第四章医学伦理学基本原则与应用课件.ppt

1、1伦理学的基本原则是指一些一般性指导原伦理学的基本原则是指一些一般性指导原则，这些原则被作为伦理学规定和评估人则，这些原则被作为伦理学规定和评估人类行为的基本理由。类行为的基本理由。国际公认国际公认“自主、不伤害、行善与正义自主、不伤害、行善与正义”是最核心的内容。是最核心的内容。医学伦理学基本原则是指医学道德的最一医学伦理学基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道根本、最一般的道德根据，贯穿在医学道德体系的始终。德体系的始终。医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿医学伦理学的基本原则是尊重自主、切勿伤

2、害、医疗行善、公平正义。伤害、医疗行善、公平正义。2行善原则始终是一条最基本的和最重要行善原则始终是一条最基本的和最重要的道德原则，它要求人们在医学活动中，的道德原则，它要求人们在医学活动中，恪守这样一个道德信条：努力行善，扬恪守这样一个道德信条：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。做一个善良的人、道德的人。行善原则的基本精神是做好事、不做坏行善原则的基本精神是做好事、不做坏事、制止坏事。这一精神实质要求从业事、制止坏事。这一精神实质要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。人员善待生命、善待病人、善待社会。3尊重原则又

3、可称尊重自主原则尊重原则又可称尊重自主原则内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生内容包括尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。命和生命价值，尊重病人的权利等。尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病尊重原则可以延伸为被广泛使用的自主原则或病人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。人自主原则，宽容原则也源于尊重自主原则。1 1尊重患者的人格尊重患者的人格2 2尊重患者的自主选择权尊重患者的自主选择权 3 3尊重患者的隐私权尊重患者的隐私权 4所谓医疗公平（所谓医疗公平（Medical JusticeMedical Justice），就是根据），就是根据生命权的要

4、求，按合理的或大家都能接受的道德生命权的要求，按合理的或大家都能接受的道德原则，给予每个人所应得到的医疗服务原则，给予每个人所应得到的医疗服务医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延医疗公平原则又可称公正原则，公益原则是其延伸，只是突出对公共利益的强调伸，只是突出对公共利益的强调 主要内容包括：主要内容包括：1 1底线保障底线保障2 2机会平等机会平等3 3贡献分配贡献分配4 4调剂分配调剂分配5在医学实践中，应用医疗公平原则，应在医学实践中，应用医疗公平原则，应注意以下几个问题：注意以下几个问题：1 1内容的整体性内容的整体性2 2内容之间的优先次序内容之间的优先次序3 3内容与其实际兑现

5、之间的差距内容与其实际兑现之间的差距6不伤害原则，也可称有利无伤原则。不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性。医疗技术本身存在两重性。在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的。医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，一切考虑是否疗理念，恪守不伤害的道德

6、原则，一切考虑是否对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，对病人有利，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。7对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害对技术的运用和医疗行为的选择必须恪守不伤害原则。原则。1 1不滥施辅助检查不滥施辅助检查不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的不伤害原则要求医务人员努力做到：不做无关的辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。辅助检查，不做弊大于利的辅助检查。2 2不滥用药物不滥用药物在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。在药物治疗中，要杜绝滥用药物给病人造成伤害。3 3不滥施手术不滥

7、施手术医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊医务人员必须权衡手术治疗与非手术治疗的利弊及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手及其界线，掌握手术治疗的适应症，防止滥施手术给病人带来不必要的伤害。术给病人带来不必要的伤害。8医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理医学伦理学的应用原则实际上是医学伦理学的规则，包括知情同意、医疗最优化、学的规则，包括知情同意、医疗最优化、医疗保密和生命价值原则等。医疗保密和生命价值原则等。9 1 1 知情同意概念知情同意概念知情同意知情同意(informed consent)(informed consent)也称知情许诺或也称知情许诺或承诺，临床上指在病人和医

8、生之间，当对病人作承诺，临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经以及不可预见的意外等情况，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺

