革兰阳性菌感染及治疗培训课件.ppt

1、革兰阳性菌感染及治疗革兰阳性菌所占比例（革兰阳性菌所占比例（CHINET数据数据）2革兰阳性菌感染及治疗CHINET耐药监测耐药监测菌种分布菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数革兰阴性菌革兰阴性菌 产碱杆菌产碱杆菌590.37 大肠埃希菌大肠埃希菌290818.24 卡他莫拉菌卡他莫拉菌580.36 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌171010.73 摩根菌属摩根菌属500.31 不动杆菌属不动杆菌属14028.80 沙门菌属沙门菌属380.24 克雷伯菌属克雷伯菌属13308.34 志贺菌属志贺菌属300.19 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌4843.04 普罗威登菌属普罗威登菌属140.09 嗜

2、麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌4662.92 奈瑟菌属奈瑟菌属130.08 肠杆菌属肠杆菌属4572.87 黄杆菌属黄杆菌属100.06 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌2311.45 革兰阳性菌革兰阳性菌 变形杆菌属变形杆菌属2171.36 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌195212.25 其他假单胞菌其他假单胞菌1430.90 金葡菌金葡菌172110.80 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属1340.84 肠球菌属肠球菌属11907.47 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属1260.79 溶血性链球菌溶血性链球菌4482.81 金杆菌属金杆菌属1140.72 肺炎链球菌肺炎链球菌3502.20 沙雷菌属沙

3、雷菌属1110.70 草绿色链球菌草绿色链球菌1741.09 合计合计15940100.03革兰阳性菌感染及治疗引起人体感染的葡萄球菌种类引起人体感染的葡萄球菌种类金黄色金黄色S.（S.aureus）表皮表皮S.（S.epidermidis）溶血溶血S.（S.haemolyticus)人人S.（S.hominis）耳耳S.（S.auriculari）头状头状S.（S.capitis）肉肉S.（S.carnosus）山羊山羊S.（S.caprae）产色产色S.（S.chromogenes）孔氏孔氏S.（S.cohnii）猪猪S.（S.hyicus）迟缓迟缓S.（S.lentus）里昂里昂S.（S

4、.lugdunensis）腐生腐生S.（S.saprophyticus）施氏施氏S.（S.schleiferi）松鼠松鼠S.（S.sciuri）模仿模仿S.（S.simulans）华纳华纳S.（S.warneri）木糖木糖S.（S.xylosus）4革兰阳性菌感染及治疗Gordon RJ and Lowy FD.Clin Infect Dis 2008;46:S350-9.5革兰阳性菌感染及治疗金葡菌的致病物质与所致疾病金葡菌的致病物质与所致疾病 致病物质致病物质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病侵袭性疾病 皮肤局部的化脓性炎症皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素各种器

5、官的化脓性感染：中耳炎、脑各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、膜炎、心瓣膜炎，心瓣膜炎，化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎，败败血症血症杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）causes causes leukocyte destruction leukocyte destruction and tissue necrosisand tissue necrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；烫伤样皮肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；中毒

6、性休克综合征；6革兰阳性菌感染及治疗金葡菌感染金葡菌感染7革兰阳性菌感染及治疗CNS致病机制致病机制CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获未获得与金葡同样的毒力因子。得与金葡同样的毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感易进入人体引起感染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。CNS是异物感染是异物感染 最重要病原菌。最重要病原菌。8革兰阳性菌感染及治疗9革兰阳性菌感染及治疗10革兰阳性菌感染及治疗MR比例（比例（CHINE

7、T数据）数据）11革兰阳性菌感染及治疗继发性细菌性脑膜炎继发性细菌性脑膜炎感染因素感染因素病原菌病原菌脑外科手术、脑脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入外伤或耳蜗植入术后术后肺炎链球菌最多肺炎链球菌最多金葡菌金葡菌肠道杆菌肠道杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌腹腔腹腔(心房心房)分流分流术后继发的脑室术后继发的脑室炎炎/脑膜炎脑膜炎表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌Ref:NEJM 349:435,200312革兰阳性菌感染及治疗神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率神经外科中甲氧西林耐药葡萄球菌的分离率1998-2003年神经外科年神经外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革兰阳性

