（课件教案） 纠正心肌能量代谢异常全面优化pci治疗.ppt

1、纠正心肌能量代谢异常纠正心肌能量代谢异常全面优化全面优化PCI治疗治疗PCI临床获益及其局限性临床获益及其局限性局限性改善局限性改善-减少围手术期心肌缺血，优化减少围手术期心肌缺血，优化PCIPCI治疗治疗-纠正心肌代谢异常，纠正心肌代谢异常，PCIPCI术后长期获益术后长期获益小结小结内内 容容2003年年1994年年1977年年PCI技术日新月异技术日新月异PTCAAndreas GruntzigBMSJulio PalmazDES技术革新推动技术革新推动PCI的普及的普及备注：2008,2009年数据依据2007年增长率（29%）类推中华心血管病杂志,2009,37(1)死亡死亡 亚急性

2、亚急性 靶血管靶血管 边支再狭窄边支再狭窄 心绞痛心绞痛 血栓形成血栓形成 血运失败血运失败 PCI术后多种心血管事件发生情况术后多种心血管事件发生情况%Circulation 2004;109:1244-9分叉病变患者应用西罗莫司涂层支架分叉病变患者应用西罗莫司涂层支架N=85术后术后6个月个月心绞痛的持续存在影响预后心绞痛的持续存在影响预后Arch Intern Med.2008;168(13):14231428心肌梗死、冠心病的相对发生率心肌梗死及稳定性冠心病死亡率未校正相对风险（95%CI）校正相对风险（95%CI）PP无心绞痛及心肌缺血心绞痛心肌缺血心绞痛及心肌缺血42/572 (7

3、%)13/129 (10%)39/188 (21%)9/40 (23%)11.4 (0.72.6)2.9 (1.94.5)3.7 (1.87.6)11.4 (0.72.9)2.2 (1.43.5)3.2 (1.47.2)0.270.0010.0010.310.0050.006N Engl J Med 2008;359:677-687PCI联合联合常规药物治疗仍存在常规药物治疗仍存在较高比例的心绞痛发作较高比例的心绞痛发作Months发发生生心心绞绞痛痛患患者者(%)PCI+药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗7977586747584453435041474144PCI联合常规药物治疗局限性分析联

4、合常规药物治疗局限性分析仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护PCI临床获益及其局限性临床获益及其局限性局限性改善局限性改善减少围手术期心肌缺血，优化减少围手术期心肌缺血，优化PCIPCI治疗治疗纠正心肌代谢异常，纠正心肌代谢异常，PCIPCI术后长期获益术后长期获益小结小结内内 容容局限性改善之减少围术期心肌损伤局限性改善之减少围术期心肌损伤PCI围术期缺血心肌损害围术期缺血心肌损害仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余仅开通已有明显狭窄

5、的局部血管，未干预其余已发生病变的血管已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护ASA+UFH+Pretreatment with Clopidogrel(n=46)Positive TroponinPCI围术期缺血心肌损伤发生率可围术期缺血心肌损伤发生率可高达高达74%J Am Coll Cardiol 2002;40:662 8TOPSTAR研究研究0.0201.00.505103015251.52.02.5PCI后天数后天数Pre0.01,Post0.01Pre=0.01Pre=0.01048105012243660152025PCI

6、后月数后月数Pre0.01,Post0.01Pre=0.01Pre=0.0130P0.001P0.001依据围期手术依据围期手术cTnT水平评估水平评估30天死亡风险天死亡风险依据围期手术依据围期手术cTnT水平评估长期死亡风险水平评估长期死亡风险死死亡亡率率(%)(%)死死亡亡率率(%)(%)PCI围术期缺血心肌损伤影响预后围术期缺血心肌损伤影响预后Circ Cardiovasc Intervent.2008;1:10-19.PCI缺血心肌损伤机制缺血心肌损伤机制 自由基生成增多自由基生成增多心肌细胞膜过氧化心肌细胞膜过氧化 缺血缺血心肌损伤心肌损伤 ATP合成减少合成减少 酸中毒和钙过载酸

7、中毒和钙过载中国心血管病研究杂志，2007,5(5):385-387病理生理学，2002年8月，167-174Circ Res.(2000)86:580-588Coron Artery Dis(2001)12(suppl 1)s8-s11抑制率抑制率20-40%曲美他嗪减少缺血心肌损伤，曲美他嗪减少缺血心肌损伤，保护心肌保护心肌长链长链3-酮酰辅酶酮酰辅酶A硫解酶硫解酶 增加增加ATP合成合成抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限氧产生更多ATP减少缺血再灌注时细胞内离子改变 缺血缺血心肌损伤心肌损伤 保护心肌细胞膜保护心肌细胞膜 减少酸中毒和钙过载减少酸中毒和钙过载增加细胞膜磷

