慢性咳嗽的诊断和治疗课件.ppt

1、Page 1慢性咳嗽的诊断和治疗进展慢性咳嗽的诊断和治疗进展（兼谈慢性咳嗽的诊治指南）Page 2概况概况u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：呼吸专科：95%95%普通内科：普通内科：50%50%u唯一的症状或伴随症状唯一的症状或伴随症状u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10103838u美国估计每年有美国估计每年有2千千4百万人次就诊百万人次就诊Page 3患者比例（）患者比例（）图图1 美国美国1998年年门诊就医门诊就医症状分布症状分布n=75

2、,412,000u在美国仅在美国仅19981998年就有年就有210210万人因咳嗽而就医！万人因咳嗽而就医！u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。u与咳嗽相关的检查诊断费用与咳嗽相关的检查诊断费用 每年每年 10 10亿美元。亿美元。Page 4门诊慢性咳嗽2001年3月2002年4月 510 例门诊患者 106 例慢性咳嗽(20.8%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003Page 5咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义u咳嗽是机体的一种重要的防御机制咳嗽是机体的一种重要的防御机制u协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道协助机体排出过多的分泌

3、物及吸入的异物，保持呼吸道通畅通畅u咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽是预防感染扩散的重要因素u咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失常转复为正常心律或将心律失常转复为正常心律Page 6咳嗽：临床上常见的问题 病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗Page 7咳嗽病因多样性：解剖学基础Page 8咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响 烦扰的症状烦扰的症状 就医的常见原因就医的常见原因 影响工作（开会等）影响工作（开会等）、学习和日常生活、学习和日常生活 可导

4、致严重的并发症可导致严重的并发症Page 9咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！患者常常因为咳嗽的并发症而就医！Page 10严重咳嗽的并发症严重咳嗽的并发症 尿失禁尿失禁 大便失禁大便失禁 呕吐呕吐 头晕头晕/晕厥晕厥 咽喉声带损伤咽喉声带损伤 肋骨骨折肋骨骨折Page 11咳嗽的危害咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg300mm

5、Hg以上以上的胸内压的胸内压高达高达280m/s280m/s或或500500里里/小时小时（8585声速）声速）的气流速率的气流速率收缩压达收缩压达140mmHg140mmHg（胸（胸部正压时为部正压时为75mmHg75mmHg）能量可达能量可达1-1-2525焦耳焦耳剧烈咳嗽剧烈咳嗽Page 12 咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义 按照时间分型：急性咳嗽（按照时间分型：急性咳嗽（3 周w 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。w 常见病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）声带息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）

6、药物性咳嗽（？）Page 23Page 24 慢性咳嗽常见病因分类慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服胸片正常和未服ACEI药者）药者）212441Irwin199063311Poe1990102529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期Page 25 Page 26慢性咳嗽常见病因的诊断与治疗Page 27反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等Page 28CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率292927278787232325250 0101020203030404050506060707080809090%ACACEBE

7、BCVACVAR/SR/SGERCGERCCauses赖克方,等.广州呼研所2004Page 29哮喘的症状分布哮喘的症状分布(广东青少年患病率为1.96%)Page 30哮喘时咳嗽发生机制1.支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2.炎症介质:气道慢性炎症,炎症细胞活化,产生,分泌,释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.气道高反应和气道上皮损伤：无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽,使轴索反射对刺激异常敏感Page 31咳嗽变异型哮喘的诊断1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异

8、率20%。3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。Page 32咳嗽变异型哮喘：治疗 哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理 注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理 支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用。Page 33咳嗽变异型哮喘：长期预后 没有规范治疗，可以逐渐发展为典型哮喘 哮喘严重程度分级：根据哮喘分级的标准 （多数属于轻度间歇或轻度持续，也有属于中度持续）根据严重程度分级给予治疗Page 34二、上气道咳嗽综合征二、上气道咳嗽综合征（UACS）（鼻

9、后滴漏综合征)鼻后滴流综合症（鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素括有局部刺激、炎症介质等因素Page 35（1）鼻分泌物滴入喉或气管内；（2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激；（3）通过鼻支气管反射引起咳嗽。（4）气道内存在炎

10、症基础或咳嗽感受器敏感性增加。发病机制：Page 36UACS的临床特征的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和伴有咽喉和/或鼻炎症状或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）（感冒期间除外）鼻鼻/鼻窦鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现的表现Page 37左侧中鼻

11、道左侧中鼻道Page 38喉咽部后壁呈鹅软石样观Page 39u诊断为诊断为PNDSPNDS的每位患者都的每位患者都应该作鼻窦影像学检查应该作鼻窦影像学检查u现有文献显示，几乎现有文献显示，几乎100%100%鼻鼻窦炎患者影像学检查异常窦炎患者影像学检查异常Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647Page 40 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：1

