血清酶学指标临床评价实用版课件.ppt

1、血清酶学指标临床评价（优选）血清酶学指标临床评价 氨基转移酶是一组促使a 酮酸通过移换氨基转变成氨基酸而发生可逆反应的酶。与诊断最有关联的氨基转移酶是ALT 和AST适应症 诊断和鉴别，疾病期的监测和治疗反应 肝胆疾病。心肌梗死（AST）。骨骼肌损伤（AST）。作为药物的筛查。临床意义 转氨酶测定是诊断和检测肝细胞或者肌肉损伤的基本调查，没有证据表明在肝脏或骨骼肌疾病中氨基转移酶合成增加。AST和ALT 的半衰期相对较短（分别为17h 和47h）因此，在急性肝病中，酶活力过程的逐日变化可很好地反映肝细胞受损程度。ALT是肝脏特异性酶，血清活性比参考值上限15 倍，是无论起因于病毒、毒物还是循环

2、系统导致急性的肝细胞坏死的一项指标。AST 存在于大量的组织中，例如肝脏、心肌、骨骼肌、肾、脑、胰腺、肺、白细胞和红细胞中，AST活性最高的器官系统是肝脏和骨骼肌，AST和ALT 平行的增加提示肝细胞坏死，在肝病的鉴别诊断中AST具有特别的意义，此外，AST仍然被用来监测心肌梗死的进程。肌肉损伤对可疑的最近发病的心肌梗死病例的临床诊断中，AST诊断灵敏度达到96%，在胸痛发作12h 后诊断特异性达86%，若怀疑右心衰竭继发肝损伤时，ALT仅具有监测心肌梗死病程的意义。肝胆疾病ALT 和AST是肝胆疾病的敏感指标，研究发现ALT 在无肝病患者中诊断灵敏度达83%，诊断特异性为84%，和健康人相比

3、诊断特异性为97.8%，在患者人群中8%的患者有肝胆疾病，其阳性预测值是31%，排除肝病的阴性预测值在98%，这就是说在一批患者中，其中有8%的患者有肝病，如果ALT正常，可以肯定这个患者没有肝病，而伴有病理性的ALT 的三个患者，仅一人实际有肝病。事实上，对ALT的升高，只有三分之一的人可诊断肝病，这是由于其他疾病对肝脏的暂时累及。AST 对肝胆病的诊断敏感度为71%，低于ALT。ALT、GGT、胆碱酯酶的监测被推荐为肝胆疾病甄别的方法。据报道，这种酶（三种酶中至少有一种酶是病理性提示肝病或肝病累及，三种酶都正常提示没有肝病）对临床提供的信息价值实际上为100%，因为酶的病理性异常是由于不同

4、的病理生理机制引起的。肝胆疾病鉴别诊断的判断标准 ALT活性水平ALT 仅存在于肝细胞胞浆内，血清值升高表明肝细胞质膜存在渗漏并退化，升高的程度与受累细胞的数量有关，因此酶活性若大于参考范围上限的50 倍，主要见于急性病毒性肝炎、肝脏灌注急性紊乱和急性中毒性肝坏死（对乙酰氨基酚、四氯化碳），酶活性若大于参考范围上限的25 倍偶尔见于阻塞性黄疸。非阻塞性肝内胆汁淤积，例如吉尔伯综合征良性的反复发作的肝内胆汁淤积、妊娠胆汁淤积和药物诱导的胆汁淤积，这些疾病极少或没有转氨酶的升高。临床上肺动脉栓塞和心肌梗死不易区分。肝细胞癌的生长和肝转移的发展都伴有转氨酶的缓慢增加；2可卡因、硫酸铁（高剂量）组织学

5、上这些药物可导致肝1区（外周的）小叶的坏死。肝炎后性硬化GGT平均升高2倍，酒精性肝硬化升高10倍。转氨酶有轻度的升高，ALP升高明显，胆红素很少超过85umol/L，直接胆红素升高伴肝转移的90%患者GGT 升高，但这种情况或者是唯一的酶（GGT）升高，或者是GGT 升高程度比其他肝酶更大。一项研究报道，凝血酶原时间小于10%，有84%的病人死亡，而大于40%的病人存活2肝炎后及隐原性肝硬化:典型的表现是转氨酶升高至参考上限的5 倍，GGT 活性轻度上升，GGT/AST 比例低于2接触在工作场所或家庭环境里释放的异生物，可导致肝的毒性损伤，GGT 水平升高。这意味GGT 正常的GGT 在很大

6、程度上可排除肝胆疾病可能性，而在所给的患病率中，所有GGT升高的患者中仅有四分之患者确属肝脏疾病。这些患者的血清或肝组织中通常可检测HBVDNA，其致病机制可能是活动性乙肝感染在黄疸患者中，该比值是与细胞膜损伤有关的胆汁淤积程度的一种估量。然而，这些患者为伴转氨酶正常的非活动性肝炎，将其称为非活动性的HBsAg携带者2子痫前期肝脏受累显示转氨酶升高，通常小于10 倍ALP 也可升高。大部分病人合并肝硬化。再者，转氨酶正常不能保证肝病非活动性的。如果GGT 和其他酶类及LD 正常的黄疸患者，应考虑胆红素代谢一定失调。ALT活性及在不同肝胆疾病中的百分比肝胆疾病肝胆疾病2000U/L脂肪肝25%7