8、菌占株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄为葡萄球菌。其中球菌。其中82%的金葡菌为的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固酶阴性葡萄球菌为的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS 王强,等.神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度.北京医学,2002;24(5):318-320 13革兰阳性菌感染及治疗美国美国50家医院血培养监测结果家医院血培养监测结果革兰阳性菌革兰阳性菌65%革兰阴性菌革兰阴性菌26%真菌真菌9%N=236551995-2001年Marshall SA,et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1998;30:205-21414革兰阳性

9、菌感染及治疗11年间菌血症的病原菌分布年间菌血症的病原菌分布辛建保辛建保,等等.中华医学杂志中华医学杂志.1997;77(5):332-3351986-1996年年11年间年间731例菌血症患者的病原菌分布例菌血症患者的病原菌分布G+菌菌64%36%G-菌菌15革兰阳性菌感染及治疗CRBSI的流行病学的流行病学 20世纪世纪90年代年代(美国美国)估计院内血流感染估计院内血流感染20万次，约万次，约40%与各种血管导管与各种血管导管相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关相关，特别与非隧道化中心静脉导管相关 2006年年(欧洲欧洲)ICU中心静脉导管感染者中中心静脉导管感染者中 28%伴脓毒症伴脓

10、毒症 24%伴严重脓毒症伴严重脓毒症 30%伴脓毒性休克伴脓毒性休克 CRBSI特别常见于重症患者，难以诊断与处理，特别常见于重症患者，难以诊断与处理，是导致死亡的重要原因是导致死亡的重要原因谢景超.血管导管相关血流感染.中华现代内科学杂志 2007,4(3):237-239.16革兰阳性菌感染及治疗美国院内血流感染的发生率、美国院内血流感染的发生率、主要病原菌分布及粗死亡率主要病原菌分布及粗死亡率(n=24197)Wisplinghoff H,Bischoff T,Tallent SM,et al,Nonsocomial bloodstream infections in US hospit

11、als:Analysis of 24179 cases from a prospective Nationwide surveillance study.Clin Infect Dis,2004,39:309-317.病原病原体体每每10,000住院患者住院患者中血流感染的发生中血流感染的发生例数例数血流感染发生率血流感染发生率(%)粗死亡率粗死亡率(%)总计总计ICU非非ICU总总计计ICU非非ICU凝固凝固酶阴酶阴性葡性葡萄球萄球菌菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡金葡菌菌10.320.216.823.725.434.418.9肠球肠球菌菌4.89.49.89.

12、033.943.024.017革兰阳性菌感染及治疗CRBSI的的病原体分布病原体分布(国内数据国内数据)孙立英,张红鹰,刘坤等.血管内导管相关血流感染的临床分析.中华医院感染学杂志 2007,17(6):676-677.病原菌菌株数构成比(%)革兰阳性球菌3469.4屎肠球菌714.2表皮葡球菌816.3溶血葡球菌714.2金葡菌714.2其他葡球菌510.2革兰阴性杆菌1530.6大肠埃希菌48.2铜绿假单胞菌36.1鲍氏不动杆菌510.2其他杆菌312.2合计4910018革兰阳性菌感染及治疗导管相关感染的病原菌分布导管相关感染的病原菌分布(n=100)47%12%41%革兰阳性菌革兰阳性

13、菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌张正张正,等等.中华医学检验杂志中华医学检验杂志.1998;21(5)19革兰阳性菌感染及治疗自身瓣膜感染性心内膜炎自身瓣膜感染性心内膜炎链球菌链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌Ref:NEJM 345:1318,2001;CID 36:615,2003;JAC 54:971,2004肠球菌肠球菌氨基糖甘类高度耐药氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素不耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素青霉素/氨苄西林耐药氨苄西林耐药万古霉素耐药万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌多为屎肠球菌感染情况

