十八项医疗核心制度解读整理课件.ppt

1、因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。一般手术也要进行相应讨论。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。血小板计数50-100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定1、各科在非办公时间及节假日，须设有

2、值班医师。（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。卫计委十八项医疗核心制度解读卫计委十八项医疗核心制度解读2016年7月26日，医疗质量管理办法经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，于2016年11月1日正式施行。医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。(质和量不可分，有质有量，质量好坏，市场评价，患者是医疗市场的主体）医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理

3、与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（也就是应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生态发展）有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障 办法第47条明确提出了医疗质量安全核心制度，建立了医疗安全需遵循的十八项军规。该制度明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量的法律责任。制度保障患者安全，也保障医务人员安全 如何巧记并理解这18项纷繁复杂的医疗质量安全核心制度呢？我们先听个故事吧。快下班收了个病人，又走不了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，

4、要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了流汗（不良事件上报制度），遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班

5、制度），交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度），病人家属可别来闹事啊.新的一天又开始了.以上故事的18+1个小细节，是否帮助了解这“18项医疗质量管理核心制度”具体内容了呢？1.首诊医师负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病

6、情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2.三级医师查房制度 查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，

7、次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。2.1三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工

8、作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2.2二级医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。2.2二级医师查房规定（6）

9、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。2.3一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡

10、视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。3.疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内

11、感染者；疑难重大手术。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论（多学科会诊）。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师

12、）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。4.会诊制度 会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。4.1会诊医师需要做到（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手

13、续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。4.2院内会诊 分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、请院外会诊、远程会诊。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。查对药品有无变质，是否超过有效期；(质和量不可分，有质有

14、量，质量好坏，市场评价，患者是医疗市场的主体）一般手术也要进行相应讨论。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。急性出血引起血红蛋白70g/L或Hct100g/L，可以不输血红蛋白100109/L，可以不输血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用（四）冷沉淀 纤维蛋白原0.8g/L（五）全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克的患者持续活动性出血，失血量超过自身血容量

15、30%内科输血指南内科输血指南（一）红细胞 血红蛋白60g/L或Hct50109/L，不输血小板血小板计数10-50109/L，伴有出血，可输血小板血小板计数5109/L，应立即输血小板（三）新鲜冰冻血浆主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者（四）普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子（五）洗涤红细胞用于对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症、肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者内科输血指南（六）冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 纤维蛋白原0.8g/L（七）全血 急性出血引起血红蛋白70g/L或Hct0.22出现失血性休克；用晶体液或胶体液扩容仍是治

16、疗失血性休克的主要输血方案。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。临床用血必须根据患者病情计划用血，遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。疑难病例：入院二周诊断不明确；6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年

17、以上者。根据患者病情，测量生命体征。1手术分类及手术医师级别落实医疗核心制度，医疗服务有质量，有安全，服务达到或超过患者预期，才能让患者满意，才能有市场，才能有饭吃。以上第4、5、6条规定不适用于急救用血，急诊用血后应当按照以上要求补办手续。持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%18.信息安全管理制度 一、计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权

18、者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。18.信息安全管理制度二.网络使用人员行为规范1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、

19、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。18.信息安全管理制度三.网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备

20、。1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。18.信息安全管理制度四.软件及信息安全1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。3、网络资源及网络

21、信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。个人感悟l天下武功，唯快不破。“快”怎么理解。一是要对医疗改革和市场变化规律有清醒的认识，在改革变化和市场变化中不掉队或者是提前对变革有预测、有应对机制；二是管理思维的改变，要摒弃以前传统的经验管理思维，运用现代、科学的管理方法；三是不断学习，引进新的服务项目和技术，开拓市场。l光快不行，还要“稳”，核心制度保障你走的快时步态稳，不会跌倒。总结：医疗市场化的今天，没有什么比医疗质量和安全最为重要。落实医疗核心制度，医疗服务有质量，有安全，服务达到或超过患者预期，才能让患者满意，才能有市场，才能有饭吃。l公立医院，承担社会公共卫生职能。政府拨款，财政支持保温饱。l民营医院，自己掌握点石成金的本领，发展优势学科，差异化发展，以质量服务取胜，赢市场、保生存、迈小康。