7、23000肝转移瘤35558200胆管阻塞1461141100肝硬化147010500中毒性肝损伤1942171930慢性肝炎142401340胆管炎06420880急性病毒肝炎00093457急性循环紊乱00001981AST活性水平和他的评价 与ALT 联系可用DeRiitis 比率（AST/ALT）形式，约肝细胞的70%的AST 活性存在线粒体和约30%存在于细胞质中，AST/ALT比值1，特别是2，表明主要是坏死型的严重肝脏疾病，这种比值经常出现在慢活肝和酒精性肝损害。急性病毒性肝炎AST/ALT降低，因为AST在疾病病程的半衰期要比ALT 短 AST/ALT也是肝损预后的指标。事实上

8、一项研究发现儿童入院时AST/ALT 均值在1.6，而在其后几个月中不断增高的儿童要比那些比值未增高的儿童预后为差。GGT/ALT 或GGT/AST比率作为胆汁淤积和酒精性肝损伤的指标。LD/AST 是区别溶血性黄疸和肝炎或者肝后黄疸，25 比值12 或者37比值5 是溶血性黄疸。肝损伤时转氨酶正常:除了肝损伤时，转氨酶正常也能见于血色素沉着症，回肠 空肠的分流术后以及慢性丙肝病程中肝胆疾病中的氨基转移酶 一、原发性亲肝病毒引起的急性病毒性肝炎 用免疫化学方法鉴别诊断甲肝至戊肝的五种肝炎，虽然丙肝和戊肝的诊断方法不完全满意但是90%以上的急性病毒性肝炎都能检出。在潜伏期氨基转移酶正常但在前驱症

9、状期转氨酶急剧上升，它的升高比胆红素升高早1 周。在黄疸出现后和急性期的第1 周，ALT 和AST 水平分别要比正常参考范围上限高出5100倍和3100倍，在急性病毒性肝炎和肝内或肝外的胆汁淤积的鉴别中，AST 参考范围上限的15 倍，AST 参考范围上限的10倍对急病毒性肝炎预见值为78%，排除这种疾病的阴性预见值为100%。随着疾病的进展，氨基转移酶下降，而胆红素持续上升，在暴发性肝炎的病例中，如凝血酶原时间延长，CHE 活力下降，提示大量的肝细胞坏死。以至下降的氨基转移酶水平，并非总是病况改善的一种标志。在儿童中无黄疸肝炎比成人更普遍，黄疸型治愈比非黄疸型更有效 1甲型肝炎:2030%的

10、成人和90%的5岁以下儿童无黄疸期，症状持续36 周，是良性的，自限的，非慢性的。因此无慢性的病毒携带者，氨基转移酶通常在6周内下跌，510%的病人病程延长或复发，尤其是成年人，伴随着氨基转移酶的升高和持续性的抗HAVIgM阳性达1 年，严重的病程可有转移酶的明显增高，胆汁淤积伴GGT/AST6，随年龄的增长胆红素升高可持续几个月，40 岁以上患者死亡率占1.1%，14 岁以下患者占0.1%，被感染的接触者在转氨酶升高前12周可通过粪便常规检查甲肝病毒抗原 2乙型肝炎:乙型肝炎有急性肝炎的临床表现病例占大多数，乙肝症状比甲肝症状严重，转移酶和AST/ALT比值更高，通常最初转氨酶峰值可持续4周

11、，随后迅速下跌。AST/ALT 最初为0.71，随疾病好转而下降，转移酶在612 周后又转为正常，ALT通常最后回到正常 胆汁阻塞时GGT 更明显增高（GGT/ALT6），暴发性乙肝伴有高转氨酶水平，AST/ALT1，谷氨酸脱氢酶明显升高或者转移酶下跌，同时胆红素上升 氨基转移酶对急性乙肝的预后没有预测价值，5%的新生儿，2050%的幼童和5%的成人保持持续感染的状况 3丙型肝炎:急性丙肝的主要特点是没有明显或轻微的病程，暴发性的病程很罕见。80%以上患者发展为慢性肝炎，20%35%则为肝硬化 25%的病例出现黄疸，转移酶的增高没有乙肝顶峰时明显，因为乙肝的峰值可高于参考上限的20 倍。ALT

12、 是这样描述的:单个顶峰紧随迅速降低和一个波动，像“海浪”的进程 输血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化倾向更大梗阻初期，GGT/AST 为36。肝细胞癌的生长和肝转移的发展都伴有转氨酶的缓慢增加；大约50%的青少年和成人发展为肝炎。因此，相比ALT 而言，相对较大增加的GLD 就提示肝小叶中心部位发生病变。7环磷酰胺，白消安，硫唑嘌吟用烷基化合物治疗抑制细胞生长期间，可能发生肝静脉的急性阻塞。在黄疸患者中，该比值是与细胞膜损伤有关的胆汁淤积程度的一种估量。因此，相比ALT 而言，相对较大增加的GLD 就提示肝小叶中心部位发生病变。药物引起的严重的肝组织坏死见于极少的病例，例如细胞毒素类药物，卤

13、化碳氢化合物，转氨酶远远高于GGT 的升高全身性的病毒感染，如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、人肠道致细胞病变孤儿病毒（ECHO）、EB 病毒、黄热病病毒、单纯疱疹病毒、HIV、麻疹病毒、副黏液病毒、轮状病毒、风疹或水痘带状疱疹病毒，也可发生继发性肝炎。这种酶能将相当数量的谷胱甘肽（GSH）和GSH 结合体裂开。1酒精性肝硬化:转氨酶轻度增高大约到参考范围上限的4 倍，GGT 增高比转氨酶明显，GGT/AST2，晚期GGT 下降并伴有显著的IgA升高。第2至第3 天转氨酶下降，伴有ALP 和GGT 的升高。ALT活性及在不同肝胆疾病中的百分比输血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化倾向更大肝炎后性