14、感染情况病原菌病原菌主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣或二尖瓣感染感染MSSA主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖瓣或二尖瓣感染感染MRSA三尖瓣感染三尖瓣感染MSSA三尖瓣感染三尖瓣感染MRSA20革兰阳性菌感染及治疗人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎感染情况感染情况病原菌病原菌早期早期术后术后2个月个月表葡菌表葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌金葡菌金葡菌21革兰阳性菌感染及治疗其他心脏感染其他心脏感染感染情况感染情况病原菌病原菌起搏器起搏器/除颤器除颤器感染感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌其他细菌很少其他细菌很少化脓性心包炎化脓性心包炎金葡菌金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌A组链球菌组链球菌肠杆菌科细菌肠

15、杆菌科细菌心室辅助装置心室辅助装置相关感染相关感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌真菌真菌Ref:Medicine 82:385,2003;Ln1D 6:426,2006;Circulation 108:2015,2003;NEJM 350:1422,200422革兰阳性菌感染及治疗长期门诊腹膜透析患者感染长期门诊腹膜透析患者感染感染情况感染情况病原菌病原菌WBC100/ul多形核白细胞多形核白细胞50%金葡菌最常见金葡菌最常见表葡菌表葡菌绿脓杆菌绿脓杆菌7%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌11%培养阴性培养阴性20%23革兰阳性菌感染及治疗血源播散的骨髓炎血源播散的骨髓炎年龄年龄常见

16、病原菌常见病原菌新生儿新生儿(21岁：岁：椎骨骨髓炎椎骨骨髓炎硬膜外脓肿硬膜外脓肿*金葡菌最常见金葡菌最常见*Ref:NEJM 355:2012,200624革兰阳性菌感染及治疗关节内注射后的化脓性关节炎关节内注射后的化脓性关节炎病原菌病原菌MSSE+MRSE约占约占40%MSSA+MRSA约占约占20%绿脓杆菌绿脓杆菌丙酸菌属丙酸菌属25革兰阳性菌感染及治疗人工关节感染人工关节感染*化脓性链球菌化脓性链球菌A、B、G族；族；草绿色链球菌草绿色链球菌MSSE或或MSSAMRSE或或MRSA绿脓杆菌绿脓杆菌*Ref:CID 36:1157,2003;JAC 53:127,2004;NEJM 35

17、1:1645,2004;CID 36:847,200326革兰阳性菌感染及治疗伤口感染伤口感染-手术后手术后感染情况感染情况病原菌病原菌不涉及消化道或不涉及消化道或女性生殖道的手女性生殖道的手术术金葡菌；金葡菌；A、B、C、G组链球群组链球群轻度感染：轻度感染：重度感染：重度感染：涉及消化道或女涉及消化道或女性生殖道的手术性生殖道的手术MSSAMRSA肠杆菌肠杆菌类杆菌等厌氧菌类杆菌等厌氧菌伤口感染伴发热伤口感染伴发热发现阳性球菌发现阳性球菌金葡菌金葡菌可能可能MRSA27革兰阳性菌感染及治疗VAP的病原体分布的病原体分布Shorr AF,Tabak YP,Gupta V,et al.Morb

18、idity and cost burden of Methicillin-Resistant Stapylococcus aureus in early onset ventilator-associated pneumonia.Critical Care 2006,10(3):1-7N=49928革兰阳性菌感染及治疗金葡菌是金葡菌是 HAP/VAP最常见的病原菌最常见的病原菌院内肺炎院内肺炎1呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌科肠杆菌科克雷伯杆菌克雷伯杆菌 嗜血杆菌属

19、嗜血杆菌属肠杆菌属肠杆菌属链球菌属链球菌属不动杆菌属不动杆菌属1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-1162.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:86790329革兰阳性菌感染及治疗MRSA占临床分离金葡菌的比例高达占临床分离金葡菌的比例高达50以上以上1.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903 2.Costa SF.et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-1503.Klevens RM et

20、al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-913.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57MRSA分离率分离率(%)68.0%64.4%72.4%55.7%0%20%40%60%80%院内肺炎院内肺炎2ICU3呼吸科病房呼吸科病房4VAP130革兰阳性菌感染及治疗血液科感染的常见病原菌血液科感染的常见病原菌2000-2004年血液科合并感染患者分离菌分布朱骏,丁星,王椿等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析.中国感染与化疗杂志 2006,6(1):37-41.G+58.5%G-41.5%31革兰阳性菌感染及治疗血液病

