癌症疼痛的规范化治疗课件.ppt

1、癌症疼痛的规范化治疗癌症疼痛的规范化治疗 云南省肿瘤医院云南省肿瘤医院 肿瘤化疗研究中心肿瘤化疗研究中心沈丽达沈丽达 内容内容一、癌症疼痛现状调查一、癌症疼痛现状调查二、癌痛的评估二、癌痛的评估三、癌痛的治疗现状三、癌痛的治疗现状四、癌痛的药物治疗四、癌痛的药物治疗五、癌症疼痛控制的标准及处理注意事项五、癌症疼痛控制的标准及处理注意事项一、癌症疼痛现状调查一、癌症疼痛现状调查 据世界卫生组织统计据世界卫生组织统计每年新发每年新发癌症患者癌症患者每年癌症每年癌症死亡人数死亡人数每年癌症每年癌症疼痛人数疼痛人数世界世界1000多万多万600多万多万500多万多万中国中国180多万多万140多万多万

2、100多万多万癌症确诊时约癌症确诊时约3040%的患者有疼痛的患者有疼痛;在接受治疗过程中约在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛的患者有不同程度的疼痛;晚期病人中晚期病人中6090%的患者伴有疼痛。的患者伴有疼痛。癌痛患者中约癌痛患者中约50%有中到重度疼痛有中到重度疼痛;30%的患者为难以忍受的重度疼痛的患者为难以忍受的重度疼痛;50%80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。WHO的策略的策略 1982年成立了年成立了WHO癌痛治疗专家委员会，癌痛治疗专家委员会，提出了提出了“癌痛能够控制，而且必须得到控制癌痛能够控制，而且必须得到控制”、“到到2

3、000年让癌症病人无痛苦年让癌症病人无痛苦”的奋斗目标。的奋斗目标。制定了制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案。三阶梯癌症疼痛治疗方案。2001年年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（控制会议（APSPC），学者们提出），学者们提出“消除疼痛是患者消除疼痛是患者的基本人权的基本人权”2002年第年第10届国际疼痛大会（届国际疼痛大会（IASP）达成共识：）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病、慢性疼痛是一种疾病我国癌痛工作取得的成效我国癌痛工作取得

4、的成效1、开展各层次的癌症疼痛培训工作；、开展各层次的癌症疼痛培训工作；2、调整有关麻醉药品供应的政策；、调整有关麻醉药品供应的政策；3、我国吗啡的医疗年消耗量明显增长，从、我国吗啡的医疗年消耗量明显增长，从1989年的年的10kg增加到增加到1994年的年的106kg 和和2001年的年的211kg。保证了癌痛病人的止疼需要。保证了癌痛病人的止疼需要。4、加强麻醉药品的生产和研制，保证麻醉药品的医、加强麻醉药品的生产和研制，保证麻醉药品的医疗供应：麻醉性镇痛新药品种增多，如吗啡控、缓疗供应：麻醉性镇痛新药品种增多，如吗啡控、缓释片，制剂种类增多如口服、舌下含片、栓剂等。释片，制剂种类增多如口

5、服、舌下含片、栓剂等。二、二、有效科学的评估有效科学的评估 是充分镇痛的开始是充分镇痛的开始（一）评估的步骤和方法（一）评估的步骤和方法1.相信患者的主诉相信患者的主诉2.收集全面、详细的疼痛病史收集全面、详细的疼痛病史3.注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素注意患者的精神状态，分析有关的心理社会因素4.仔细体格检查仔细体格检查5.评估患者疼痛程度评估患者疼痛程度（二）疼痛评估三要素（二）疼痛评估三要素评估依据：相信病人的疼痛主诉评估依据：相信病人的疼痛主诉评估方法：病人自我评估为主评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛评估态度：动态评估疼痛（三）疼痛强度评估方法（三）疼痛强度

6、评估方法目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法目前常用的评估疼痛的四种疼痛分级法1、根据主诉疼痛程度分级法（、根据主诉疼痛程度分级法（VRS）0级级 ：无痛：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰。到干扰。3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。，可伴有植物神经紊乱或被动体位。无痛

7、无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102 2、数字评分、数字评分晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！3、目测模拟法（目测模拟法（VAS，划线法），划线法）“请标出您认为的疼痛程度请标出您认为的疼痛程度”无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛（无痛（0 0）轻度（轻度（1-31-3）中度（中度（4-64-6）重度（重度（7-107-10）4 4、疼痛强度评分、疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱法脸谱法解释每一张脸孔代表所

