VTE静脉血栓栓塞症诊断治疗及预防课件.ppt

1、静脉血栓栓塞症诊断 治疗及预防名词与定义n肺栓塞（pulmonary embolism，PE）n肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）n肺梗死（pulmonary infarction，PI）n深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）n静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点高发病率 高病死率“多发而少见”根源 高漏诊率 高误诊率v后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n静脉血栓形成三要素（1）血液淤滞（2）血液高

2、凝（3）血管内皮损伤病理与病理生理nPTE的栓子来源的栓子来源n下腔静脉径路下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%）n上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79%n右心室右心室 3.15%n多径路多径路 8%临床表现n临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。症

3、状非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难 （84%84%90%90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等持续时间、诱因及是否是突然发生等 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别痛相鉴别 胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%）可为首发症状。可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。动脉高压

4、引起的一过性脑缺血造成。咯血（咯血（11%-30%11%-30%）休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其他，其他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等症状体征呼吸呼吸 /肺部体征肺部体征n 呼吸频率增加呼吸频率增加n 紫绀紫绀n细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音n 胸膜炎胸膜炎 /胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞n 肺野血管杂音肺野血管杂音n 肺实变肺实变 /肺不张征肺不张征nDVTDVT是是PTEPTE的提示标志的提示标志(marker)(marker)l1

5、/21/2到到2/32/3的的DVTDVT无症状无症状l水肿水肿双下肢非对称性水肿双下肢非对称性水肿lDVTDVT堵塞部位堵塞部位-腘静脉：小腿肿胀腘静脉：小腿肿胀-髂外或髂总静脉：全下肢肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀l急性期患肢疼痛或压痛急性期患肢疼痛或压痛l慢性期皮肤色素沉着、溃烂慢性期皮肤色素沉着、溃烂l50%50%以上的下肢以上的下肢DVTDVT患者物理检查正常患者物理检查正常DVT的症状与体征PTE的临床分型n大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压n标准：标准：ABPS90mmHg或下降幅度或下降幅度40mmHg，持续持续15min以上以上n除外其它引起血压下

6、降的因素除外其它引起血压下降的因素n非大面积非大面积PTEn次大面积次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱心动图表现有右心室运动功能减弱PTE的常规筛查方法 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本检查手段临床基本检查手段 短时间内完成并得到结果短时间内完成并得到结果 初步疑诊初步疑诊PTE或排除其他疾病或排除其他疾病心电图心电图 SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段异常段异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化注意动态观

7、察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析非特异性改变，需与病情相结合进行分析肺栓塞的SQT征 急性PTE患者的心电图RBBB 胸前导联T波倒置 血浆血浆D-二聚体二聚体 定义：定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物 检测意义：纤溶成分激活的分子标志物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物 临床评价：临床评价：对诊断对诊断DVT和和PE非常敏感但不特异非常敏感但不特异 浓度升高不能区别血栓来源浓度升高不能区别血栓来源 诊断价值取决于所用检测方法诊断价值取决于所用检测方法 D-二聚体二聚体阈值阈值阈值阈值DD在临床应用中的注意事项 DD阴性仅能作为急

8、性血栓的排除诊断手段 注意除外引起DD升高的情况 生理性因素：妊娠、口服避孕药物 疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病 DD检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 急诊：快速简便，定性 治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量 每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。超声心动图超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和声可探察到

9、主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达特异性可达8090%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。统的血栓。超声心动图超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%可

10、显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；缺损；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全DVT的影像学诊断的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特异性，特异性98%下肢静脉

11、造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。创检查不能确定诊断时。CTV MRI 核素静脉造影核素静脉造影根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行尽快常规行D二聚体检测（二聚体检测（ELISA法）法）超声

12、心动图检查超声心动图检查+下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病寻找寻找PTE的成因和危险因素的成因和危险因素 成因成因 超声检查、核素或超声检查、核素或X线静脉造影、线静脉造影、CTV、MRV等等 积极明确是否并存积极明确是否并存DVT VTE危险因素危险因素 进行临床评估并安排相关检查进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 危险因素包括原发性和继发性两类危险因素包括原发性和继发性两类急性急性PTE的治疗的治疗一般处理一般处理呼吸循环

13、支持治疗呼吸循环支持治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗治疗方法选择的主要决定因素治疗方法选择的主要决定因素血流动力学状态血流动力学状态基础疾病基础疾病原心肺功能状态原心肺功能状态年龄年龄并发症和合并症并发症和合并症每种疗法本身的适应证和禁忌证等每种疗法本身的适应证和禁忌证等 治疗方案高度个体化治疗方案高度个体化急性急性PTEPTE的的治疗治疗一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床绝对卧床，通便，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多

