人感染H7N9禽流感医疗救治201313课件.ppt

1、人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感医疗救治及达菲的使用医疗救治及达菲的使用 东莞市人民医院东莞市人民医院 张平张平H7N9是禽流感的一种亚型 流感病毒可分为甲（流感病毒可分为甲（A）、乙（）、乙（B）、丙（）、丙（C）三）三型。型。A型：最常见。型：最常见。甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（一型为血细胞凝集素（H），一型为神经氨酸酶），一型为神经氨酸酶（N），），H分分15个亚型，个亚型，N分分9个亚型。因此，个亚型。因此，H7N9是禽流感的一种亚型。是禽流感的一种亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不所有人

2、类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。病毒特点 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，较强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活可存活1周，在周，在4水中可存活水中可存活1个月，对酸个月，对酸性环境有一定抵抗力，在性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也的条件下也具有一定的存活能力。具有一定的存活能力。气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在度在33以上

3、，病毒的生存能力就很差了以上，病毒的生存能力就很差了。天气真正热起来，人感染。天气真正热起来，人感染H7N9病例会逐病例会逐渐减少。渐减少。传染源传染源:可能为携带可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。传播途径传播途径:经呼吸道传播，也可通过密切接触感经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。染。现尚无人际传播的确切证据。现尚无人际传播的确切证据。高危人群：高危人群：在发病前在发病前1周内接触过禽类者，例如周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业

4、等人员。人员。潜伏期潜伏期:一般为一般为7天以内天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症重症:发展迅速为重症肺炎发展迅速为重症肺炎(39)，出现呼，出现呼吸困难，可伴咯血痰。吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等损伤等 血常规：血常规：WBC一般不高或一般不高或,重症患者多有重症患者多有:WBC LYM Plt 生化生化:CK、LDH、ALT、AST，CRP、肌红蛋白

5、、肌红蛋白 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物气管吸出物或呼吸或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。留取标本送指定机构检测。（一）甲流病毒抗原筛查：敏感性（一）甲流病毒抗原筛查：敏感性20-70%；不能确定；不能确定 流感病毒的亚型。流感病毒的亚型。（二）（二）H7N9核酸检测。核酸检测。人感染人感染H7N9病毒者发生肺炎时肺部出现不同范围的

6、片状病毒者发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，为重症肺炎。为重症肺炎。X线胸片不能明确诊断的病例，须行线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。检查。（一）病变早期。在发病（一）病变早期。在发病2天，多为小片状影，呈单发或天，多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，提

7、示严重：提示严重：1片状影像范围超过片状影像范围超过3个肺野。个肺野。2病变进展迅速，病变进展迅速，12日内肺内病变增加日内肺内病变增加50%以上。对以上。对于重症患者，根据临床要求每于重症患者，根据临床要求每12天行胸片检查。天行胸片检查。（三）急性呼吸窘迫综合征：当胸部影像检查出现下列表（三）急性呼吸窘迫综合征：当胸部影像检查出现下列表现，提示发生现，提示发生ARDS。1重症肺炎的患者可能发生重症肺炎的患者可能发生ARDS，尤其病变范围占整，尤其病变范围占整个肺野的个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。2胸片表现为胸片表现为“白肺白肺，是

8、，是ARDS的典型征象。的典型征象。3常规体位常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。表现。CT优于胸片。优于胸片。（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享 国家人感染国家人感染H7N9H7N9禽流感临床专家组在总结前一阶段医禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有

9、病例救治情况的基础上，就人疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染感染H7N9H7N9禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：一、一、病原学及相关检测病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。（一）甲型流感病毒抗原筛查。（一）甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行，可在优点是简便易行，可在1515分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查，但敏感性低。分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查，但敏感

10、性低。既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为查的敏感性为20%-70%20%-70%，目前缺乏此方法对人感染，目前缺乏此方法对人感染H7N9H7N9禽流禽流感病毒筛查价值的临床评价。本方法不能确定流感病毒的感病毒筛查价值的临床评价。本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。（二）（二）H7N9H7N9核酸检测：核酸检测：对患者呼吸道标本对患者呼吸道标本H7N9H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。对于

11、高度怀敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行行H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原mRNAmRNA含量不同，含量不同，在标本检测中可能会出现在标本检测中可能会出现H7H7检测阳性而检测阳性而N9N9检测阴性的情检测阴性的情况。建议可仅检测敏感性较高的况。建议可仅检测敏感性较高的H7H7亚型来进行临床诊断，亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例以便早期发现病

12、例。（三）（三）病毒分离。病毒分离。从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感病毒，禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合为实验室诊断的金标准，应当在符合P3P3级生物安全要求级生物安全要求的实验室开展。的实验室开展。（四）（四）特异性抗体检测。特异性抗体检测。动态检测双份血清动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。二、胸部影像学检查二、胸部影像学检查 人感染人感染H7N9H7N9禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度