9、，并在其接受或拒绝此种治疗方案的意愿和承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治患者方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。疗方案。102 2知情同意权的主体知情同意权的主体知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护知情同意权的主体主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的从法律上讲，精神正常的1818周岁以上的成年患者，具有完周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力对于丧失行为能力

10、的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。对于人或患者的亲属行使。对于1616周岁以下的未成年人（限制周岁以下的未成年人（限制民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应民事行为能力的人），可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动。的民事活动。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母

11、、成年子女、精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。其他近亲属等。11“知情知情”应该满足如下伦理条件：应该满足如下伦理条件：提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供让病人作出决定的足够信息；提供让病人作出决定的足够信息；向病人作充分必要的说明和解释。向病人作充分必要的说明和解释。病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即病人在知情的基础上作出某种许诺或承诺即“同同意意”应具备如下条件：应具备如下条件：病人有自由选择的权利病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利病人有同意的合法权利 病人有充分的理解能力病人有充分的理解能力12

12、1 1医方告知内容医方告知内容入院告知；入院告知；诊断过程告知；诊断过程告知；治疗过程告知；治疗过程告知；创伤性操作告知；创伤性操作告知；改变治疗方案告知；改变治疗方案告知；临临床试验性检查和治疗的告知；床试验性检查和治疗的告知；经济费用告知；经济费用告知；暴露病人隐私部位的告知暴露病人隐私部位的告知医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体医疗告知的内容还应该包括所有涉及到患者身体隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗隐蔽部位的检查和诊疗、致其不适的检查和诊疗以及患者提出疑问的情况等。以及患者提出疑问的情况等。2 2医方告知实施原则医方告知实施原则（1 1）紧急救治的告知原则；（）紧急救

13、治的告知原则；（2 2）不良效果预示）不良效果预示原则；（原则；（3 3）告知适度原则；（）告知适度原则；（4 4）顺序原则）顺序原则133 3同意权的实施同意权的实施病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的病人在充分理解医务人员提供的相关诊疗信息的基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必基础上，并有能力作出自主、自愿的判断后，必须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意须作出同意或不同意的决定，这种同意与不同意的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有的决定权，即同意权在临床上的表现形式主要有三种：三种：（1 1）语言表示）语言表示（2 2）文字表示）文字表示（3 3）行为表示）行为表示

14、14 1 1知情同意与特殊干预权知情同意与特殊干预权医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则医疗干预权，又称医生干涉权，是在医学伦理原则指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病指导下，医生为病人利益或他人和社会利益，对病人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一人自主权进行干预和限制，并由医生作出决定的一种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：种医疗伦理行为，它主要适用于以下几种情况：病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；的情况下；讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，讲真话会使心理承受能力差的病人造成

15、沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；不得不隐瞒真相的情况下；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；定代理人的情况下；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。152 2知情同意中的代理人同意知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主代理人同意是指某些病人由于缺乏作决定的自主能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定能力，在涉及医疗判断、医疗方案的选择或决定时

16、，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗时，在医务人员向病人及其代理人说明有关医疗的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信的好处、危险性和可能发生的其他意外情况等信息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种息之后，由代理人为病人作出同意或不同意这种治疗的决定治疗的决定代理人同意的适用范围如下：代理人同意的适用范围如下：代理婴幼儿同意代理婴幼儿同意 代理智能障碍同意代理智能障碍同意 代理限制民事行为能力人的同意代理限制民事行为能力人的同意 代理正常成年病人的同意代理正常成年病人的同意16医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则医疗最优化原则是行善原则、不伤害原则在临床工作中的具体应用在临床工作中的

17、具体应用它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和它是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大效果的决实施追求以最小的代价获取最大效果的决策，也叫最佳方案原则策，也叫最佳方案原则就临床医疗而言，最优化原则是最普通，就临床医疗而言，最优化原则是最普通，也是最基本的诊疗原则也是最基本的诊疗原则 171 1疗效最佳疗效最佳 疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医疗效最佳指诊疗效果在当时医学发展水平上、或在当地医院的技术条件下，是最好的、最显著的。院的技术条件下，是最好的、最显著的。2 2损伤最小损伤最小 在疗效相当的情况下，临床工作者应以安全度最高、副作在疗效相当的情况下，