14、硬化GGT平均升高2倍，酒精性肝硬化升高10倍。GGT中度升高可见于该类情况。肌肉损伤对可疑的最近发病的心肌梗死病例的临床诊断中，AST诊断灵敏度达到96%，在胸痛发作12h 后诊断特异性达86%，若怀疑右心衰竭继发肝损伤时，ALT仅具有监测心肌梗死病程的意义。ALT+AST/GLD 比值及其鉴别诊断意义GLD 的生理性功能在于:71，随疾病好转而下降，转移酶在612 周后又转为正常，ALT通常最后回到正常 4丁型肝炎:丁肝就自身而言不是一种疾病，事实上，它总是和乙肝相关。由于HBsAg 携带者伴丁肝病毒的双重感染。转氨酶的进程与乙肝相类似。7090%慢性感染的进展中，严重甚至是暴发性的病程属

15、常见的 由于同时感染乙肝和丁肝病毒，丁肝在乙肝24周后发生，两峰的增多（转氨酶）反映了两种病毒成功复制，转氨酶第二次升高的时间相当延迟常常是由于有一个爆发性病程的原因 在丁肝病毒感染之后，HDVRNA 在血清中通常消失而转氨酶增高，90%上的病例临床上的和血清学上的表现都可好转 二、原发的非亲肝病毒引起的肝炎:全身性的病毒感染，如腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、人肠道致细胞病变孤儿病毒（ECHO）、EB 病毒、黄热病病毒、单纯疱疹病毒、HIV、麻疹病毒、副黏液病毒、轮状病毒、风疹或水痘带状疱疹病毒，也可发生继发性肝炎。转氨酶通常升高到参考范围上限的5倍。如果病程中有胆汁淤积，如果转氨酶水平还是

16、相当高，或临床症状消退后转氨酶在68周不下降，则需进一步对病情调查研究 1巨细胞病毒:成年人群中大约60%对巨细胞病毒的血清学是阳性。急性感染开始时，没有典型的前驱症状，并且可存在这样的临床症状，如肝炎、心肌炎、脊髓神经根炎或支气管肺炎的症状。大约50%的青少年和成人发展为肝炎。AST 和ALT可达到参考范围上限的15倍，胆红素增高可达120mmol/L 2EB病毒:EB病毒感染是一种地方性疾病，大约60%70%的人群在20岁时被感染，由EB病毒引起的肝炎导致转氨酶升高可达到参考范围上限的5倍，大约5%病例有黄疸，3000病例中有一人发展为暴发性肝炎，并伴有大幅度的胆红素升高和转氨酶升高以及弥

17、散性血管内凝血（DIC）的发生 3细菌和原虫引起的肝炎:伴转氨酶增高到参考范围上限5 倍的肝炎可能出现于以下的一些疾病中肺炎球菌性大叶性肺炎和原虫性肺炎，沙门菌引起的肠胃感染、葡萄球菌和链球菌感染，大肠埃希菌感染较少见。在鉴别诊断中，也应该包括一些罕见的病例，如李斯特菌病、钩端螺旋体病、弓形虫病、疟疾三、原发的亲肝病毒引起的慢性病毒性肝炎慢性肝炎定义为炎症性的肝病病程超过6 个月，由原发亲肝病毒引起的大量在转氨酶水平和肝炎严重程度或肝脏组织结构之间没有直接的相关性。再者，转氨酶正常不能保证肝病非活动性的。然而，转氨酶水平在长期的监测中又具有观察预后的价值，轻度的慢性肝炎的特征是ALT 水平很少

18、超过参考范围上限的2 倍，中度严重的慢性肝炎ALT 水平在参考范围上限的39 倍之间而严重的慢性肝炎ALT 水平可超过参考范围上限的10 倍或更高。在慢性肝炎中，GGT 和ALP 通常正常或少量增高，凝血酶原时间、白蛋白、胆红素正常。在疾病的活动期或硬化存在时，这些参数是病理性 1乙型肝炎 血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg阳性患者，表明病毒持续复制和疾病处于持续的中度严重的活动状态（95%以上病例转氨酶升高）。自发或经治疗病情恢复后，HBVDNA、HBeAg 血清学转阴性，抗HBe 可阳性。然而，这些患者为伴转氨酶正常的非活动性肝炎，将其称为非活动性的HBsAg携带者 急性乙肝感染的一

19、些病例，常有长期的抗HBc IgM阳性，虽然HBsAg、HBeAg转阴和抗HBs和抗HBe阳性，但转氨酶不能返回正常水平。这些患者的血清或肝组织中通常可检测HBVDNA，其致病机制可能是活动性乙肝感染 干扰素治疗 患者选择标准慢性病程至少6个月，病毒复制HBVDNA和、或HBeAg阳性；炎症性活动（ALT 至少是参考范围上限的2 倍，组织学阳性）治疗成功的评价HBsAg、HBVDNA、HBeAg 转阴和ALT 正常化提示治疗完全有效。治疗部分有效的特点是HBsAg、HBVDNA、HBeAg正常化，但 HBsAg仍存在 ALT 监测开始每2 周1 次，以后每月测1 次 复发成功治疗结束后，A L