14、巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法液体负荷疗法抗栓药物的作用机制抗栓药物的作用机制抗凝剂抗凝剂:防止血栓形成和延伸防止血栓形成和延伸抗血小板药物抗血小板药物:干扰血小板的活化干扰血小板的活化溶栓药物溶栓药物:溶解已形成的血栓溶解已形成的血栓抗凝治疗的目的抗凝治疗的目的阻止已形成血栓的延伸阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解血栓缩小或溶解抗凝治疗的意义抗凝治疗的意义改善消除改善消除PTEPTE症状症状降低急性降低急性PTEPTE病死率病死率降低降低PTEPTE复

15、发率复发率减少严重出血并发症减少严重出血并发症降低医疗费用降低医疗费用临床常用抗凝药临床常用抗凝药l普通肝素普通肝素 l低分子肝素低分子肝素 l维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂新型抗凝剂新型抗凝剂l水蛭素水蛭素lXaXa因子拮抗剂因子拮抗剂l直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂抗凝治疗适应证抗凝治疗适应证l不伴血流动力学障碍的非大面积急性不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTEPTEl非危重型非危重型DVTDVTl临床高度怀疑临床高度怀疑PTEPTEl肺栓塞溶栓后的序贯治疗肺栓塞溶栓后的序贯治疗抗凝治疗禁忌证抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血活动性内脏出血凝血机制障碍凝血机制障碍血小板减少症（血小板减少症（

16、10010010109 9/L/L）严重的未控制的高血压（严重的未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全肝素过敏肝素过敏目前常用的抗凝治疗方案目前常用的抗凝治疗方案l开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服VKA；l开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服VKA；l整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。普通肝素使用方法普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg80u/kg（或（或

17、30005000u30005000u静推）继之以静推）继之以18u/kg/h18u/kg/h泵入；泵入；间歇静脉滴注：间歇静脉滴注：5000u,q4h;5000u,q4h;或或7500u7500u，q6hq6h静静脉滴注；脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注间歇皮下注射：一般先静注30005000u,30005000u,然后按然后按250u/kg250u/kg，q12hq12h皮下注射皮下注射肝素的调节方法肝素的调节方法 APTTAPTT时间时间 剂量调整剂量调整 其他措施其他措施 APTTAPTT间隔间隔 （S S）（u/kg/hu/kg/h）（h h）35(1.235(1.2倍倍N)N)+4

18、+4 加冲击量加冲击量80u/kg 680u/kg 63545(1.21.53545(1.21.5倍倍N)+2N)+2 加冲击量加冲击量40u/kg 640u/kg 64670(1.52.34670(24h)达到治疗范围，停用肝素达到治疗范围，停用肝素n开始开始起始每日起始每日5 mg*对病人进行宣教对病人进行宣教n稳定期稳定期滴定到适当的滴定到适当的INR 经常监测经常监测 INR(每日，然后每周每日，然后每周)n必要时调节华法林剂量必要时调节华法林剂量n定期监测定期监测 INR(每每 14 周周)并调节剂量并调节剂量n妊娠妊娠 n治疗的出血风险高于临床受益的情况治疗的出血风险高于临床受益的

19、情况不能控制的饮酒或药物滥用不能控制的饮酒或药物滥用无人监督的痴呆或精神病无人监督的痴呆或精神病n任何不正常的出血任何不正常的出血:便或尿中带血便或尿中带血经血过多经血过多皮肤瘀斑或血肿皮肤瘀斑或血肿过度的鼻出血过度的鼻出血/牙龈出血牙龈出血从浅表的损伤处持续渗血从浅表的损伤处持续渗血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血临床情况INR 治疗范围，但5.0 但 9.0，无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量vitamin K1使用后需要继续使用华法林治疗指导Vit K1(35 mg 口服)；密切监测 INR；如果 INR 在2424 h,还没有明显降低，重

20、复使用vit K1，剂量如前严重出血或华法林明显过量(如INR 20.0)，需要非常迅速逆转抗凝作用：Vita K1(10 mg 缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度，输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射vit K1 q12h凝血酶原复合体浓缩物，及vit K1(10 mg缓慢静脉注射)；依据INR结果，必要时重复使用肝素，直到vitamin K1 的作用解除*n低强度治疗低强度治疗:INR低于低于 2.0*时疗效明显降低时疗效明显降低INR低于低于 1.5时无效时无效n高强度治疗高强度治疗:INR超过超过 4时安全性无保障时安全性无保障抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程暂时性（可逆）危险