8、感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情度的表情Wong-Baker Wong-Baker 脸适用于脸适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群（四）疼痛评估的三个重点（四）疼痛评估的三个重点1、疼痛原因：疼痛原因：癌症，非癌症癌症，非癌症2 2、描述部位，持续时间等、描述部位，持续时间等3 3、发病机制及类型：、发病机制及类型：病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）病理损伤（感受伤害性疼痛，神经病理性疼痛）功能性因素（躯体；内脏）功能性因素（躯体；内脏）（五）动态评估要点（五）动态评估要点疼痛程度及疗效疼痛程度及疗效滴

9、定用药剂量滴定用药剂量调整治疗方案调整治疗方案 三、癌痛的治疗现状三、癌痛的治疗现状 严峻的现实严峻的现实 在我国，癌症患者的疼痛未能得到充分在我国，癌症患者的疼痛未能得到充分的止痛治疗。经济、文化越落后的地区这的止痛治疗。经济、文化越落后的地区这种现象越突出！种现象越突出！癌痛控制不理想的原因癌痛控制不理想的原因患者的依从性差患者的依从性差历史因素历史因素医生对癌痛的管理欠规范医生对癌痛的管理欠规范专业教育方面的不足，包括对专业教育方面的不足，包括对 疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏疼痛治疗关注不足以及镇痛相关知识的匮乏管理部门管理部门政府政策政府政策与西方国家截然不同的价值观与西方国

10、家截然不同的价值观不愿就诊，费用不愿就诊，费用对成瘾性和副反应的危惧对成瘾性和副反应的危惧癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足癌痛控制不理想的原因：镇痛药剂量不足许德凤等，许德凤等，中国肿瘤中国肿瘤（2001）10（7）四、癌症疼痛的治疗四、癌症疼痛的治疗 药物治疗是控制癌痛的主要手段。药物治疗是控制癌痛的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使选择理想药物并正确使用，可以使90%90%以上的癌痛病人无痛。以上的癌痛病人无痛。有效控制疼痛有效控制疼痛无不可接受的副作用无不可接受的副作用使用方便使用方便依从性高依从性高提高生活质量提高生活质量药物治疗癌痛的目标药物治疗癌痛的目标1 1、癌症疼痛治

11、疗的现代观念、癌症疼痛治疗的现代观念 癌症疼痛治疗更强调综合疗法和癌症疼痛治疗更强调综合疗法和规范化治疗。规范化治疗。包括：包括：药物药物、心理治疗、物理治、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等。疗、神经阻滞和神经毁损等。未来的给药趋势未来的给药趋势靶向给药：靶向给药：如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、止痛、新的给药系统、新的分子等，包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方经直肠、经皮、经粘膜、植入、吸入给药等方法等。法等。2 2、WHOWHO癌症镇痛三阶梯原则癌症镇痛三阶梯原则非阿片类药物辅助药物非

12、阿片类药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、按阶梯给药、按阶梯给药2、口服无创给药、口服无创给药3、按时给药、按时给药4、个体化、个体化5、注意具体细节、注意具体细节第四阶梯止痛问题第四阶梯止痛问题 遵循遵循WHOWHO三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，三阶梯止痛原则仍然是癌痛治疗的基本原则，对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预对于难治性癌痛的处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗措施

13、，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞性止痛治疗措施，包括脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度认为三阶梯概念的焦点在于药物止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根分阶梯，而不是根据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可根据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。据病情需要用于三阶梯中的每一阶梯。一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛控或当疼痛控制不佳时制不佳时难治性疼痛难治性疼痛椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可

14、乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案改良后的癌痛阶梯治疗方案 遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-1口服给药口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择的有更多的无创给药方式可以选择 警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵给药或一律使用

15、度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法 口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-2直肠给药的特点：直肠给药的特点：首过效应很少首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等中的位置等吸收较完全吸收较完全剂量调整较容易剂量调整较容易但一些患者无法接受但一些患者无法接受专家通常建议：专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择无法口服的患者或儿童的选择不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-3舌下给药的特点：舌下给药的特点：没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药

