复达欣在院内感染治疗中的地位课件.ppt

1、标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.不动杆菌属1790株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率氯霉素，四环素类，大环内酯类，林可霉素类，氨基糖甙类南美的研究(阿根廷，Luna等)(Chest.此药目前仍是抗铜绿假单胞菌的最强药物治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL etc.医生需要充分利用实验室的两种数据导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的常见原因Rello等 ICU,MV 18 4 23 9 5 2170例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；革兰阴性杆菌耐药性变迁。上海地区细菌耐药性监

2、测铜绿假单胞菌 2041株最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗革兰阴性杆菌耐药性变迁。汪复，朱德妹；中国抗感染化疗杂志；杂志；2003年年4月第月第2期期2787株15746株12238株6259株7645

3、株株3905株688株截止到90年代中期，国内外资料表明铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药性没有明显变化（约10%）。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；1%)、临床疗效提示治疗失败(36.三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮3051株大肠杆菌对各种抗菌药物的耐药率1994-2001间1304株鲍曼不动杆菌的总耐药趋势复达欣 对多种院内感染疗效显著。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。5%Vs 不足组91.铜绿假单胞菌 2041株Norrby

4、SR,Finch RG,Glauser M.产生生物被膜的菌株感染，采用抑制生物被膜形成药物治疗，对已形成稳态的生物被膜用能透过它的杀菌剂治疗。1994-2001间1304株鲍曼不动杆菌的总耐药趋势AmpC（阴沟肠杆菌等）嗜麦芽窄食单胞菌临床感染状况不动杆菌属肠杆菌属 5.肠杆菌属 1185株该菌感染多发生在免疫受损、肿瘤患者以及移植患者中，其中87%的患者有各种基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭最常见多粘菌素，两性霉素，酮康唑1502株6143株1994-2001年中国重症监护病房年中国重症监护病房G-菌耐药性监测研究。菌耐药性监测研究。陈陈 民钧；中华医学杂志；民钧；中华

5、医学杂志；2003年年3月第月第83卷第卷第5期期婴儿和儿童：年龄超过2个月的婴儿其常用剂量为每天每公斤体重30-100毫克，分等量2次至3次给药。最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；1790株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。VRE（耐万古霉素肠球菌）嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制单胞菌等多粘菌素，两性霉素，酮康唑CNS 13.8 念珠菌属 25.7%Vs 不足组60.肠杆菌属 5

6、.-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素，碳青霉烯类，酶抑制剂 多重耐药的非发酵菌属 AmpC 染色体介导I型-内酰胺酶复达欣 对革兰氏阴性菌保持高度活性，尤其对绿脓杆菌维持高度敏感性。3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.全国32家医院ICU分离的9890株阴性杆菌排位(1994-2001)%年101 66 319 263 260 229 356 270300 150 158 164 数字为株数%年70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；严重感染：如败血症、菌血

7、症、腹膜炎、脑膜炎、在免疫受抑制的病人的感染及在重症监护室内的感染，如烧伤感染，新生儿感染。不动杆菌 1304株一些铜绿假单胞菌在气管内形成生物被膜，在细菌表面形成物理屏障，减低或延缓了抗生素作用的发挥；三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮当前院内感染面临的耐药菌金黄色葡萄球菌(MRSA 10%-63%)金葡菌 16.铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食对于原有心、肺疾病、年老体弱或长期使用多种抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物治疗的免疫功能受损病人，更容易引起感染。碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能1994-2001间397株嗜麦芽窄食单胞菌的总

8、耐药趋势碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能复达欣 具有广谱抗菌谱。部位/病原体 构成%部位/病原体 构成%其它GNB选择针对G-杆菌(抗假单胞菌头孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。金葡菌 16.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。复达欣对绿脓杆菌的抗菌活性高于亚胺培南和其他三代头孢菌素 病原体病原体(%)报告者报告者 临床情况临床情况 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 金葡菌金葡菌 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎球菌肺炎球菌 流感杆流感杆菌菌F