21、因素所致暂时性（可逆）危险因素所致PTEPTE，VKAVKA抗凝治疗抗凝治疗3 3个月个月 特发性特发性PTEPTE，VKAVKA治疗至少治疗至少3 3个月，个月，3 3个月后，评估所个月后，评估所有患者长期治疗的风险有患者长期治疗的风险-受益比受益比无明确危险因素的初发无明确危险因素的初发PTEPTE，如无明显出血风险，且，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的复发的没有明确危险因素的VTEVTE患者，推荐长期抗凝患者，推荐长期抗凝治疗治疗 抗凝治疗的疗程抗凝治疗的疗程合并恶性肿瘤的合并恶性肿瘤的PTEPTE患者，

22、推荐在长期抗凝治疗前患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予先给予3636月月LMWHLMWH治疗治疗特发性特发性PTEPTE，如不希望频繁监测，如不希望频繁监测INRINR，在最初，在最初3m3m常常规强度抗凝治疗（规强度抗凝治疗（INR2.03.0INR2.03.0）后，低强度抗凝治）后，低强度抗凝治疗（疗（INR1.51.9),INR1.51.9),同时减少监测，但不能停止抗凝同时减少监测，但不能停止抗凝治疗治疗 影响抗凝治疗的因素影响抗凝治疗的因素许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量林的代谢作用，增加或减少其它药物的

23、剂量时应复查时应复查INRINR广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素群改变，影响胃肠道对维生素K K的吸收，从而的吸收，从而影响到凝血功能影响到凝血功能影响华法林作用的药物影响华法林作用的药物加强作用加强作用乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁广谱抗生素广谱抗生素 苯妥英钠苯妥英钠洛法他汀洛法他汀 水杨酸水杨酸流感疫苗流感疫苗 保泰松保泰松别嘌呤醇别嘌呤醇 氯贝特氯贝特水合氯醛水合氯醛 甲硝唑甲硝唑奥美拉唑奥美拉唑 甲状腺素甲状腺素 扑热息痛扑热息痛 西咪替丁西咪替丁抑制作用抑制作用巴比妥类巴比妥类 利福平利福平口服避孕药口服避孕

24、药 曲唑酮曲唑酮萘夫西林萘夫西林 消胆胺消胆胺硫糖铝硫糖铝 利眠宁利眠宁肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素影响华法林作用的疾病影响华法林作用的疾病加强作用加强作用甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 老年老年 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 维生素维生素K K缺乏缺乏 发热发热 胆道疾病胆道疾病 吸收不良吸收不良 恶性肿瘤恶性肿瘤 营养不良营养不良抑制作用抑制作用维生素维生素K K摄入过多摄入过多遗传性华法林耐药遗传性华法林耐药甲状腺功能减低甲状腺功能减低肾病综合征肾病综合征PTE的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓治疗目的溶栓治疗目的 度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率l迅速溶解部分或全部血栓迅速溶

25、解部分或全部血栓l恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注l减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力,降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能l改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学l改善机体氧合改善机体氧合溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证大面积大面积PTE PTE 次大面积次大面积PTEPTE，无禁忌证可以进行溶栓，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗宜高度个体化溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为1414天以内天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定格规定溶栓应尽

26、可能在溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治疗的原则溶栓治疗的原则溶栓治疗的绝对禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症活动性内出血活动性内出血近期近期(2(2个月内个月内)自发性颅内出血自发性颅内出血对于危及生命的对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风二个月内的缺血性中风1010天内的胃肠

27、道出血天内的胃肠道出血1515天内的严重创伤天内的严重创伤1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术溶栓治疗的相对禁忌证溶栓治疗的相对禁忌证难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压 （S180mmHg，D110mmHg）近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于10010010109 9/L/L妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等常用溶栓药物常用溶栓药物尿激酶（尿激酶（UKUK）链激酶（链激酶（SKSK）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）其他其他

28、我国我国指南指南(草案草案)溶栓方案溶栓方案UK UK 12hr2hr溶栓方案：负荷量溶栓方案：负荷量4400 IU/kg4400 IU/kg，静注，静注 10 10 分钟，后以分钟，后以2200 IU/kg/h2200 IU/kg/h持续静滴持续静滴12h12h 2hr 2hr溶栓方案：溶栓方案：20000 IU/kg20000 IU/kg量持续静滴量持续静滴2h2hSK SK 负荷量负荷量250000 IU250000 IU，静注，静注3030分钟，随后以分钟，随后以 100000 IU/h100000 IU/h持续静滴持续静滴2424小时。小时。rtPA 50-l00mgrtPA 50-