13、与临床表不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。炎的患者，应及时行胸部影像检查。X X线胸片不能明确线胸片不能明确诊断的病例，须行诊断的病例，须行CTCT检查。检查。三、人感染三、人感染H7N9H7N9禽流感病例的早期识别禽流感病例的早期识别 早期识别早期识别H7N9H7N9禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例

14、发生率及病死率的关键。发生率及病死率的关键。对已有人感染对已有人感染H7N9H7N9禽流感确诊病例的地区，禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：按照下图流程进行诊治：（一）（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部X X线平片和（或）线平片和（或）肺部肺部CTCT平扫检查。平扫检查。（二）（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9H7N9禽流感病原学检测。禽流感病原学检测。1.1.具备具备PCRPCR检测条件的，应行检测条件的，应行H7N9H7N9或

15、或H7H7核酸检测。核酸检测。2.2.不具备不具备PCRPCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。3.3.甲型流感或甲型流感或H7N9H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴 性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。图图1、有疫情地区人感染、有疫情地区人感染H7N9禽流感早期识别流程图禽流感早期识别流程图发热病例发热病例血常规血常规白细胞增高白细胞增高白细胞正常或降低白细胞正常或降低病原学检查病原学检查阴性阴性阳性阳性无下呼吸道感染

16、表现无下呼吸道感染表现 有下呼吸道感染表现有下呼吸道感染表现临床观察临床观察抗抗H7N9禽流感病毒治疗禽流感病毒治疗四、重症病例的诊断四、重症病例的诊断（一）（一）诱发人感染诱发人感染H7N9H7N9禽流感重症病例的危险因素禽流感重症病例的危险因素疾病易发展为重症的危险因素包括：疾病易发展为重症的危险因素包括：1.1.年龄年龄6060岁岁2.2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；3.3.发病后持续高热（发病后持续高热（T39T

17、39C C）3 3天及天及3 3天以上；天以上；4.4.淋巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；5.CRP5.CRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；6.6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。亡，应当高度重视。（二）人感染（二）人感染H7N9H7N9禽流感重症病例的诊断标准。禽流感重症病例的诊断标准。人感染人感染H7N9H7N9禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：诊断为重症病例：1 1、X X线胸

18、片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展 50%;50%;2 2、呼吸困难，呼吸频率、呼吸困难，呼吸频率2424次次/分；分；3 3、严重低氧血症，吸氧流量在、严重低氧血症，吸氧流量在3-53-5升升/分条件下，患者分条件下，患者SpO292%SpO292%；4 4、出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障碍综合征）。（多器官功能障碍综合征）。五、重症病例的治疗五、重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。发症

19、的患者应积极采取相应治疗。（一）（一）氧疗。氧疗。患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：1.1.吸空气时，患者吸空气时，患者SpO292%SpO292%；2.2.平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率24bpm24bpm）,呼吸呼吸困难或窘迫困难或窘迫（二）（二）呼吸功能支持呼吸功能支持1.1.机械通气：机械通气：患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5 5升升/分钟）分钟）2 2小时，小时，SpOSpO2 2仍仍92%92%，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械，或呼吸困难、

20、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDSARDS。在需要机械通。在需要机械通气的重症病例，可参照气的重症病例，可参照ARDSARDS机械通气的原则进行治疗。机械通气的原则进行治疗。ARDSARDS治疗中可发治疗中可发生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。无创正压通气：无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例的患者，可早期尝试使用

21、无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气。有创正压通气。给予患者规范无创通气治疗给予患者规范无创通气治疗2 2小时后，出现下列情况之一，应及时小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气；改行有创正压通气；氧合指数（氧合指数（OIOI）仍小于）仍小于150150 呼吸困难或窘迫改善不明显呼吸困难或窘迫改善不明显 影像学检查显示，病变进展迅速影像学检查显示，病变进展迅速 建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要

22、时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDSARDS保护性通气策略，参照保护性通气策略，参照ARDSARDS的治疗流程（见图的治疗流程（见图2 2）。）。图图2 2、ARDSARDS呼吸支持治疗呼吸支持治疗ARDSARDS常规治疗方法常规治疗方法（包括挽救性治疗）（包括挽救性治疗）ECMOECMO快速入选标准：快速入选标准：PEEP15-20cmHPEEP15-20cmH2 2O,O,OI80mmHgOI80mmHg和和/或或pH7.2pH7.2（呼吸性（呼吸性酸中毒引起），持续酸中毒引起），持续6 6小时以上。小时以