20、T重新升高，复发可以这样定义1治疗完全有效后，ALT 升高超过参考范围上限的1.5 倍；2治疗部分有效后，ALT 的水平高于开始治疗时的水平2丙型肝炎90%的慢性丙肝病例缺乏症状，因此很难诊断。典型的研究结果是转氨酶水平在参考范围内波动，血清HCVRNA 的发现可作为HCV感染复制活跃的标志干扰素治疗*患者选择标准无肝硬化，年龄50 岁，ALT 升高超过6个月，GGT 正常，抗HCV 抗体和HCVRNA 阳性。但是尚未提出一个普遍的必须遵守的标准*治疗成功的评价治疗应答的一个重要指标是在治疗期间ALT 暂时性升高*治疗有效的特征ALT 返回到参考范围和HCVRNA浓度显著降低。如HCVRNA在

21、2个月内未消失，则治疗被认为是不成功并中断治疗。治疗部分有效的特点在治疗过程中，ALT 下降超过50%，确定治疗有效通常出现在3 个月内 四、自身免疫性肝炎 在西方国家中该疾病主要妇女罹患，特别是以下的HLA 型受侵袭A1、B8、DR3和较少的DR4，肝脏酶类中ALT率先增长，平均升高8 倍，类似于慢性病毒性肝炎。胆红素也常呈增加，GLD 通常显著升高，单独的IgG的升高明显属典型。三种类型的区分1 型高滴度ANA和ASMA；2 型抗LEK1 阳性；3 型抗SLA 阳性。成年人群GGT 升高大约1/3 归因于酒精。12异生物（药物、杀虫剂、致癌物质等）通过实验室的检测手段，检测长期酗酒是成问题

22、的。GGT 也可起这样的作用通过实验室的检测手段，检测长期酗酒是成问题的。这个可靠度是有局限的，对于每一参数，据报道诊断的灵敏度和特异性约为50%。成年人群GGT 升高大约1/3 归因于酒精。输血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化倾向更大6激素避孕药，合成代谢的类醇，他莫昔芬组织学上，肝1区状隙病性的扩大，肝肿大，转氨酶和GGT升高。在潜伏期氨基转移酶正常但在前驱症状期转氨酶急剧上升，它的升高比胆红素升高早1 周。5g/L 的溶血，将会导致A LT水平升高大约10%。AST/ALT比值2，晚期GGT 下降并伴有显著的IgA升高。非阻塞性肝内胆汁淤积，例如吉尔伯综合征良性的反复发作的肝内胆汁淤积、

23、妊娠胆汁淤积和药物诱导的胆汁淤积，这些疾病极少或没有转氨酶的升高。临床上肺动脉栓塞和心肌梗死不易区分。25%的病例出现黄疸，转移酶的增高没有乙肝顶峰时明显，因为乙肝的峰值可高于参考上限的20 倍。诊断和鉴别，疾病期的监测和治疗反应 五、酒精性肝脏疾病 1酒精的滥用导致了肝脏疾病范围的变动，从单纯的脂肪变性、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化到肝癌，80%90%慢性酒精性肝炎不引起转氨酶上升，但相当大比例的患者GGT 水平上升，可能是酶诱导的结果 2脂肪肝通常无临床症状或者无典型症状，通常GGT 水平上升，平均约5倍，转氨酶增加约2 倍，上升的酶活性可能在戒酒3个月后返回到正常水平 3肝炎.从无症状的慢

24、性肝病发展为有临床范围的酒精性肝炎，转氨酶升高小于参考范围上限的6 倍和AST/ALT2，脂肪肝和慢性肝纤维化关于转酶水平并无区别.急性酒精性肝炎是因为严重的长期酗酒（3 年，每天摄入量超过100g），它的特征是中性粒细胞增多，AST 上升达10倍，AST/ALT2及MCV95fl,IgA 上升，GLD 水平升高表明小叶中心的损害逐渐增加，GGT 的增长明显高于AST，白蛋白和胆固醇浓度下降，凝血酶原时间上升以及胆红素与损害的程度是成比例的AST 和免疫球蛋白之间形成的复合物，尤其是在黄疸患者中，该比值是与细胞膜损伤有关的胆汁淤积程度的一种估量。一项研究中报道，99%的病例ALP 升高，95%

25、的病例转氨酶升高和65%的病例胆红素升高，GGT 实际上也是升高的奎宁和奎尼丁服用612d后出现发热和皮疹。肝胆管疾病患者转氨酶升高，但GGT活性正常是极少见的，这通常出现在慢性迁延性肝炎病例中85%慢性肝炎和99%脂肪肝患者，GGT 水平不超过正常值上限3 倍。由于同时感染乙肝和丁肝病毒，丁肝在乙肝24周后发生，两峰的增多（转氨酶）反映了两种病毒成功复制，转氨酶第二次升高的时间相当延迟常常是由于有一个爆发性病程的原因黄疸是罕见的，如果有提示病情严重。然而，这些患者为伴转氨酶正常的非活动性肝炎，将其称为非活动性的HBsAg携带者4哌克昔林,胺碘酮合成的雌激素高剂量可引起组织学的肝纤维变性，就像