9、agon等等 ICU,MV 19 10 20 19 4 6(1989)Jimenez等等 ICU,MV 30 26 4 13 0 0(1989)Torres等等 ICU,MV 19 17 17 19 3 0(1989)Dreysuss等等 ICU,MV 17 21 13 4 5 13(1991)Rello等等 ICU,MV 18 4 23 9 5 21(1991)Rello等等 创伤创伤 9 0 46 11 9 20(1991)铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。卡他莫拉菌 不动杆菌属 流感病毒A、B70例细菌培养阴性者

10、经验性治疗足够(N=9)；3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。1994-2001间9890株革兰阴性菌的总耐药趋势截止到90年代中期，国内外资料表明铜绿假单胞菌对头孢他啶的耐药性没有明显变化（约10%）。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。铜绿假单胞菌 2041株微生物学检查结果不能及时获得如果最初经验性抗菌治疗不足,即使后来根据培养和药敏调整抗生素,其病死率仍有增加的危险AmpC（阴沟肠杆菌等）南美的研究(阿根廷，Luna等)(Chest.首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。长期

11、大量碳青霉烯类抗生素的使用，发生嗜麦芽窄食单胞菌定植或感染的危险性增加J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.重症HAP的病原体分布（根据PSB标本）多粘菌素，两性霉素，酮康唑7 肠球菌 13.其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有 可能的病原体1790株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率 早发性早发性 晚发性晚发性 其它其它肺炎链球菌肺炎链球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌厌氧菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 军团菌军团菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌 不动杆菌属不动杆菌属 流感病毒流感病毒A A、B B金葡菌金葡菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 呼吸

12、道合胞病毒呼吸道合胞病毒需氧需氧GNB GNB 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 真菌真菌(有危险因素者有危险因素者)大肠杆菌大肠杆菌 其它其它GNBGNB 金葡菌金葡菌(包括包括MRSA)MRSA)部位部位/病原体病原体 构成构成%部位部位/病原体病原体 构成构成%血液血液 呼吸道呼吸道CNS 28.2 绿脓杆菌绿脓杆菌 20.8金葡菌金葡菌 16.1 金葡菌金葡菌 17.1肠球菌肠球菌 12.0 肠杆菌属肠杆菌属 11.1念珠菌属念珠菌属 10.2 不动杆菌属不动杆菌属 6.4肠杆菌属肠杆菌属 5.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 5.6外科伤口外科伤口 泌尿道泌尿道肠球菌肠球菌 15.8 念珠菌属念

13、珠菌属 25.0CNS 13.8 大肠杆菌大肠杆菌 17.5金葡菌金葡菌 11.7 肠球菌肠球菌 13.0肠杆菌属肠杆菌属 10.3 绿脓杆菌绿脓杆菌 11.3绿脓杆菌绿脓杆菌 9.5 肠杆菌属肠杆菌属 6.1欧洲的研究欧洲的研究(西班牙，西班牙，Alvarez-LermaAlvarez-Lerma等等)(IntensiveCareMed.1996)(IntensiveCareMed.1996)ICUICU内内530530例例 565565次次NP(91.9%NP(91.9%接受接受MV)MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包

14、括经气管吸引或咳痰，血或胸水、标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BALBAL或或PSBPSB，定量培养；定量培养；可供评价可供评价430430例次，其中例次，其中214214例次更改抗生素治疗，更例次更改抗生素治疗，更改指征：未覆盖分离菌改指征：未覆盖分离菌(62.1%)(62.1%)、临床疗效提示治疗失、临床疗效提示治疗失败败(36.0%)(36.0%)、治疗中出现细菌耐药、治疗中出现细菌耐药(6.5%)(6.5%)、其他、其他11.7%11.7%；病死率：足够组病死率：足够组16.2%Vs 16.2%Vs 不足组不足组24.7%(p=0.04)24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对