16、物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议：专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要。长期治疗的需要。不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-4经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、有药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度外界温度/湿度，体温变化等。湿度，体温变化等。对患者生活习惯有影响对患者生活习惯有影响专家通常建议：专家通常建议：不能口服时的一种选择不能口

17、服时的一种选择如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）如芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）口服给药的优势口服给药的优势简单，经济，方便简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高便于剂量调整便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强长期应用，患者依从性好，独立性强 遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2按时给药按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。前给予。目的目的使疼痛得到持续的缓解使疼痛得到持续的缓解反对单一

18、按需给药的医嘱反对单一按需给药的医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物。遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4

19、用药个体化用药个体化个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量个体差异明显，个体化选择药物，个体化滴定药物剂量药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理。发痛的处理。根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。化的选择药物，确定剂量。遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-5注意具体细节：注意具体细节：目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，

20、从而提高患者的生活质量。小，从而提高患者的生活质量。密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应。处理不良反应。处方内容及形式处方内容及形式医嘱内容：止痛药医嘱内容：止痛药+辅助用药辅助用药+暴发痛用药暴发痛用药+预防不预防不良反应药良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛 短期医嘱处理突发痛短期医嘱处理突发痛五、镇痛药物的选择五、镇痛药物的选择非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药弱弱阿片类药物阿片类药物强阿片类药物强阿片类药物辅助用药辅助用药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药抗惊厥药抗惊厥药WHOWHO三阶梯为癌痛病人提供

21、的药物三阶梯为癌痛病人提供的药物理想的临床镇痛药物特点理想的临床镇痛药物特点能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛；能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛；镇痛域内发生耐药性低；镇痛域内发生耐药性低；良好的长期应用耐受性；良好的长期应用耐受性；依赖性和滥用倾向无或低；依赖性和滥用倾向无或低；与其他药物无相互作用；与其他药物无相互作用；多种剂型，抗痛谱广泛。多种剂型，抗痛谱广泛。阿片类药物阿片类药物理想的镇痛药物理想的镇痛药物吗啡是全球日益受到重视的强阿片类吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物药物WHOWHO推荐的常用止痛药推荐的常用止痛药硫酸吗啡控释片的剂量滴定硫酸吗啡控释片的剂量滴定初始剂量的确定初始剂

22、量的确定 根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药根据疼痛程度、年龄及镇痛药物的服药史，一般从史，一般从1030mg 12h 开始开始剂量滴定原则剂量滴定原则 剂量滴定方案（剂量滴定方案（TIME）原则）原则硫酸吗啡控释片剂量滴定方法硫酸吗啡控释片剂量滴定方法TIME原则原则 Elevate 当患者使用当患者使用MST后达不到后达不到12小时镇痛并需要增小时镇痛并需要增 加即释吗啡时，应考虑加即释吗啡时，应考虑增加增加下一次下一次MST用量；用量；Manage 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡当暴发痛发生时，如果用即释吗啡处理处理，剂量，剂量 是是12小时吗啡的小时吗啡的1/41/3；Increase

23、 应按应按3050的幅度的幅度增加增加剂量；剂量；Titrate 每每24小时小时调整调整剂量一次。剂量一次。阿片类药物常见不良反应阿片类药物常见不良反应及处理办法及处理办法各系统副反应各系统副反应v恶心、呕吐短期耐受恶心、呕吐短期耐受v便秘便秘终身不耐受终身不耐受v呼吸抑制短期耐受呼吸抑制短期耐受v镇静作用短期耐受镇静作用短期耐受 v心血管系统中度耐受心血管系统中度耐受v瘙痒短期耐受瘙痒短期耐受v尿潴留短期耐受尿潴留短期耐受疼痛辅助药物疼痛辅助药物抗忧郁药抗忧郁药常用药物：阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等常用药物：阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等剂量：剂量：1025mg/日，睡前顿服

24、日，睡前顿服 每隔数日可增加每隔数日可增加1025mg，在达到，在达到150mg/日后维日后维 持使用持使用12周，极量周，极量300mg/日日 注意：需缓慢滴定剂量注意：需缓慢滴定剂量,稳定显效约需稳定显效约需2周周 出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意出现口干时表明药量已足，用药期间应密切注意 其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现其并发症（抗胆碱、奎尼丁样作用）的出现 疼痛辅助药物疼痛辅助药物 抗痉厥药抗痉厥药 常常用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠用药物：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,国外国外多用加巴喷丁（多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需缓慢滴定剂量注意：需缓慢滴定