26、酒精性肝炎中一样。因此，相比ALT 而言，相对较大增加的GLD 就提示肝小叶中心部位发生病变。1%，14 岁以下患者占0.氨基转移酶这个名称描述的是AST 和ALT 的功能，即NH2基团从氨基酸转移到酮酸，优先的是a 酮戊二酸。因此，相比ALT 而言，相对较大增加的GLD 就提示肝小叶中心部位发生病变。AST 对肝胆病的诊断敏感度为71%，低于ALT。长期梗阻GGT/AST6。相似症状的心脏病和其他疾病的氨基转移酶水平胆汁淤积时，GGT诊断灵敏度高于ALP，且升高出现较早并且持续时间较长。5g/L 可导致毒性肝损伤AST和ALT 的半衰期相对较短（分别为17h 和47h）因此，在急性肝病中，酶

27、活力过程的逐日变化可很好地反映肝细胞受损程度。重要的一点就是在过去3个月内有药物服用史 六、肝硬化 在工业国家，酗酒是导致肝硬化的常见因素，慢性乙肝2030%进展为肝硬化，2030%的慢性丙肝进展为肝硬化 基于血清酶的情况来明确区别肝硬化和慢性肝炎是不可能的。血清酶变化很大，取决于炎症活动和肝硬化的原因。高度活动的肝硬化比低活动的肝硬化转氨酶水平高。肝硬化时的AST/ALT 通常在1 左右或大于1。病原学上的肝硬化可有乙、丙或丁型肝炎病毒感染，酒精性的，自身免疫性疾病，进行性豆状核变性，a 抗胰蛋白酶缺乏，血色素沉着症，药物，异物，胆汁淤积，4型糖原贮积病，半乳糖血症，酪氨酸血症和隐原性等原因

28、 1酒精性肝硬化:转氨酶轻度增高大约到参考范围上限的4 倍，GGT 增高比转氨酶明显，GGT/AST2，晚期GGT 下降并伴有显著的IgA升高。按尸体解剖后分析长期酗酒者引起的肝硬化发病率是1520%2肝炎后及隐原性肝硬化:典型的表现是转氨酶升高至参考上限的5 倍，GGT 活性轻度上升，GGT/AST 比例低于2 转氨酶的明显升高，胆碱酯酶的下降和IgA的明显上升可用以鉴别进行型和轻度感染型肝硬化 七、胆汁淤积 肝外和肝内胆汁淤积之间有一个区别，肝内胆汁淤积中非阻塞性胆汁淤积和阻塞性胆汁淤积之间也有区别。非阻塞性肝内胆汁淤积，例如吉尔伯综合征良性的反复发作的肝内胆汁淤积、妊娠胆汁淤积和药物诱导

29、的胆汁淤积，这些疾病极少或没有转氨酶的升高。阻塞性肝内胆汁淤积，如原发性胆管硬化或原发性硬化性胆管炎，这些疾病的特点是ALP 和GGT 明显升高，转氨酶轻度升高 1原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎是一种不明原因的慢性胆汁淤积症，其特点是肝内和肝外的胆管的纤维性炎症。一项研究中报道，99%的病例ALP 升高，95%的病例转氨酶升高和65%的病例胆红素升高，GGT 实际上也是升高的 2原发性胆管硬化 原发性胆管硬化中妇女的发病率比男性高6 倍，主要是4050 岁之间的妇女。与ALP 和GGT 相比，转氨酶仅仅是轻度的升高。典型的研究发现 IgM水平升高，可检测到线粒体，尤其是抗M2抗体，但是

30、也有抗M4、抗M8 和抗M9抗体。3急性肝外胆汁淤积 急性胆管阻塞中，ALT和AST 在24h内升高至参考上限的10 倍。AST/ALT 恰好小于1。第2至第3 天转氨酶下降，伴有ALP 和GGT 的升高。后来的升高与转氨酶的关系比急性病毒性肝炎更大 八、肝细胞癌、肝转移 发展为肝细胞癌与乙肝病毒、丙肝病毒或丁肝病毒有关,更危险的因子是乙醇和黄曲霉毒素。大部分病人合并肝硬化。肝细胞癌的生长和肝转移的发展都伴有转氨酶的缓慢增加；A T/ALT在1左右或高于1。GGT 和GLD 转氨酶的升高相对较高而且升高相对较晚，尤其是肝转移的病人。一项研究中报道，伴肝转移的64%的病人中，AST是病理性的，5

31、5%的病人中ALT 是病理性的，88%的病人其GGT 是病理性的 九、缺氧性肝病 缺氧性肝病或休克性肝病综合征，伴有转氨酶的快速增加，可到参考上限的100 倍，引起心源性休克、严重的血液丢失、败血症、术后低血压、肺栓塞。由于肝细胞的坏死，GLD也明显地升高，其活性可达到那些转氨酶的水平。一项研究报道，56 位病人中有29人AST大于参考上限的100 倍（缺氧性肝病）。56 位病人的死亡率是55%。慢性心衰竭和充血性肝肿大促使胆红素水平到3424mol/L），ALP水平升高和转氨酶升高达15倍十、妊娠期肝病在妊娠期，转氨酶和GGT 在参考范围内，ALP 可能升高1.54 倍。妊娠中肝病的发生率小