12、.慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）2.鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）3.体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）4.鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平5.电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着6.排除其他咳嗽的原因7.针对性治疗有效UACS诊断标准Page 41UACS的治疗 常用常用抗组胺药（一代）抗组胺药（一代）/缩血管药缩血管药/镇咳药物镇咳药物，鼻腔激素喷剂。鼻腔激素喷剂。鼻窦炎鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。急性咽炎：抗生素治疗。咽喉护理和润喉的药物咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导咳嗽的方法的指导 治

13、疗需数周到几个月时间。治疗需数周到几个月时间。Page 42 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。临床特点：以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、暧气、胸闷等）少见。可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限三、胃食道反流性咳嗽Page 43是否存在胃食管反流及其反流是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的病人呼吸道症状是否与反流的

14、发作有无关系。发作有无关系。胃食管反流与咳嗽胃食管反流与咳嗽Page 44GER的诊断方法食道内窥镜检 食道吞钡食道测压腔内阻抗 24小时食道pH监测Page 4524h食道pH值监测Page 46食道pH值监测指标 24h食管pH5 min的次数，最长反流时间，总、立位、卧位pH4的时间占监测时间的百分比。Demeester积分Page 47DeMeesterDeMeester计分系统计分系统Page 48食道pH值监测正常值正常人Demeester积分14.72 国内12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP75%Page 49症状相关性指标：症状

15、指数（SI）=PH50%有意义 缺点：假阳性、假阴性率较高Page 50症状相关性概率（Symptom Association Probability,SAP):有症状无症状有反流SRSR无反流SRSRFisherFisher精确概率法计算症状与反流与相关概率精确概率法计算症状与反流与相关概率P P值值,即即 SAPSAPPage 5124h食道pH值监测v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100%Irwins,Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系Page 52胃食道反流性咳嗽的机制GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激

16、咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽咳嗽？神经性炎症Page 5341例慢性持续性干咳的食道pH监测结果咳嗽组：男14例，女27例，共41例，年龄40.5912.37正常对照：20例，男13例，女7例，年龄令36.1013.05,均为健康成人志愿者Page 54病例初选条件咳嗽时间个月常规治疗无效或效果差胸部X线正常肺功能正常及组胺激发试验阴性鼻部检查正常Page 55少数有反流的症状（烧心，返酸等）24小时食管pH值监测（相关性高）针对性治疗有效研究结果：12/26胃食道反流性咳嗽的诊断Page 56GERC患者的临床特征 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）3

17、7.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）Page 57GERC诊断线索患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎、环境因素、药物因素等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。Page 58GERC诊断标准q慢性咳嗽时间8周以上q

18、食管24pH值监测Demeester积分14.72，和或SAP75%q通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病q抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）Page 59 GERC的非药物治疗 戒烟 肥胖者减肥 调整生活习惯，避免睡前进食 高蛋白低脂饮食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）。抬高床头10CM。Page 60GERC的药物治疗制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂。胃动力药(吗丁啉等)。疗程3个月以上。Page 61产生疗效的时间GER-C患者治疗后咳嗽积分的变化012345024812治疗时

19、间(周)咳嗽积分日间积分夜间积分Page 62四、嗜酸粒细胞性支气管炎（四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性 胸片正常 诱导痰Eos2.5%Page 63诱导痰方法超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、单一法：4%，4.5%Page 64诱导痰检测的安全性（1）304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%Mayer et al,Eur Respir

20、J 2000Page 65诱导痰的安全性（2）v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%v哮喘患者检测前吸入Ventolinv无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少Page 66不同病因诱导痰细胞分类020406080EosNMLAsthmaCVAPNDsEBGERUnclearNormalPage 67不同病因诱导痰中ECP、IL-8的浓度02468101214ECPIL-8CVAPNDsGEREBAsthmaunclearNormalmg/Lng/mlPage 68EB的临床特点 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干

21、咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状无气喘、呼吸困难等症状 通气功能正常，无气道高反应性。通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。Page 69EB临床特征 EB CVA例数 51 31年龄（岁）40.412.3 48.810.0性别（女/男）20/31 17/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质 干咳为主 干

22、咳为主 夜间咳嗽 14（27%）27（87%）异味敏感 33（66%）28（90%）Page 70EB的诊断标准的诊断标准 临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。Page 71EB治疗 短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持续应用4周以上。Page 72EBEB的治疗效果（的治疗效果（1313例）例）1周后咳嗽消

23、失 2例患者停药1个月后咳嗽复发 2例患者停药2个月后出现喘息Page 73EB-独立的疾病?哮喘的早期阶段?CVA典型哮喘典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVATypical AsthmaBHR?Page 74AsthmaCOPDBrightling CE,et al.Eur Respir J 1999Page 75 Page 76EB,CVA and 典型哮喘基底膜厚度比较*VS EB *P0.05，*P0.01N=10N=11N=10N=14广州呼研所Page 77%EB(ratio