23、上。ECMOECMO保护性肺通气策略保护性肺通气策略可允许性高碳酸症可允许性高碳酸症PEEPPEEPFiOFiO2 2肺复张肺复张俯卧位通气俯卧位通气高频振荡通气高频振荡通气撤离机械通气撤离机械通气撤离撤离ECMOECMO肺保护性通气策略为：肺保护性通气策略为：小潮气量：小潮气量：6-8mls/kg6-8mls/kg理想体重理想体重 合理选择合理选择PEEPPEEP的水平（通常用的水平（通常用10-20cmH10-20cmH2 2O O）在上述措施不能达到满意的氧合水平（在上述措施不能达到满意的氧合水平（SpOSpO2 292%92%）时，应尽快考虑）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：应用挽救

24、性治疗措施：肺复张：注意气压伤及对循环的影响肺复张：注意气压伤及对循环的影响 仰卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响仰卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响 高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气 体外膜氧合（体外膜氧合（ECMOECMO）。应用）。应用ECMOECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP15-20cmHPEEP15-20cmH2 2O O条

25、件下，条件下，OI80mmHgOI80mmHg和和/或或pH7.2pH7.2（呼吸性酸中毒引起），持续（呼吸性酸中毒引起），持续6 6小时以上。小时以上。循环支持。循环支持。1.1.加强循环评估，及时发现休克患者。加强循环评估，及时发现休克患者。2.2.合理使用血管活性药物。合理使用血管活性药物。3.3.有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。4.4.在循环稳定的前提下，注意体液平衡。在循环稳定的前提下，注意体液平衡。抗病毒治疗。抗病毒治疗。争取早期应用，尽量在发病争取早期应用，尽量在发病4848小时内使用。重症患者小时内使用。重症患者，根据气道分泌

26、物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情，根据气道分泌物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。酌情加量，但应注意药物的不良反应。糖皮质激素。糖皮质激素。不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。、血管活性药物治疗无效时，可使用。抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。应尽量在发病应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染人感染H7N9禽流感病

27、例；禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例C.病情快速进展及临床

28、上认为需要使用抗病毒药物者；病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者；D.其他不明原因肺炎者。其他不明原因肺炎者。神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量）：成人剂量75mg每日每日2次，重症者剂次，重症者剂量可加倍，疗程量可加倍，疗程5-7天。天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足体重不足15Kg者，予者，予30mg每日每日2次；体重次；体重15-23Kg者，予者，予45mg每日每日2次；体重不足次；体重不足23-40Kg者，予者，予60mg每日每日2次；体重大于次；体重大于40

29、Kg者，予者，予75mg每日每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液（2）扎那米韦（）扎那米韦（Zanamivir）：成人及）：成人及7岁以上青少年用法：每日岁以上青少年用法：每日2次间隔次间隔12小时；每次小时；每次10mg（分两次吸入）。（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，疗程次，疗程1-5天。天。一种新的强效神经氨酸酶抑制剂

30、，对新发的H7N9人.目前临目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况决定是否延长疗程。决定是否延长疗程。奥司他韦达菲 达菲是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少达菲是一种非常有效的流感治疗用药，并且可以大大减少并发症（主要是气管炎与支气管炎、肺炎、咽炎等）的发并发症（主要是气管炎与支气管炎、肺炎、咽炎等）的发生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之生和抗生素的使用，因而是目前治疗流感的最常用药物之一，也是公认的抗禽流感、

31、甲型一，也是公认的抗禽流感、甲型H1N1流感最有效的药物流感最有效的药物之一。之一。奥司他韦口服后经肝脏催化转化其活性代谢物奥司他韦羧奥司他韦口服后经肝脏催化转化其活性代谢物奥司他韦羧酸，奥司他韦羧酸的构型与神经氨酸的过渡态相似，能够酸，奥司他韦羧酸的构型与神经氨酸的过渡态相似，能够竞争性地与流感病毒神经氨酸酶（竞争性地与流感病毒神经氨酸酶（NA也有称作神经氨酸也有称作神经氨酸苷酶）的活动位点结合，因而是一种强效的高选择性的流苷酶）的活动位点结合，因而是一种强效的高选择性的流感病毒感病毒NA抑制剂（抑制剂（NAIs），它主要通过干扰病毒从被感），它主要通过干扰病毒从被感染的宿主细胞中释放，从而

32、减少甲型或乙型流感病毒的传染的宿主细胞中释放，从而减少甲型或乙型流感病毒的传播播 肾功能不全患者：对肌酐清除率小于肾功能不全患者：对肌酐清除率小于30ml/min的患者建的患者建议做剂量调整议做剂量调整 肝功能不全患者，老年人不必调整剂量肝功能不全患者，老年人不必调整剂量 奥司他韦（达菲）主要的不良反应显示为消化道的不适，奥司他韦（达菲）主要的不良反应显示为消化道的不适，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，其次是呼吸系统的不良包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，其次是呼吸系统的不良反应，包括支气管炎、咳嗽等，此外还有中枢神经系统的反应，包括支气管炎、咳嗽等，此外还有中枢神经系统的不良反应，如眩晕、头痛、失