32、于0.1%。对于黄疸和（或）升高的转氨酶的情况要求快速的对它进行签别诊断1妊娠肝内胆汁淤积（ICP）ICP 发生在经产妇，有家族的倾向；有频繁地口服避孕药史、HLAB8 型和;HLAB16 型的妇女较容易受此疾侵袭。转氨酶有轻度的升高，ALP升高明显，胆红素很少超过85umol/L，直接胆红素升高2子痫前期肝脏受累显示转氨酶升高，通常小于10 倍ALP 也可升高。在临床体征出现以前，子痫前期最早的症状是在数周内发生血小板减少症3妊娠脂肪肝:高胆红素血，白细胞增多，低血糖是在妊娠第七月至第九月期间妊娠脂肪肝发生预兆的实验室指标。在临床期，转氨酶升高到1 倍，胆红素可达到171mol/L。凝血因子

33、下降，尤其是抗凝血酶下降，具有诊断意义 十一、HELLP综合征 HELLP 综合征的特点是微血管病溶血（低结合球蛋白，在白细胞分类计数中见“俯着细胞”和分裂细胞），肝酶升高（转氨酶升高到80 倍），血小板减少症和子痫前期的临床症状 十二、肝素治疗:按照一项研究报道，8h 内500015000u的皮下肝素治疗，89%的病人ALT 升高，82%的病人AST 升高，37%的病人GGT升高。这些值在治疗8d 左右到达，对ALT 值的平均水平大约是参考上限的3 倍，AST 大约是参考上限的2 倍。继续肝素治疗酶活性返回到基线水平 十三、肝的非特异继发反应:下列疾病，如风湿病、肺和肾病、上腹部疾病、胰炎、

34、麻醉可能会伴有肝的非特异的继发反应。ALT 升高仅三分之一是由于原发性肝病引起，更多的原因是肝的非特异继发反应十四、药物诱导的肝损伤药物肝毒害性实际可能引起所有临床的、组织学的、生化的肝胆性疾病。重要的一点就是在过去3个月内有药物服用史1对氨基水杨酸盐:这些药物有剂量相关的毒性。组织学上，它们引起肝3 区（外周的）小叶的坏死。实验室检查示，转氨酶明显升高，凝血酶原时间延长。扑热息痛的毒性剂量是10g/d。大约4g/d 的延长的吸入量导致慢性肝炎。血清水杨酸盐浓度大于2.5g/L 可导致毒性肝损伤2可卡因、硫酸铁（高剂量）组织学上这些药物可导致肝1区（外周的）小叶的坏死。肝细胞损伤，大多数是转氨

35、酶升高3丙戊酸、四环素组织学上肝3 区微泡状的脂肪浸润。主要是年轻人受累，临床上无症状，有轻度至中度的转氨酶升高4哌克昔林,胺碘酮合成的雌激素高剂量可引起组织学的肝纤维变性，就像酒精性肝炎中一样。临床和实验室检测也同酒精性肝炎，绝大多数是GGT 和转氨酶升高5甲氨蝶吟.硫唑嘌吟.维生素A（高剂量）.三氧化二砷组织学上，肝纤维变性，尤其是肝3区。主要的实验室检结果发现转氨酶轻度至中度的升高。环境的毒素氯化乙烯引起类似的症状 6激素避孕药，合成代谢的类醇，他莫昔芬组织学上，肝1区状隙病性的扩大，肝肿大，转氨酶和GGT升高。紫绀性肝炎使用他莫昔芬治疗发生上述情况 7环磷酰胺，白消安，硫唑嘌吟用烷基化

36、合物治疗抑制细胞生长期间，可能发生肝静脉的急性阻塞。主要是肝细胞损伤伴有转氨酶的升高伴肝转移的90%患者GGT 升高，但这种情况或者是唯一的酶（GGT）升高，或者是GGT 升高程度比其他肝酶更大。进入血浆的酶活性水平与受影响的肝实质组织的数量相关。6激素避孕药，合成代谢的类醇，他莫昔芬组织学上，肝1区状隙病性的扩大，肝肿大，转氨酶和GGT升高。与ALP 和GGT 相比，转氨酶仅仅是轻度的升高。一项研究报道，凝血酶原时间小于10%，有84%的病人死亡，而大于40%的病人存活1%，被感染的接触者在转氨酶升高前12周可通过粪便常规检查甲肝病毒抗原骨骼肌损伤（AST）。肝损伤时转氨酶正常:除了肝损伤时

37、，转氨酶正常也能见于血色素沉着症，回肠 空肠的分流术后以及慢性丙肝病程中肝细胞癌的生长和肝转移的发展都伴有转氨酶的缓慢增加；ALT 监测开始每2 周1 次，以后每月测1 次2肝炎后及隐原性肝硬化:典型的表现是转氨酶升高至参考上限的5 倍，GGT 活性轻度上升，GGT/AST 比例低于2后来的升高与转氨酶的关系比急性病毒性肝炎更大除转氨酶升高外，GLD 也有不成比例的升高。胆汁中GGT 活性大约是血浆中的10 倍，少部分通过肾脏降解和通过尿液排泄。高度活动的肝硬化比低活动的肝硬化转氨酶水平高。奎宁和奎尼丁服用612d后出现发热和皮疹。4糖尿病高达57%糖尿病者，尤其是有血管并发症的患者，没有临床