21、患者的葡萄球菌感染血液病患者的葡萄球菌感染以耐药菌株为主以耐药菌株为主117株葡萄球菌中MRSA及MRCNS检出率朱骏,丁星,王椿等.血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析.中国感染与化疗杂志 2006,6(1):37-41.32革兰阳性菌感染及治疗National Healthcare Safety Network(NHSN)463 hospitals reported 28,502 HAIs among 25,384 patients from 2006 to 2007.CAUTI：catheter-associated urinary tract infection CLABSI：

22、central line associated bloodstream infection VAP：ventilator-associated pneumonia SSI：surgical site infectionHidron AI et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2008 33革兰阳性菌感染及治疗百分比（%）463家医院家医院28502例院内获得性感染例院内获得性感染病原菌分布病原菌分布Hidron AI et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2008 34革兰阳性菌感染及治疗经验性抗生素治疗时常常会忽视金葡菌经验

23、性抗生素治疗时常常会忽视金葡菌PA:Pseuso aeruginosa;SA:Staphylococcus aureus;AS:Acinetobacter species;KP:Klebsiella pneumoniae;ES:Enterobacter species;SP:Strep pneumoniaeOther:E coli,Haemophilus influ,SerratiaKollef MH Clinical Inf Dis 2000,31(S4):131-835革兰阳性菌感染及治疗革兰阳性菌感染危险因素革兰阳性菌感染危险因素 大面积烧伤大面积烧伤 吸毒吸毒 褥疮褥疮 静脉导管、外周

24、血管留置静脉导管、外周血管留置针针 疖、蜂窝织炎疖、蜂窝织炎 丹毒、坏死性筋膜炎、水丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等痘继发感染等 心脏手术、心血管手术、心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、整形外科、骨关节手术、人工关节置换术人工关节置换术 脑脊液分流术脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作创伤性操作36革兰阳性菌感染及治疗男性，男性，20岁，待业，未婚岁，待业，未婚主诉：发热主诉：发热21天天37革兰阳性菌感染及治疗患者于患者于7-2疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋

25、气、心慌、疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温39摄氏度，予退热、静脉摄氏度，予退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。7-3仍有发热，体温最高仍有发热，体温最高40摄氏摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染

26、治疗度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗1次，体温高峰下降至次，体温高峰下降至38摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至40摄摄氏度左右，氏度左右，7-6再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗1次后次后自行回家，高热情况同前无明显变化，自行回家，高热情况同前无明显变化，逐渐出现神志模糊、反应迟钝，逐渐出现神志模糊、反应迟钝，多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点，现病史现病史38革

27、兰阳性菌感染及治疗39革兰阳性菌感染及治疗入院后复查血常规示入院后复查血常规示“白细胞计数白细胞计数 23.110E9/L，血小板计数，血小板计数 8010E9/L”，2次血培养提示次血培养提示“金黄色葡萄球菌生长金黄色葡萄球菌生长”，脑脊液常，脑脊液常规及生化示规及生化示“压力压力 50mmH2O，白细胞白细胞 110个个/ul，多核占，多核占58%，红红细胞细胞 1720个个/ul，蛋白，蛋白 805mg/L”，肺部，肺部CT示示“左肺下叶炎症考虑，左肺下叶炎症考虑，右侧少量胸腔积液右侧少量胸腔积液”，心超示，心超示“二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左房粘液瘤

28、？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流”，腹部，腹部B超示超示“脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常”，诊断诊断“败血症、败血症、细菌性脑膜炎、左下肺炎、亚急性感染性心内膜炎细菌性脑膜炎、左下肺炎、亚急性感染性心内膜炎”，心电图、出血心电图、出血热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等检查正常，予热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等检查正常，予头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗40革兰阳性菌感染及治疗 2月前因斗殴致右顶部头皮刀砍伤月前

