肺血栓栓塞症比较基础并茂培训课程课件.ppt

1、肺血栓栓塞症比较基础图文并茂优选肺血栓栓塞症比较基础图文并茂相关概念（一）l肺栓塞（pulmonary embolism PE):引起的一组疾病或 临床综合征的 总称。l肺血栓栓塞症 PTE是各种栓子堵塞肺动脉l肺梗死（pulmonary infarction PI):肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。血栓来自静脉系统或右心 血栓 脂肪 羊水 空气相关概念（二）l深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)l静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相关概念（二）l深静脉血栓形成（deep venous throm

2、bosis,DVT)l静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT发病机制及危险因素发病机制及危险因素l血液瘀滞l血液的高凝状态l静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的基本原因静脉血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%静脉血栓栓塞的危险因素原发性原发性 l某些凝血、纤溶机制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等l目前认为,PTE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。小于40岁原因不明反复发作有阳性家族史继发性继发性

3、 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管恶性肿瘤+化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞妊娠/产后期 口服避孕药 静脉血栓栓塞的危险因素栓子脱落栓子脱落血栓形成血栓形成诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。发病机制发病机制1、血管超声多普勒检查达到稳定水平以后,测APTT一次/天直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min糖尿病出血性视网膜病变；血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)肺组织纤维化(肺囊肿、陈

4、旧性肺结核)血小板计数100109/L，应停用肝素。创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗1、血管超声多普勒检查尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10minP2亢进及其它病理性杂音放射性核素肺通气/血流灌注扫描：休克，低血压15min以上0无阻于提高疗效,但出血机会增加肺血栓栓塞症比较基础图文并茂心率增加，血压变化、紫绀等主要的并发症是出血，发生率约为5。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案肺动脉导管碎解和抽吸血栓静脉血栓栓塞的危险因素血小板

5、计数100109/L，应停用肝素。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案1、血管超声多普勒检查1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量P2亢进及其它病理性杂音肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞恶性肿瘤+化疗 卒中约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征2、降低病死率和复发率国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管病理病理

6、栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞病理病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；治疗因人而异,一般至少为3-6个月高龄 肥胖 吸烟 制动血小板计数180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于10109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。华法林所至出血可用维生素K拮抗目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体

7、方案尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min10d内的胃肠道出血；血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)避免作穿刺，要使用保留针头。（3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。1个月内的神经外科或眼科手术；肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；治疗因人而异,一般至少为3-6个月肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)治疗因人而异,一般至少为3-6个月2、降低病死率和复发率0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者肺动脉导管碎解和抽吸

8、血栓1、血管超声多普勒检查中华医学会推荐方案l 尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h;另2h方案:20000IU/kg ivd 2hl 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应l 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA):50mg持续静滴2h 需同时应用肝素目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗防止复发及发展帮助自身纤溶机制溶解血栓普通肝素、低分子肝素、华法林抗凝禁

9、忌症：活动性出血；凝血功能障碍；血小板减少；未予控制的严重高血压等。抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!抗凝适应症：肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。l 3000-5000IU，按80IU/kg iv，继之18IU/kg/h持续ivdl 开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍l 达到稳定水平以后,测APTT一次/天肝素用法至少5天肺动脉导管碎解和抽吸血栓ST-T改变,SQT征,电轴右偏，肺性P波3000-5000IU，按80IU/kg iv，继之18I

10、U/kg/h持续ivd3、有效率80%以上。（2）要求绝对卧床，保持大便通畅。主要的并发症是出血，发生率约为5。血小板计数100109/L，应停用肝素。使用肝素第35d，必须复查血小板计数。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时；慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH2个月内的缺血性中风；静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉2、肺动脉血栓内膜剥脱术。2、放射性核素或X线静脉造影直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征2、降低病死率和复发率

11、0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管P2亢进及其它病理性杂音lAPTTl血浆肝素水平l血小板a.使用肝素第35d，必须复查血小板计数。b.血小板计数100109/L，应停用肝素。肝素检测指标低分子肝素用法l 根据体重给药l 不需监测APTT和调整剂量华法林用法l 肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用l 初始剂量3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,l 连续2天国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时停用

12、肝素l 治疗因人而异,一般至少为3-6个月至少5天华法林使用的禁忌征l 妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗l 产后和哺乳期妇女可用l 育龄妇女服用华法林者需注意避孕华法林的并发症及处理l 主要是出血l INR高于3.0无阻于提高疗效,但出血机会增加l 华法林所至出血可用维生素K拮抗l 华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、内科无效或禁忌无手术条件手术及介入静脉滤器抗凝溶栓一般急救l急性PTE治治 疗疗防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉 上腔静脉滤器 下腔静脉滤器宜长期口服华法林

13、定期复查滤器1、口服华法林。疗程6个月以上或终生抗凝2、肺动脉血栓内膜剥脱术。3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。4、下腔静脉滤器。5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。l慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH治治 疗疗发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型慢性血栓栓塞性肺动脉高压发热（多低热），呼吸变快，1个月内的神经外科或眼科手术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓2200IU/kg/h ivd 12h;2、降低病死率和复发率1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注

14、，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min（4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。2个月内的缺血性中风；国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.使用肝素第35d，必须复查血小板计数。1、血管超声多普勒检查2、降低病死率和复发率3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。肺梗死（pulmonary infarction PI):放射性核素肺通气/血流灌注扫描：静脉血栓形成的基本原因糖尿病出血性视网膜病变；预预 防防l1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器l2.药物预防措施 肝素 低分子量肝素 华

15、法林endl血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移右心室扩大急性肺源性心脏病右心衰竭右心房扩大右室壁搏动障碍三尖瓣返流下腔静脉扩张近端肺动脉扩张呼吸系统肺灌注显像主要的并发症是出血，发生率约为5。低分子量肝素血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)原发性及继发性危险因素临床综合征的2个月内的缺血性中风；凝血功能障碍；1、血管超声多普勒检查血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)高龄 肥胖 吸烟 制动尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min主要的并发症是出血，发生率约为5。避免作穿刺，要使用保留针头

16、。目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。避免作穿刺，要使用保留针头。避免作穿刺，要使用保留针头。发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型凝血功能障碍；创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量不需监测APTT和调整剂量0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天,慢性血栓栓塞性肺动脉高压主要的并发症是出血，发生率约为5。5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。1、血管超声多普勒检查3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张原发性及继发性危险因素血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)达到稳定水平以后,测APTT一次/天妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min1个月内的神经外科或眼科手术；肺灌注缺损