38、肝脏疾病迹象，GGT 轻度升高除了转氨酶中度升高外，可见酸性细胞增多。8异烟肼，利福平，a 甲基多巴，氯丙嗪，氟烷，酮康唑，glafenine，氨苯砜，维拉帕米组织学上，为急性病毒肝炎。大剂量的药物引起这种类型的肝细胞损伤。主要的实验室检查发现转氨酶升高。用异烟肼结核菌抑制药治疗期间，转氨酶在第8 周升高，然后不管是否继续用药都下降。在治疗期间酶活性增加应该中止治疗。用a甲基多巴治疗期间，在最初3个月内有5%的病人转氨酶升高。50岁以上的服用甲基多巴14 周的病人，一般临床上没有症状氟烷相关的肝炎的首次发作发生在术后813d，伴有发热、腹绞痛、肠胃症状和上腹部痛疼。反复的暴露于氟烷后，发热在1

39、11d后开始。这时，AST 和ALT 严重升高，AST/ALT大于1白细胞计数正常，可见酸性细胞增多。40%的病例胆红素小于171mol/L，偶尔有正常的病人，高胆红素病人预后较差。一项研究报道，310位病人中46%死于氟烷相关的肝炎。用酮康唑治疗的病人1/1500 会发展为肝炎，但是治疗后有5%的病人转氨酶升高，这种升高是可逆的 9呋喃英，a 甲基多巴，呋喃妥因，异烟肼，罂粟碱 从组织学上看，高于慢性自身免疫性肝炎，主要是转氨酶中度升高，仅会在a 甲基多巴治疗数年后出现这种情况 10磺胺类药，乙胺嘧啶磺胺多辛，水杨酸盐，保泰松，双氯芬酸，别嘌醇，丙硫氧嘧啶，卡比马唑，奎宁，奎尼丁，地尔硫卓，

40、苯妥英，卡马西平，丹曲林 这些药物引起过敏反应的一个肝炎型。其严重性多样化，肝内的胆汁淤积也可能生，临床症状般在开始治疗4周后出临床现。转氨酶和（或）GGT 升高。临床上有皮疹，关节炎、溶血性贫血、酸性细胞增多。胺类药物过敏与HLAB8或PR3 有关。奎宁和奎尼丁服用612d后出现发热和皮疹。服用地尔硫卓18d 后出现发热和头痛。二苯海因服用4 周后，可能刺激传染性单核细胞增多。除了转氨酶中度升高外，可见酸性细胞增多。服用丹曲林60d后，引起肝炎性过敏反应 11激素类避孕药，达那唑性激素，尤其是c17烷基，抑制NakATP 酶，导致胆汁流量减少引起小管的胆汁预计。在第1 和第2 个周期内，GG

41、T 和ALP升高，转氨酶变化，它不会超过参考上限的5 倍。胆红素可能高于171mol/L。病呈小结状增性瘤样肝肿瘤和肝细胞癌病人，都服用过含高激素剂量的激素类避孕药，并且达数年之久。现在已知道，服用达那唑后也会发生肝细胞癌。肝酶是正常的。只有当坏死出现后酶水平会升高 12氯丙嗪，氟哌啶醇，红霉素，呋喃妥因，西米替丁，雷尼替丁，氯磺丙脲，甲苯磺丁脲，格列苯脲，金治疗，他莫昔芬，硫唑嘌吟，肼屈嗪，卡托普利，右美沙芬 这些药物可能引起肝小管的胆汁淤积，较大的肝内导管也可受累。绝大多数的实验室检查发现，ALP 和GGT 升高，转氨酶轻度升高或不升高，12%的病人服用氯磺丙脲在最初4周期间发生胆汁淤积。

42、如果发展为病毒性肝炎的病灶转氨酶可能明显的升高 服用肼屈嗪同氯丙嗪可引起相同症状。服用红霉素14 周后，主诉不适，嗜酸细胞增多，在白细胞分类计数见不规则的淋巴细胞 十五、异物引起的毒性肝损伤如四氯化碳，真菌毒素 环境毒素造成的毒性肝损伤可能是由于酶诱导的结果，继发出现脂肪肝，肝炎，肝纤维变性和硬化到肿瘤的形成。黄疸是罕见的，如果有提示病情严重。四氧化碳和真菌毒素是直接的与剂量相关的肝细胞毒性物质。如四氯化碳中毒，吃蘑菇后第3 天酶才升高（中毒的双相过程潜伏期大约12h，然后恶心，呕吐，腹泻，第3 天为进入期）。转氨酶、胆红素以及中毒的严重性之间是一个不确定的关系。凝血酶时间是一个重要的预后指标

43、。一项研究报道，凝血酶原时间小于10%，有84%的病人死亡，而大于40%的病人存活相似症状的心脏病和其他疾病的氨基转移酶水平 1心肌梗死 AST有时仍用于心肌梗死的诊断，除了肝脏病，ALT 也是可疑的。急性发作后612h AST升高，在1848h内达最大值，平均为参考上限的5 倍，第3天至第6 天返回到正常水平。明确为梗死的患者，95%以上的病例在开始24h 内可呈AST升高。如果梗死不是集中局部，并且不透过腔壁，那么AST 升高的发生率是相当低。AST活性取决于梗塞的大小。AST 水平大于参考上限10倍的患者，其死亡率是相当高。心源性休克时AST 水平非常高。再次梗死导致酶重新升高，酶水平与

44、最近一次梗死的数值相同2肺动脉栓塞临床上肺动脉栓塞和心肌梗死不易区分。实验室检查，肺动脉栓塞转氨酶水平轻度升高，约50%的病例LD 升高，CK 大部分呈正常3心肌炎个别病例CK 和AST 轻度升高。其他的实验室检查发现，红细胞沉降率有时候升高明显,并在约50%的病例轻度至中度的白细胞增多4心包炎如同时存在心肌炎，仅AS T升高5心律不齐室上性快速心律不齐，室性心率大于180，AST 可轻度升高。6心导管插入术AST、CK和LD 轻度升高7起搏器植入AST、CK 不升高8心内直视手术术后开始的几个小时内，AST、CK 和LD活性升高骨骼肌疾病氨基转移酶水平 1进行性肌营养不良 所有类型（1型=面