29、l00mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2小时小时 ESC指南中推荐的溶栓治疗方案指南中推荐的溶栓治疗方案链激酶链激酶n25万万IU静推静推30min，10万万IU/h静点静点1224hn150万万IU静点静点2h尿激酶尿激酶n4400IU/kg静推静推10min，4400IU/kg/h静点静点1224hn300万万IU静点静点2hrt-PAn100mg静点静点2hESC Guidelines 2008指南中推荐的溶栓治疗指征指南中推荐的溶栓治疗指征p对所有对所有PTE患者，应进行快速的危险分层患者，应进行快速的危险分层l明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力学异常的患者，推

30、荐溶栓治疗n由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施l某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓n溶栓治疗取决于溶栓治疗取决于PTE严重程度、预后及出血风险评估严重程度、预后及出血风险评估l大部分患者，不推荐溶栓治疗大部分患者，不推荐溶栓治疗主要指标主要指标l临床指标：临床指标：休克、低血压休克、低血压l右心功能不全指标：右心功能不全指标：n超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPSPAPS升高；升高；nCTCT提示：右室扩大（右室内径提示：右室扩

31、大（右室内径:左室内径左室内径0.900.90）n血液学指标：血液学指标：BNPBNP增高增高l心肌损伤指标：心肌损伤指标：n肌钙蛋白水平增高肌钙蛋白水平增高Kucher N,.Circulation 2006;113:577582Douketis JD,J Thromb Haemost 2005;3:508513Giannitsis E,Circulation 2005;112:15201521cridon T,Am J Cardiol 2005;96:303305Becattini C,Circulation 2007;116:427433如何进行危险分层如何进行危险分层Circulati

32、on.2011;123AHA 肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层n持续低血压 SBP90mmHg，至少15分钟或需要缩血管药物维持n无脉n持续心动过缓 心率40bpm伴休克症状和体征 大面积肺栓塞n无体循环低血压(SBP90mmHg)n右心室功能障碍或心肌坏死次大面积肺栓塞n不符合大面积或次大面积的诊断标准 低危肺栓塞溶栓注意事项溶栓注意事项使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素 对以对以rtPArtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求溶栓时是否需停用肝素无特殊要求注意监测注意监测PTPT和和/或或APTTAPTT动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效动态观察临床有无

33、出血情况，评估溶栓疗效溶栓治疗后的抗凝治疗溶栓治疗后的抗凝治疗溶栓完成后应测溶栓完成后应测APTTAPTT值，如值，如 对照值对照值2.02.0倍，开始倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于如仍大于2.02.0倍，则每倍，则每2 24 4小时测一次小时测一次APTTAPTT，达达到治疗范围再开始使用肝素到治疗范围再开始使用肝素使使APTTAPTT维持在对照值的维持在对照值的1.51.52.02.0倍倍判断溶栓疗效的主要指标判断溶栓疗效的主要指标症状（呼吸困难）好转症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转血流动力学（心率，血压，脉压

34、）好转机体氧合（动脉血气分析）改善机体氧合（动脉血气分析）改善溶栓治疗并发症溶栓治疗并发症出血：平均为出血：平均为5%5%7%7%致死性出血约为致死性出血约为1%1%颅内出血，为颅内出血，为1.2%1.2%，约半数死亡，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应发热、过敏反应复栓复栓DVTDVT脱落脱落 特殊情况的溶栓治疗特殊情况的溶栓治疗深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)PTEPTE二次溶栓问题二次溶栓问题咯血患者的溶栓治疗咯血患者的溶栓治疗症状

35、性症状性PTEPTE溶栓问题溶栓问题妊娠并发急性妊娠并发急性PTEPTE的溶栓治疗的溶栓治疗介入治疗适应证介入治疗适应证肺动脉主干或主要分支大面积肺动脉主干或主要分支大面积PTEPTE并存在：并存在：l溶栓和抗凝治疗禁忌溶栓和抗凝治疗禁忌l经溶栓或积极的内科治疗无效经溶栓或积极的内科治疗无效l缺乏手术条件缺乏手术条件介入治疗方法介入治疗方法导管吸栓碎栓术导管吸栓碎栓术l抽吸式取栓导管抽吸式取栓导管l手动搅拌式碎栓导管手动搅拌式碎栓导管l机械旋转式碎栓导管机械旋转式碎栓导管l肺动脉内激光碎栓术肺动脉内激光碎栓术肺动脉内支架安置术肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术腔静脉滤网安置术腔

36、静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。指征指征待做进一步评价待做进一步评价l近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症l充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTEl近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前l伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTEl行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发性深的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，倾

37、向，不是放置滤网的适应症。不是放置滤网的适应症。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为

38、中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知

39、识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病

40、例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行

41、政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护

42、士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组

43、成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计

44、、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床

45、旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责

46、任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结

47、查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教

48、学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持

49、，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房

50、前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