15、重症医院获得性肺炎预后的影响抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响南美的研究南美的研究 (阿根廷，阿根廷，LunaLuna等等)(Chest.1997)(Chest.1997)内外科内外科ICU132ICU132例例VAPVAP；全部病例行全部病例行BALBAL，49.2%49.2%细菌阳性。细菌阳性。细菌培养阳性和阴细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据据BALBAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死病死率率(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);(71.4

16、%Vs 69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL etc.)GNB(ESBL etc.)和和MRSAMRSA的存在有关；的存在有关；BAL BAL 阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p 0.05);(p 0.05);病死率：足够组病死率：足够组37.5%Vs 37.5%Vs 不足组不足组91.2%(p 0.01)91.2%(p 0.01)。美国的研究美国的研究 (Kollef(Kollef等等)(Chest.1998)(Chest.1998)130130例内科例内科IC

17、UICU内内VAPVAP，mini-BALmini-BAL阳性阳性46.2%;46.2%;细菌阳性细菌阳性6060例中例中73.3%(44/60)73.3%(44/60)为抗生素治疗为抗生素治疗不足不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐病原体对经验性使用的抗生素显示耐药药)，7 7例未予经验性治疗。例未予经验性治疗。7070例细菌培养阴例细菌培养阴性者经验性治疗足够性者经验性治疗足够(N=9)(N=9)；病死率：足够组病死率：足够组26.7%Vs 26.7%Vs 不足组不足组60.8%60.8%。多。多变量回归分析显示变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要

18、决定因素。响病死率的最重要决定因素。院内获得性感染院内获得性感染治愈治愈+提高提高复达欣复达欣 2g bid n=13亚胺培南亚胺培南 0.5 qid n=13Norrby SR,Finch RG,Glauser M.Monotherapy in serious hospital-acquired infections a clinical trial of ceftazidime versus imipenem/cilastatin.J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.复达欣复达欣 2g bid n=13亚胺培南亚胺培南 0.5 qid n=13绿脓

19、杆菌所致医院获得性肺炎绿脓杆菌所致医院获得性肺炎临床治愈临床治愈+提高组提高组Norrby SR,Finch RG,Glauser M.Monotherapy in serious hospital-acquired infections a clinical trial of ceftazidime versus imipenem/cilastatin.J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.结果提示结果提示 首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善治疗最有可能改善NP/VAPNP/VAP患者的

20、预后。延迟使用足患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAPVAP将增加其死将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。立即开始。细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有 可能的病原体可能的病原体 最初治疗应针对包括最初治疗应针对包括G G-和和G G+包括包括MRSAMRSA，G

21、ramGram涂片涂片发现发现G G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见涂片见G G+菌应加用万古霉素菌应加用万古霉素。参考过去的抗生素治疗史以评估可能的参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对耐药情况。选择针对G G-杆菌杆菌(抗假单胞菌头抗假单胞菌头孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨孢他啶或碳青霉烯类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类基糖苷类)和针对和针对MRSAMRSA的万古霉素联合作的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。学诊断后即改用窄谱抗生素。1994-2

22、001间1304株鲍曼不动杆菌的总耐药趋势标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；CNS 28.嗜麦芽窄食单胞菌标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；喹诺酮类，甲硝唑，利福平5 肠杆菌属 6.VRE（耐万古霉素肠球菌）碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能VRE（耐万古霉素肠球菌）治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL etc.在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练AmpC（阴沟肠杆菌等）铜绿假单胞菌 2041株重症HAP的病原体分布（根据PSB标本）1994-2001间1304株鲍曼不动杆菌的总耐药趋势Norrby SR,Finch RG,Glauser M.铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性的增加主要与膜通透性差（OPrD2丢失）以及-内酰胺酶产生有关，对多种抗生素耐药。J Antimicrob Chemother 1993;31:927-937.标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等