25、剂量,稳定显效约需稳定显效约需2周周 长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道长期应用本类药物会引起肝、肾、胃肠道 及造血系统功能异常及造血系统功能异常,故应在密切监测下应故应在密切监测下应 用或交替使用用或交替使用 疼痛辅助药物疼痛辅助药物皮质类固醇皮质类固醇常用药物：常用药物：地塞米松地塞米松注意：应用不当，会产生严重后果被称为注意：应用不当，会产生严重后果被称为“危险的灵药危险的灵药”NMDA (N甲基甲基天门冬氨酸天门冬氨酸)受体拮抗剂受体拮抗剂 药物：美沙酮，氯胺酮药物：美沙酮，氯胺酮骨转移性疼痛的诊断骨转移性疼痛的诊断症状症状体征体征SPECTX线线CTMRIPETCT必要时骨活检必要

26、时骨活检骨密度测定骨密度测定骨转移性疼痛的治疗骨转移性疼痛的治疗化疗化疗敏感肿瘤化疗化疗敏感肿瘤放疗局部放疗局部手术指征手术指征介入介入核素治疗慎用核素治疗慎用药物：药物：止痛药物止痛药物 双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物骨转移抑制剂骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性减少骨质吸收减少骨质吸收 分类分类 不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸 含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等安全性：肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等六、癌症疼痛控

27、制的标准六、癌症疼痛控制的标准控制疼痛的标准控制疼痛的标准-13-3（4-3）原则）原则疼痛强度评估疼痛强度评估NRS评分法评分法 3 分或达到分或达到 0 24小时暴发痛次数小时暴发痛次数 324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好天以内完成，最好2-3天天控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛需要进一步进行剂量调整的依据需要进一步进行剂量调整的依据治疗后疼痛强度评估治疗后疼痛强度评估NRS评分评分 3分分24 小时内爆发痛出现的次数小时

28、内爆发痛出现的次数3次次24 小时内给予解救药物的次数小时内给予解救药物的次数3次次七、规范化疼痛处理注意事项七、规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-1科学地评估疼痛是控制疼痛的前提科学地评估疼痛是控制疼痛的前提初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐初始剂量滴定保证不用过量药物，并可增加患者耐受性受性要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整要注意镇痛药的定位、升级、剂量的调整规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-2重视对心理及精神问题的处理重视对心理及精神问题的处理医生应视姑息治疗为己任医生应视姑息治疗为己任要认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加要

29、认识到癌痛是总疼痛，它的特点是：引起和加重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、重疼痛的因素除了躯体因素外，还受心理、精神、社会、经济因素的影响社会、经济因素的影响规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-2避免避免“走马灯走马灯”的治疗方法的治疗方法 避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物避免一种非甾体药物换另一种非甾体药物 或二阶梯复方制剂的相互转化或二阶梯复方制剂的相互转化 避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药避免长期一种强阿片类药加另一种强阿片类药规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-3杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。杜冷丁不能代替吗啡用于治疗癌痛。止痛作用为吗啡的止

30、痛作用为吗啡的1/8。止痛时间可维持止痛时间可维持2.53.5h。吗啡的止痛时间可维持吗啡的止痛时间可维持46h。杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷杜冷丁在体内代谢为去甲杜冷丁，去甲杜冷 丁的止痛效果为杜冷丁丁的止痛效果为杜冷丁1/2，而半衰期为，而半衰期为318h,是杜冷丁的是杜冷丁的10倍，神经毒作用是杜冷丁的倍，神经毒作用是杜冷丁的2倍。倍。大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒大剂量重复使用使去甲杜冷丁积聚，出现神经毒性反应。性反应。规范化疼痛处理注意事项规范化疼痛处理注意事项-4（急性吗啡过量的临床表现及处理）（急性吗啡过量的临床表现及处理）临床表现：临床表现：呼吸抑制，睡眠

31、加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、呼吸抑制，睡眠加深致昏迷、骨骼肌松驰、发冷、皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。皮肤湿冷、缩瞳、有时心动过缓或血压低。处理处理 纳络酮纳络酮0.42mg溶于溶于10ml盐水中，静脉缓入，每盐水中，静脉缓入，每分钟用药分钟用药0.5ml(0.02mg)，随呼吸调节，直至呼吸，随呼吸调节，直至呼吸恢复正常。恢复正常。如如5分钟不恢复呼吸，再加分钟不恢复呼吸，再加5070%的起始量。的起始量。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。如伴有循环衰竭，心律紊乱时应按常规处理。规范化疼痛治疗任重道远！规范化疼痛治疗任重道远！疼痛控制是全社会的问题，应得到政府、媒体、疼痛控制