45、肩臂型，2型=肢带型，3型=杜氏型）转氨酶水平是病理性的，AST/ALT1.1型和2型AST 升高50倍，3型升高100倍。AST 在疾病发作前已经升高，并在主诉临床症状开始时达最高水平。病程中低AST水平提示病情进展缓慢，并对预期寿命更为有利。病程中数年内AST 和CK 下降，疾病的最后期AST 和CK在参考范围内2肌炎急性和亚急性形式的多肌炎，AST升高明显，慢性多肌炎AST 正常或轻度升高皮肌炎AST可能轻度升高，ALT正常。眼肌炎转氨酶水平正常3甲状腺功能减退性肌病在长期的甲状腺功能减退的疾病中，AST、CK 和LD 轻度升高。40%的成年患者，除继发性高脂蛋白血症和LDL 水平升高外

46、，还有贫血4癫痫持续状态，癫痫大发作CK、LD、AST 升高。癫痫持续状态，病程与心肌梗死一致，但是增长的程度更高，而且ALT 也升高，癫痫大发作时酶水平较癫痫持续状态时低，但是酒精诱导的癫痫发作较自发的癫痫大发作的酶水平高，癫痫大发作后CK 的水平相似于心肌梗死发作后的水平，病程中其他的酶显示无相互关系，但是ALT 常升高 5恶性高热这种情况的发生率大约是1/2000,60%的病例是昏迷的和致命的。摄入氟烷（吸入麻醉药）、肌肉松弛药等后，无症状的患者发展为高热、肌肉强直。转氨酶升高及CK 最早在24h 后升高。这种疾病是常染色体显性遗传，主要是男性 6激烈的体力运动AST 升高的程度取决于体

47、力活动的强度和持续的时间以及合适的程度，而ALT 很少增加。马拉松长跑者，AST 23倍的升高，ALT 轻微升高，使用促蛋白合成甾类并同时体力运动，导致AST 和ALT 升高到参考范围上限的2 倍评价和问题 1巨AST 酶 AST 和免疫球蛋白之间形成的复合物，尤其是 胞质性AST 和IgG 共同影响，可导致血清AST 活性 达到参考范围上限的30 倍。巨AST能用电泳的方 法检测。2溶血 在参考范围内的ALT 水平，如果HGB 浓度大于2.5g/L 的溶血，将会导致A LT水平升高大约10%。HGB 浓度大于1.5G/L,时，AST 将随溶血程度的增强而增长，因为AST 在RBC中浓度较血浆

48、中高40 倍。3药物在体内的干扰 关于药物对最适AST 和ALT 方法的干扰，尚无报道。4稳定性 ALT血清在室温（20）和48可稳定1周。AST室温下，AST活性持续轻度降低，48可稳定1 周。生化和生理 氨基转移酶这个名称描述的是AST 和ALT 的功能，即NH2基团从氨基酸转移到酮酸，优先的是a 酮戊二酸。从某种意义上说，在氨基酸分解过程中，各种不同的氨基酸的氨基被收集在单个氨基酸上，首选的是谷氨酸。继之发生一系列的反应，如氧化脱氨基作用，氮被从谷氨酸上移去，转换成可消除的含氮复合物。肝脏、心脏和骨骼肌与其他器官比较有相对地高特异性的AST。因此，这些器官实际上总是血清AST 活性升高的

49、根源。肝脏中特异性的ALT 大约是心脏和骨骼肌的10 倍，因此ALT 被认为是肝特异性酶。它可用来作为检测肝疾病的筛选实验。ALT仅存在于肝实质细胞的胞质内；30%的AST 存在于胞质内，70%结合在线粒体结构上。AST是一个二聚体的分子，溶解在胞质中的AST分子量为93000，与线粒体结合的AST分子量是91000 ALT 的分子量大约是110000。肝疾病血浆中出现的酶和酶活性的高低取决于肝损伤的类型。在急性病毒性肝炎中，基本上是肝小叶的所有细胞受影响。肝细胞轻度肿胀，细胞膜开始渗漏，胞质的ALT 和AST进入血浆。由于AST 释放到血浆较ALT 少，因此AST/ALT 比值通常小于1.0

50、。进入血浆的酶活性水平与受影响的肝实质组织的数量相关。如果这种对肝细胞的损伤是可逆的，那么病情会完全恢复正常。较严重的肝细胞损伤将导致转氨酶数量的增加，尤其是线粒体AST 将进入血浆。AST/ALT1 是这样一个进展的指标，即提示肝细胞死亡。肝的慢性炎症是一个病灶性的过程，在慢性活动性肝炎中，开始在门静脉周围区域的肝细胞坏死，仅导致转氨酶适度至中等的升高，GLD 同时增高。AST/ALT1。转氨酶水平和炎症过程活动之间无相关性。阻塞性黄疸、急性缺氧性肝损伤由于再灌注紊乱和多种毒性物质导致小叶中心的肝细胞坏死。除转氨酶升高外，GLD 也有不成比例的升高。大量细胞坏死的急性，毒性肝损伤时，血清酶型