8、脂的合成曲美他嗪减少缺血心肌损伤，曲美他嗪减少缺血心肌损伤，保护心肌保护心肌 缺血缺血心肌损伤心肌损伤Curr Med Res Op 2002;18:389-96P 5 ng/mL的患者人数的患者人数P=0.039P=0.047万爽力万爽力 显著降低显著降低PCI术中缺血心肌损伤程度术中缺血心肌损伤程度随机安慰剂对照试验，共52名ACS患者随机分为万爽力 组和安慰剂组。PCI前15天开始给药并于术后3个月内持续给药。局限性改善之长期获益局限性改善之长期获益PCI围术期缺血心肌损害围术期缺血心肌损害急性心梗急性心梗PCI术后术后仍有近仍有近2/3的患者存在心肌缺血的患者存在心肌缺血患患者者百百分

9、分比比冠脉血管造影术评级心肌灌注状况冠脉血管造影术评级心肌灌注状况无或仅有极轻微的心肌灌注无或仅有极轻微的心肌灌注中度心肌灌注中度心肌灌注正常心肌灌注正常心肌灌注The New England Journal of Medicine 2008;358(6):557-567Circulation 1998;97:2302-6.存在心肌缺血存在心肌缺血万爽力万爽力有效缓解血运重建后再发心绞痛有效缓解血运重建后再发心绞痛万爽力万爽力安慰剂安慰剂W12时间（周）时间（周）平均每周心绞痛发作次数平均每周心绞痛发作次数P 0.01.Curr.Med.Res.Opin.2004,20(9):144745%9

10、4名患者随机分组，在接受-受体阻滞制治疗的基础上给予万爽力或安慰剂治疗12周。对运动试验参数、临床疗效和安全性进行评估。万爽力组安慰剂组109876543210每周硝酸甘油使用量每周硝酸甘油使用量*P 0.0172%显著改善心绞痛症状显著改善心绞痛症状每周心绞痛发作次数每周心绞痛发作次数14121086420*P 0.0570%Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(4):271-278长期应用万爽力长期应用万爽力，心肌缺血患者全面获益，心肌缺血患者全面获益-为期为期24个月临床研究个月临床研究200例患者随机分为两组，常规治疗基础上分别加用万爽力或安慰剂，随访24个月。Am

11、 J Cardiovasc Drugs,2005;5(4):271-278 长期应用万爽力长期应用万爽力，心肌缺血患者全面获益，心肌缺血患者全面获益-为期为期24个月临床研究个月临床研究显著改善左心室功能显著改善左心室功能Am J Cardiovasc Drugs,2005;5(4):271-278 显著显著降低冠心病死亡率降低冠心病死亡率长期应用万爽力长期应用万爽力，心肌缺血患者全面获益，心肌缺血患者全面获益-为期为期24个月临床研究个月临床研究长期应用万爽力长期应用万爽力，心肌缺血患者全面获益，心肌缺血患者全面获益-为期为期48个月临床研究个月临床研究J Cardiovasc Pharma

12、col.2007;50:585-589.时间（月）时间（月）万爽力万爽力对照组对照组纽约心功能分级（纽约心功能分级（NYHANYHA）持续提高）持续提高48个月随机开放对照试验，入组61例患者随机分为常规治疗+万爽力 组(n=30)和仅常规治疗组(n=31)。J Cardiovasc Pharmacol.2007;50:585-589.万万 爽爽 力力对对 照照 组组万爽力组万爽力组(n=30)对照组对照组 (n=31)射射血血分分数数长期应用万爽力长期应用万爽力，心肌缺血患者全面获益，心肌缺血患者全面获益-为期为期48个月临床研究个月临床研究左心室功能持续改善左心室功能持续改善显著降低全因死

13、亡率达显著降低全因死亡率达56%56%J Cardiovasc Pharmacol.2007;50:585-589.累累计计生生存存率率(%)(%)未未住住院院患患者者比比例例(%)(%)时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）联合万爽力组联合万爽力组对照组对照组联合万爽力组联合万爽力组对照组对照组长期应用万爽力长期应用万爽力，心肌缺血患者全面获益，心肌缺血患者全面获益-为期为期48个月临床研究个月临床研究显著减少心衰住院率达显著减少心衰住院率达47%47%PCI临床获益及其局限性临床获益及其局限性局限性改善局限性改善减少围手术期心肌缺血，优化减少围手术期心肌缺血，优化PCIPCI治疗治疗纠正心肌代谢异常，纠正心肌代谢异常，PCIPCI术后长期获益术后长期获益小结小结内内 容容小小 结结PCI术为患者带来巨大临床获益，术为患者带来巨大临床获益，但仍存在局限性。但仍存在局限性。联合万爽力联合万爽力 ，优化，优化PCI围术期治疗。围术期治疗。长期治疗，持续获益。长期治疗，持续获益。