32、是全社会的问题，应得到政府、媒体、慈善机关人士的鼎力支持，还患者以无痛的权力；慈善机关人士的鼎力支持，还患者以无痛的权力；肿瘤专家要参与癌痛及姑息治疗的指导与任教；肿瘤专家要参与癌痛及姑息治疗的指导与任教；从事姑息治疗工作的医务人员、医政、药政人员从事姑息治疗工作的医务人员、医政、药政人员有不可推卸的责任来宣传、教育、指导、有不可推卸的责任来宣传、教育、指导、考核考核癌痛规范化处理的落实。癌痛规范化处理的落实。多学科合作治疗癌痛多学科合作治疗癌痛 对癌症疼痛病人实现个体化综合性心身对癌症疼痛病人实现个体化综合性心身治疗是临床医生的中心任务之一。肿瘤学科、治疗是临床医生的中心任务之一。肿瘤学科、

33、神经学科、精神学科、麻醉科、社会工作者神经学科、精神学科、麻醉科、社会工作者等多学科间的密切合作，是建立癌症疼痛心等多学科间的密切合作，是建立癌症疼痛心身治疗体系的基础。身治疗体系的基础。八、展望八、展望 基于以上认识，我国的癌症疼痛的治疗尚有一些亟待解决的问题：基于以上认识，我国的癌症疼痛的治疗尚有一些亟待解决的问题：1、进一步加强基础理论的研究，弄清癌痛的发生机制，从而从根本上予以、进一步加强基础理论的研究，弄清癌痛的发生机制，从而从根本上予以治疗；治疗；2、加大癌痛治疗新药物的开发力度，寻找高效低毒的止痛新药；、加大癌痛治疗新药物的开发力度，寻找高效低毒的止痛新药；3、加强医务人员、患者

34、及家属对止痛药物的认识，消除对止痛药物成瘾性、加强医务人员、患者及家属对止痛药物的认识，消除对止痛药物成瘾性的担心；的担心；4、国家卫生部门制定相应的措施，保证止痛药物使用途径的畅通。、国家卫生部门制定相应的措施，保证止痛药物使用途径的畅通。展望展望 于世英教授在于世英教授在“世界镇痛年启动会世界镇痛年启动会”上呼吁上呼吁“癌痛病人要大声地向医生说癌痛病人要大声地向医生说出自己出自己的痛！的痛！”一路走来尽坎坷一路走来尽坎坷 至善追求终不渝至善追求终不渝展望将来的努力方向，专家呼吁制定我国的疼痛和姑息治疗基本用药目录，并展望将来的努力方向，专家呼吁制定我国的疼痛和姑息治疗基本用药目录，并保证相

35、关药品的充足供应，同时要对广大医务人员和公众加强相应知识的宣传。保证相关药品的充足供应，同时要对广大医务人员和公众加强相应知识的宣传。未来的工作重点之一还包括多学科合作癌痛规范化治疗的普及和提高。对于已未来的工作重点之一还包括多学科合作癌痛规范化治疗的普及和提高。对于已经接受了癌痛规范化治疗观念者，应该着眼于提高对难治性癌痛的认识，并发经接受了癌痛规范化治疗观念者，应该着眼于提高对难治性癌痛的认识，并发挥其辐射作用，将新的观念向基层普及。挥其辐射作用，将新的观念向基层普及。展望展望 “艰辛的道路艰辛的道路,至善的追求至善的追求”,“使癌症患者无使癌症患者无痛痛”是一种至善追求。因为，癌痛治疗体现是一种至善追求。因为，癌痛治疗体现了医疗的本质：有时去治愈了医疗的本质：有时去治愈,往往去缓解往往去缓解,总是总是去安慰。疼痛对于癌症患者是雪上加霜去安慰。疼痛对于癌症患者是雪上加霜,止痛止痛治疗则是雪中送炭，治疗则是雪中送炭，“为民除痛，乃高尚事为民除痛，乃高尚事业业”!