18、临床工作者应以安全度最高、副作用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标用最小、风险最低、伤害性最少作为选择的诊疗方法的标准。准。3 3痛苦最轻痛苦最轻在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的在确保治疗效果的前提下精心选择给病人带来痛苦最小的治疗手段。治疗手段。4 4耗费最少耗费最少 应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，应当在保证诊疗效果的前提下，选择卫生资源耗费最少，社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。社会、集体、病人及家属经济负担最轻的诊疗措施。18 医疗保密医疗保密(medical confidentiality)(medical confide

19、ntiality)通常通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：此概念的三层含义：一是一是“病人疾病的隐私病人疾病的隐私”二是二是“不向他人泄露不向他人泄露”三是三是“医疗不良后果医疗不良后果”19对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，对病人隐私权的保护并不是无限制的、绝对的，恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：恪守医疗保密必须满足以下几个伦理条件：医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健医疗保密的实施必须以不伤害病人自身的健康与生命利益为前提。康与生命利益为前提。医

20、疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。医疗保密原则的实施不伤害无辜者的利益。恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益恪守医疗保密原则必须满足不损害社会利益的伦理条件。的伦理条件。遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。遵循医疗保密原则不能与现行法律相冲突。20 医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密，即为病人保密，而且也指在一些特定情况下为病人保密，而且也指在一些特定情况下不向病人漏露真实病情，即对病人保密。不向病人漏露真实病情，即对病人保密。此外，还包括保守医务人员的秘密。此外，还包括保守医务人员的秘密。1 1为病人保密为病人保密2 2对病人保密对病人保密3 3保守医

21、务人员秘密保守医务人员秘密21 病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真病人与医生之间的交流应当是诚实的，讲真话在临床实践的应用是有有条件的；施行保话在临床实践的应用是有有条件的；施行保护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采护性医疗，医务人员不向病人讲真话，而采用用“善意的谎言和欺骗善意的谎言和欺骗”，这在道德上是允，这在道德上是允许的。许的。依据患者的不同文化水平和社会地位、心理依据患者的不同文化水平和社会地位、心理特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门特征的情况而定，如何向病人讲真话是一门艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累艺术，需要在长期的临床实践中总结、积累和提高。和提高。22 生命价

22、值原则包括三个方面：生命价值原则包括三个方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其价第一，尊重人的生命，人的生命及其价值是至高无上的值是至高无上的第二，尊重生命的价值，人的生命价值第二，尊重生命的价值，人的生命价值是人的生命内在价值与外在价值的统一，是人的生命内在价值与外在价值的统一，对人的需要的满足，是医学行为选择的对人的需要的满足，是医学行为选择的主要伦理依据主要伦理依据第三，人的生命是有价的，如果生命质第三，人的生命是有价的，如果生命质量低劣，就没有义务加以保护与保存量低劣，就没有义务加以保护与保存 23 生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，生命价值原则强调生命神圣与生命质量的统一，病

23、人生命价值的非定性公式：病人生命价值的非定性公式：生命质量生命质量治愈率治愈率预期寿命预期寿命医疗需要医疗需要社会需要社会需要 生命的价值生命的价值=代价代价对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代对那些生命质量极低，社会为维护其生存所花代价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强价太高的生命不应承担救治的义务，行善义务强度的公式是：度的公式是：成功几率成功几率生命质量生命质量生命长度生命长度 行善义务强度行善义务强度=-代价代价24原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础原则比规则更普遍、更基本，它是规则的基础伦理学理论是原则和规则有机联系的系统，其程序伦理学理论是原则和规则有机联系的系统