29、因斗殴致右顶部头皮刀砍伤，缝合，缝合3针，未注射破针，未注射破伤风抗体，静脉抗感染治疗伤风抗体，静脉抗感染治疗1天后口服抗生素天后口服抗生素2-3天，随后天，随后自行停药。自行停药。1年前开始不规律吸食毒品年前开始不规律吸食毒品“麻古麻古”，近近3-4月月来基本未再吸食，否认静脉吸毒史。否认高血压、糖尿病、来基本未再吸食，否认静脉吸毒史。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史。否认重大心脏病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史。否认重大手术史。普通破伤风抗体皮试（），否认食物及其它药手术史。普通破伤风抗体皮试（），否认食物及其它药物过敏史。否认输血史。常规预防接种史。物过敏

30、史。否认输血史。常规预防接种史。既往史既往史41革兰阳性菌感染及治疗入院查体：入院查体：T：37.6摄氏度，摄氏度，R 15次次/分，分，P 90次次/分，分，Bp 121/77mmHg，神志清，精神较软，对答切题，自主体位，查体合作，皮肤巩膜未见神志清，精神较软，对答切题，自主体位，查体合作，皮肤巩膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆、对光反射明显黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在，左眼鼻侧球结膜充血，颈轻度抵抗，气管居中，甲状腺未及肿存在，左眼鼻侧球结膜充血，颈轻度抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张，咽不红，双扁不大，双下肺呼吸音略粗

31、，未及明大，颈静脉无怒张，咽不红，双扁不大，双下肺呼吸音略粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，显干湿性罗音，心律齐，心尖部可闻及心尖部可闻及3/6级级SM，腹软，肝脾肋下未及，腹软，肝脾肋下未及明显肿大，左肋下压痛（），无明显反跳痛，脾区叩击痛（），明显肿大，左肋下压痛（），无明显反跳痛，脾区叩击痛（），左肾区叩击痛（），肠鸣音无亢进，移动性浊音（左肾区叩击痛（），肠鸣音无亢进，移动性浊音（-），），多个指（趾）多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处可见陈旧性出血点甲下、右足第一趾末端及右足内踝处可见陈旧性出血点，双下肢无水，双下肢无水肿，四肢无关节压痛，双巴氏征（）。肿，四肢无关节压痛，双

32、巴氏征（）。42革兰阳性菌感染及治疗 2009-07-24：两下肺感染考虑，左下少量积液伴两下局部胸膜增厚，：两下肺感染考虑，左下少量积液伴两下局部胸膜增厚，请结合临床。请结合临床。43革兰阳性菌感染及治疗44革兰阳性菌感染及治疗45革兰阳性菌感染及治疗46革兰阳性菌感染及治疗皮肤软组织感染皮肤软组织感染47革兰阳性菌感染及治疗患者，女，48岁，2009年8月1日入院主诉：外耳道及鼻流液主诉：外耳道及鼻流液1周余，头痛发热周余，头痛发热5天。天。现病史：患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，

33、当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。自病以来，神清精神稍软，胃纳较差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。48革兰阳性菌感染及治疗 既往史：既往史：鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后31年年，恶性淋巴瘤手术及化疗后，恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液年，左耳长期流液10余年余年 股

34、骨头置换术后股骨头置换术后8年，髋骨外年，髋骨外伤骨折半年伤骨折半年.查体：查体：颈抵抗（颈抵抗（+），），克氏征及布氏征（克氏征及布氏征（-），余无明显异），余无明显异常。常。49革兰阳性菌感染及治疗 腰椎穿刺检查（腰椎穿刺检查（2009.8.1）：脑脊液压力：脑脊液压力220mmH2O，白细胞白细胞1570/ul，N%62%，蛋白蛋白1573.3mg/L，葡萄糖，葡萄糖42mg/dl，氯化物氯化物112.45mmol/l。头颅头颅CT(2009.8.1)：颅脑颅脑CT平扫颅内未见异常。平扫颅内未见异常。诊断：化脓性脑膜炎诊断：化脓性脑膜炎50革兰阳性菌感染及治疗入院第一周头孢曲松 2g q

35、12h美洛培南 2g q8h51革兰阳性菌感染及治疗入院第二周万古霉素 1.0g q12h 莫西沙星0.4g qd52革兰阳性菌感染及治疗经典治疗药物经典治疗药物 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁新的药物新的药物利奈唑胺利奈唑胺替甲环素替甲环素达托霉素达托霉素。53革兰阳性菌感染及治疗经验性用药如何选经验性用药如何选?是否感染？是否感染？Yes 感染部位？感染部位？那种病原体可能性大？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药