33、眠、疲劳等。不良反应，如眩晕、头痛、失眠、疲劳等。在在2004年年1月，月，FDA还发出对于奥司他韦的消费警讯，声还发出对于奥司他韦的消费警讯，声称由于称由于1岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用岁以内幼儿血脑屏障发育不完全，奥司他韦应用于幼儿可能造成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题于幼儿可能造成脑内药物浓度过高，形成潜在的安全问题。甲流死亡病例中甲流死亡病例中13.7%为孕妇。关于孕妇是否可以服用达菲，国产达为孕妇。关于孕妇是否可以服用达菲，国产达菲说明书上是这样说的：菲说明书上是这样说的：“对于妊娠妇女服用磷酸奥司他韦治疗目前对于妊娠妇女服用磷酸奥司他韦治疗目前尚无足够的数据，因

34、此不可能评价磷酸奥司他韦导致胎儿畸形或胎儿尚无足够的数据，因此不可能评价磷酸奥司他韦导致胎儿畸形或胎儿毒副反应的潜在可能性。因此只有在预期利益大于潜在危险时妊娠妇毒副反应的潜在可能性。因此只有在预期利益大于潜在危险时妊娠妇女才可服用磷酸奥司他韦。女才可服用磷酸奥司他韦。”如果孕妇患上甲流，不用达菲死亡率将大大增高，得不偿失。美国疾如果孕妇患上甲流，不用达菲死亡率将大大增高，得不偿失。美国疾控中心给出的意见是，虽然达菲对胎儿有没有影响还是未知，但截至控中心给出的意见是，虽然达菲对胎儿有没有影响还是未知，但截至目前，还没有孕妇使用达菲造成胎儿损伤的先例。并且如果孕妇感染目前，还没有孕妇使用达菲造成

35、胎儿损伤的先例。并且如果孕妇感染甲流而不治疗，对胎儿损伤更大。甲流而不治疗，对胎儿损伤更大。还有一条需要注意，就是甲流的检测确诊通常需要很多天，而达菲只还有一条需要注意，就是甲流的检测确诊通常需要很多天，而达菲只在甲流开始的阶段是最有效的，因此专家建议，孕妇一旦出现发热、在甲流开始的阶段是最有效的，因此专家建议，孕妇一旦出现发热、咳嗽等甲流症状，要立即服用达菲治疗，而不要等待结果，延误病情咳嗽等甲流症状，要立即服用达菲治疗，而不要等待结果，延误病情。世卫组织认为，孕妇感染甲流后，发展至重症甚至死亡的风险高于。世卫组织认为，孕妇感染甲流后，发展至重症甚至死亡的风险高于常人。常人。中医药治疗。中医

36、药治疗。早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效早期可选择具有清热解毒、凉血活血、泻肺通腑功效的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营的中药汤剂或中成药，推荐方剂为银翘散、白虎汤、宣白承气汤、清营汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地蓝口服液、痰热情注射液、热毒宁汤等，推荐使用连花清瘟胶囊、蒲地蓝口服液、痰热情注射液、热毒宁注射液、血必净注射液。注射液、血必净注射液。其他治疗其他治疗 1.1.人工器官支持：人工器官支持：持续肾脏替代治疗（持续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）：如果患者出现急性肾损伤，推荐使用）：如果患者出现急性肾损伤，推荐使用CRRTCRRT，不推荐使用间

37、歇血液透析。，不推荐使用间歇血液透析。2.2.抗菌药物的使用：本抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。3.3.早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。重症患者转运与集中救治。重症患者转运与集中救治。对于重症患者，建议集中在当地具对于重症患者，建议集中在当地具备救治条件的定点医院进行救治。如医院不具备必要的重症病例救治条备救治

38、条件的定点医院进行救治。如医院不具备必要的重症病例救治条件，充分评估转运的风险后，在保障转运安全的基础上，可考虑转到具件，充分评估转运的风险后，在保障转运安全的基础上，可考虑转到具备良好救治和隔离条件的定点医院进行救治。备良好救治和隔离条件的定点医院进行救治。关于临床医生使用达菲 一，对符合国家人感染H7N9禽流感疫情防控方案的监测病例（即同时具备发热，腋下体温38C；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常或淋巴细胞分类计数减少；不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎），以及疑似或确诊的病例，要尽早足量使用神经氨酸酶抑制剂。二，对发热、明显流感样症状及有接触患者或禽类史者，应及时使用神经氨酸酶抑制剂。三，对高热持续2-3天、伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常患者，可根据病情神经氨酸酶抑制剂。卫生局医政科