24、，其程序是：是：判断和行动判断和行动规范规范规则规则原则原则理论理论准则准则应用道德规范和原则解决道德难题的出路便是依靠应用道德规范和原则解决道德难题的出路便是依靠一般的伦理学理论。一般的伦理学理论。特殊道德准则是由可以被一般的和基本的规范和原特殊道德准则是由可以被一般的和基本的规范和原则证明的，并由此衍生而来的特定的道德规范构成则证明的，并由此衍生而来的特定的道德规范构成的。的。伦理理论必须具有内在的统一性，必须完整与系统，伦理理论必须具有内在的统一性，必须完整与系统，必须明确而简洁，必须有足够的复杂与包容性。必须明确而简洁，必须有足够的复杂与包容性。25在道德选择背后都有着重要的道德原则支

25、持，一在道德选择背后都有着重要的道德原则支持，一般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与般来说，在同一个道德规范体系中的道德理论与道德原则、道德规范存在着内在的一致性。道德原则、道德规范存在着内在的一致性。在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情在道德生活的实践中，难免会出现交叉冲突的情况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行况，即同一道德事件可采取两种或两种以上的行为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。为，而每一种行为背后都有着某一道德原则支撑。同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其同一事件出现多种行为选择和多种道德评价，其原因在于支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、原因在于

26、支持其行为的道德原则的相互交叉冲突、相互矛盾。相互矛盾。26在处理某一具体问题时，各原则存在主次在处理某一具体问题时，各原则存在主次序列关系。序列关系。在一般情况下，医学道德原则的主次序列：在一般情况下，医学道德原则的主次序列：首先是行善原则、生命价值原则；其次是首先是行善原则、生命价值原则；其次是尊重自主原则、公平公益原则、有利与不尊重自主原则、公平公益原则、有利与不伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原伤害原则、医疗最优化原则、医疗保密原则等。则等。27双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应双重效应原则是生命价值原则与不伤害原则应用的技术，适用于这样一类情况：一行为的目用的技术，适用于这样

27、一类情况：一行为的目的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，的是好的，而且也可以带来明显的良好效应，这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随这是行为的直接效应；同时这一行为也会伴随着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的着一些不可避免的伤害和负作用，这是行为的间接效应，但不是此行为的目的。间接效应，但不是此行为的目的。双重效应原则必须满足以下条件：双重效应原则必须满足以下条件：行为的目的必须是指向第一效应，即行为行为的目的必须是指向第一效应，即行为者的动机必须是趋善、向善、至善。者的动机必须是趋善、向善、至善。作为行为受益者从第一效应中得到的好处作为行为受益者从第一效应中得到的好处必须大于第二

28、效应必须大于第二效应(负效应负效应)。28 案例分析（案例分析（case studycase study）是我们学习道德知识、培养对医）是我们学习道德知识、培养对医德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并德问题敏感性，以及掌握有关道德理论、原则的工具，并有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于临床医生有助于解决现实医疗生活中的医德困惑，有助于临床医生在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。在具体的医疗实践活动中作出合理的选择。1 1认识与分析事实：认识与分析事实：2 2判断是否属于道德事件判断是否属于道德事件3 3进行分析者本身的分析进行分析者本身的分析4 4事件关系人事件关系人5

29、5矛盾、冲突的核心矛盾、冲突的核心6 6冲突发生的观念基础冲突发生的观念基础297 7冲突相关因素冲突相关因素8 8能否建立双方公认之价值框架，进行对话能否建立双方公认之价值框架，进行对话9 9对程序进行评估（控制）；对程序进行评估（控制）；1010确定选择与结论的条件，交流分析结果；确定选择与结论的条件，交流分析结果；1111行动方案；行动方案；1212可能后果；可能后果；1313对附加的风险、意外倾向的补救；对附加的风险、意外倾向的补救；1414对后果影响进行策略筹划；对后果影响进行策略筹划；1515替代方案是否存在；替代方案是否存在；1616行动过程评析；行动过程评析；1717后果评价；

30、后果评价；1818总结；总结；1919总结报告。总结报告。302D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2

31、E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhT

32、lWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z

33、1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOg

34、RjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWn%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0

35、C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQ

36、iUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x

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