36、性？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产产ESBLs?产产AmpC酶酶?两种酶均产两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？病情的评估？确定给药方案确定给药方案54革兰阳性菌感染及治疗MRSA感染及耐药感染及耐药G+如何选如何选?对对MRSA及耐药及耐药G+体外敏感性高体外敏感性高 感染部位达到高的浓度感染部位达到高的浓度 毒副反应低毒副反应低 循证医学证明疗效确切循证医学证明疗效确切 确定给药方案确定给药方案55革兰阳性菌感染及治疗国内葡萄球菌对万古霉素保持国内葡萄球菌对万古霉素

37、保持 敏感率敏感率全国主要抗生素对葡萄球菌属敏感率监测(Mohnarin)2008(n=10409)(n=5981)肖永红，王 进，赵彩云等，20062007年Mohnarin细菌耐药监测,中华医院感染学杂志2008,18(8):1051-105656革兰阳性菌感染及治疗国内葡萄球菌对万古霉素保持国内葡萄球菌对万古霉素保持 敏感率敏感率2008年中国CHINET细菌耐药性监测结果(n=3525)(n=2313)耐药金葡菌敏感率(%)汪复,朱德妹,胡付品等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2009,9(5):321-329.57革兰阳性菌感染及治疗万古霉素持久不变的

38、敏感率万古霉素持久不变的敏感率同属糖肽类抗生素葡萄球菌的敏感率有显著不同(RESIST研究1)MRSH(n=257)MSSH(n=13)万古霉素敏感率2替考拉宁敏感率2作用机制敏感率%敏感率%1.Sanches IS,Mato R,Lencastre HD,et al.Patterns of multidrug resistance among Methicillin Resistant Hospital Isolates of Coagulase-Positive and Coagulase-Negative Staphylococci Colleted in the Internation

39、al Muticenter Study RESIST in 1997 and 1998.Microbial Drug Resistance 2000,6(3):199-211.2.实用抗感染治疗学第一版 汪复、张婴元主编,第九章 多肽类抗生素：pp281,pp284.58革兰阳性菌感染及治疗所有金葡菌对万古霉素仍保持所有金葡菌对万古霉素仍保持100%敏感率敏感率2007年ZAAPS细菌耐药性监测结果Jones RN,Kohno S,Ono Y,et al.ZAAPS International Surveillance Program(2007)for Linezolid resistance

40、:results from 5591 Gram-Positive clinical isolates in 23 countries.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 2009,64:191-201.敏感率%59革兰阳性菌感染及治疗The ZAAPS Program The 6th year of oxazolidinone(linezolid)resistance surveillance among Gram-positive pathogens.A total of 5591 pathogens from 23 nations,

41、including Asia,Australia,Canada,Europe,and Latin America.Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.200960革兰阳性菌感染及治疗菌株分布情况菌株分布情况（5591株革兰阳性菌）株革兰阳性菌）菌株数菌株数Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.200961革兰阳性菌感染及治疗3000株金黄色葡萄球菌药物敏感性株金黄色葡萄球菌药物敏感性敏感率（%）Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.200962革兰阳性菌感

42、染及治疗716株凝固酶阴性葡萄球菌株凝固酶阴性葡萄球菌药物敏感性药物敏感性敏感率（%）Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.200963革兰阳性菌感染及治疗敏感率（%）906株肠球菌药物敏感性株肠球菌药物敏感性Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.200964革兰阳性菌感染及治疗Penicillin-1：脑膜炎Penicillin-2：非脑膜炎敏感率（%）Jones RN,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2009452株肺炎链球菌药物敏感性株肺炎链球菌药物敏感性65革兰

43、阳性菌感染及治疗稳可信上市稳可信上市 年全球仅出现年全球仅出现 株耐药株耐药1997年日本首先报告了对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌(VISA)12002年07年在北美地区先后共确定9株耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)2我国尚无报道1,Chemother JA,Hiramatsu K,Janaki H.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibility.1997,40:135-1362,Finks J,Wells E,Dyke TL,et al.V