24、12.8)CVAratio1.8)Asthma ratio3.2)中心和外周气道嗜酸细胞比较中心和外周气道嗜酸细胞比较广州呼研所Page 78Page 79Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthmaVs EB:*P0.05*ng/mLng/mL*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005Page 80诱导痰和诱导痰和 BALF LTC4水平水平Vs EB:*P0.05*ng/mLng/mL*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005Page 81EB患者临床随访34 例EB 随访 21 个月(电

25、话)27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)6(17.6%)症状复发或迁延 1例最近3个月出现运动时气喘 (陈如冲,等.2005)Page 82结 论嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-可能是一独立的气道疾病Page 83五、变应性咳嗽五、变应性咳嗽(atopic cough)的定义的定义*是指一组以发作性咳嗽为特征的病人，*通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据，*没有肺功能异常和气道高反应性，*不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准，*抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效。*与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系

26、及异同有待进一步明确。Page 84变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)的临床特征的临床特征 刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，常伴有咽喉发痒。油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。Page 85变应性咳嗽变应性咳嗽(atopic cough)的诊断的诊断目前尚无公认的标准，以下标准供参考。慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高。排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎

27、等其它原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。Page 86六、感冒后咳嗽（气道感染后刺激性综合症）上呼吸道病毒感染后可持续上呼吸道病毒感染后可持续6至至8周咳嗽周咳嗽 吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转。好转。诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。引起的咳嗽。Page 87七、药物

28、性咳嗽七、药物性咳嗽 ACEI引起咳嗽发生率达引起咳嗽发生率达5-20%。好发于女性，常在服药后好发于女性，常在服药后1周周-6个月后个月后出现咳嗽。出现咳嗽。血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽赖诺普利等可出现慢性咳嗽 继续服用或更换另一种继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。药还会引起咳嗽。停药后停药后14天天-3个个月可自行消失。月可自行消失。Page 88其他原因引起的咳嗽 需要详细的检查和综合的分析 常用的检查：纤维支气管镜、高分辨CT、内科和五官科检查等。Page 89慢性咳嗽病因：广州的经验 病例来

29、源:2003.7-2004.6 广州呼研所门诊，广州地区患者为主。入选标准:符合慢性咳嗽标准，能够完成慢性咳嗽相关检查，治疗后坚持随访资料完整者。收集例数：有效病例194例。Page 90临床概况性别（男/女）101/93例 年龄（岁）4112（16-71）病程（月）6286（2-487）病因数 12复合病因 17%Page 91慢性咳嗽病因诊断咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘 14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10

30、例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例）Page 92咳嗽的复合病因广州呼研所2004Page 93临床处理的策略临床处理的策略有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因结合临床分析检查结果结合临床分析检查结果病因治疗对照治疗病因治疗对照治疗Page 94止咳治疗：常用的对照治疗止咳治疗：常用的对照治疗在病因治疗的基础上应用在病因治疗的基础上应用缓解症状缓解症状避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免严重咳嗽的烦扰和併发症避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免剧烈咳嗽对机体的损伤避免咳嗽的恶性循环避免咳嗽的恶性循环（

31、禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍等）识障碍等）Page 95常用止咳药物的组成常用止咳药物的组成中枢或外周镇咳药物中枢或外周镇咳药物抗组胺药物（第一代）抗组胺药物（第一代）鼻血管收缩剂鼻血管收缩剂低剂量平喘药物低剂量平喘药物润喉药物？润喉药物？Page 96总结总结慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后鼻后滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞滴流综合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变应性咳嗽等。支气管炎，变应性咳嗽等。少见的

32、疾病众多少见的疾病众多临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规，提高诊疗水平作常规，提高诊疗水平Page 97谢谢谢谢Page 98护理查房Page 99目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2Page 100基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在

33、临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。Page 101“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 Page 102护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。Page 103护理查房的意义护理查房的意义v对病人

34、来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。Page 1041 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容

35、进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容Page 105护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理

36、教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 Page 106 Page 107按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 Page 108 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内

37、交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房Page 109 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 Page 110护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题

38、为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。Page 111制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房Page 112查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的

39、确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。Page 113制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。Page 114物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。Page 115查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安

40、排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。Page 116查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。Page 117查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。Page 118查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报

41、告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。Page 119病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 Page 120评价和指导评价和指导 主查人依

42、据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。Page 121评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。Page 122查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理

43、问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。Page 123英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 Page 124中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。Page 125中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中

44、心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。Page 126中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。Page 127举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房

45、1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。Page 128按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 Page 129健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前

46、1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。Page 130护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提

47、高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。Page 131护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。Page 132举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士

48、（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。Page 133科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 Page 134科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊

49、断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。Page 135查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 Page 136 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！Page 谢谢！谢谢

50、！Page 138三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例Page 139 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房Page 140三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查