44、ancomycin Resistant Staphylococcus aureus,Michigan USA,2007.Emerging Infectiuos Diseases 2009,15(6):943-945.66革兰阳性菌感染及治疗患者，疗效可靠！稳可信：拥有广泛的适应症适应症万古霉素万古霉素1利奈唑胺2替考拉宁3肺炎皮肤软组织感染导管相关血流感染FDA警告警告？感染性心内膜炎X？脑膜炎X肺脓肿X脓胸X腹膜炎X骨髓炎X关节炎X1.万古霉素产品说明书,2.利奈唑胺产品说明书,3.替考拉宁产品说明书67革兰阳性菌感染及治疗VRE比例比例68革兰阳性菌感染及治疗 VREVRE根据耐药水平及可

45、诱导性，主要分为根据耐药水平及可诱导性，主要分为5 5型型 万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VRE）特性特性基基 因因 型型VanAVanBVanC(C1、C2、C3)VanDVanE万 古 霉 素万 古 霉 素MIC ug/ml641,000 41,024 232 1664 16 替 考 拉 宁替 考 拉 宁MIC ug/ml 16512 0.5 0.5 240.5表达表达可诱导可诱导可诱导可诱导不定不定 基因位置基因位置质粒或染色质粒或染色体体Tn1546质粒或染色质粒或染色体体Tn1547染色体染色体 基因来源基因来源获得获得获得获得固有固有获得获得获得获得接合转移接合转移修饰靶

46、位修饰靶位D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸乳酸D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸乳酸D-丙氨酸丙氨酸-D-丝氨酸丝氨酸D-丙氨酸丙氨酸-D-乳酸乳酸D-丙氨酸丙氨酸-D-丝氨酸丝氨酸菌株菌株粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌鸟肠球菌鸟肠球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌鹑鸡肠球菌鹑鸡肠球菌铅黄肠球菌铅黄肠球菌黄色肠球菌黄色肠球菌屎肠球菌屎肠球菌粪肠球菌粪肠球菌Tn1352Tn1351可诱导可诱导可诱导可诱导69革兰阳性菌感染及治疗16株VRE菌株的药敏结果MIC(ug/ml)K-B法直径（法直径（mm）医院医院菌株菌株VA TPLZQDAGMSMTGCSAMECFOS01HS30024256 96 0.75

47、 0.5 1024 480.0476 626242002ZP1698256 960.50.75102410240.047666262603ZP12242562560.52102410240.032666242404ZP1139256480.751.5102410240.0476662424浙一浙一ZP22303256480.750.75102410240.04766662006ZP22982562560.51.510241280.064666242307ZP20102562560.380.751024960.04766626240810542562560.52102410240.0326662

48、62009808256640.250.25102410240.047666303010198256640.750.51024480.064666262611970256960.750.75102410240.0476662022122171256960.5112960.0476662422浙江医院浙江医院ZJ154256960.51102410240.0476662319浙江医院浙江医院zj1492562560.750.751024960.0326662622浙一浙一212372561280.753102410240.047666620浙一浙一zmq2561280.50.751024120.0

49、476662524AMP70革兰阳性菌感染及治疗72革兰阳性菌感染及治疗73革兰阳性菌感染及治疗74革兰阳性菌感染及治疗万古霉素治疗MRSA感染疗效包括菌血症、肺炎以及皮肤软组织感染万古霉素1g/次，每天2次7-28天(n=220),利奈唑胺600mg/次，每天2次7-28天(n=240)Stevens DL,Herr D,Lampiris H,et al.Linezolid versus Vancomycin for the Treatment of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Infections.Clinical Infecti

50、ous Diseases 2002,34:1481-1490.75革兰阳性菌感染及治疗万古霉素治疗万古霉素治疗HAP疗效疗效万古霉素1g q12h(n=193)，治疗7-21天(n=193),利奈唑胺600mg q12h(n=203)，治疗7-21天两组同时联合实用氨曲南,*临床治愈率为临床可评估人群Rubinstein E,Cammarata Sk,Oliphant TH,et al.Linezolid versus Vancomycin in the Treatment of Hospitalizd Patients with Nonsocomial Pneumonia:a Radomiz