最新内科学-心包疾病课件.ppt

1、 心包由脏层与壁层组成，二者之间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量(约30m1)液体，起润滑作用。心包疾病可分为急性心包炎(伴或不伴心包积液)、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。据国内临床资料统计，心包疾病约占心脏疾病住院患者的1.55.9。根据病理变化，急性心包炎可以分为纤根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁维蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层和服层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮层和服层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤细胞的渗出

2、。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由体量可由100ml至至23L不等，多为黄而清不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清或呈血性。的液体，偶可混浊不清或呈血性。积液一般在数周至数月内吸收，但可积液一般在数周至数月内吸收，但可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化

3、，如范围较心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。累及纵隔、横膈和胸膜。正常时心包腔平均压力接近于零正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。急性纤维蛋白性心包或低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。但如液体高，故不影响血流动力学。但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期即可引起心脏受压，导致心室舒张期亢盈

4、受阻，并使周围静脉压升高，最亢盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。急性心脏压塞的临床表现。一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎(一一)症状症状 心前区疼痛为主要症状，疼痛性质心前区疼痛为主要症状，疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；位于心前区，可放射吸或变换体位而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致

5、的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。似，需注意鉴别。一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎(二二)体征体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性；典型的摩擦音可听到与心房收缩、无相关性；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；以胸骨左缘第相性摩擦音；以胸骨左缘第3 3、4 4肋间最为明

6、肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周。心前区听到心包摩擦时或持续数天、数周。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。音就可作出心包炎的诊断。二、渗出性心包炎二、渗出性心包炎(一一)症状症状 呼吸困难是心包积液时最突出呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有

7、发绀。也可因压迫气管、食管而产可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。二、渗出性心包炎二、渗出性心包炎(二二)体征体征 心脏绝对浊音界向两侧增大；心尖心脏绝对浊音界向两侧增大；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪搏动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在左肩胛骨下，可出现及；心音低而遥远；在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征浊音及支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征征)。大量积液时脉压变小。按积液时心脏。大量积液时脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可出现奇脉。大量积液可累压塞程度，脉搏可出现奇脉。大量

8、积液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。水肿及腹水等。三、心脏压塞三、心脏压塞 急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，有以下表现：性心脏压塞，有以下表现：(一一)颈静脉怒张颈静脉怒张 静脉压显著升高。静脉压显著升高。(二二)动脉压下降动脉压下降 脉压变小，伴明显心动脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。过速；严重时心排血量降低，可发生休克。(三三)奇脉奇脉 奇脉是指大量心包积液患者在触奇脉是指大量心包

9、积液患者在触诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。有下降。可能与下列有关：吸气时胸腔内压降低，血液较易流入顺应性较大的肺静脉及左心房，减少了左心室充盈；右心室充盈增加，心包内压升高，使左心室充盈进一步减少。以上最终使吸气时心搏量减少，出现奇脉。一、一、化验检查化验检查 取决于原发病。取决于原发病。二、二、X线检查线检查 对渗出性心包

10、炎有一定价值，尤对渗出性心包炎有一定价值，尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。三、心电图三、心电图 ST段抬高，见于除段抬高，见于除aVR导联以外导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联导联中中ST段压低；段压低；一至数日后，一至数日后，ST段回到基线，段回到基线，出现出现T波低平及倒置，持续数周至数月后波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐波逐渐恢复正常；渐恢复正常；心包积液时有心包积液时有QRS低电压，大低电压，大量积液时可见电交

11、替；量积液时可见电交替；无病理性无病理性Q波，无波，无QT间期延长；间期延长；常有窦性心动过速。常有窦性心动过速。四、超声心动图四、超声心动图 对诊断心包积液简单对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。易行，迅速可靠。M M型或二维超声心动型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。图中均可见液性暗区以确定诊断。五、心包穿刺心包五、心包穿刺心包 穿刺的主要指征是穿刺的主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。六、心包活检六、心包活检 有助于明确病因有助于明确病因心包积液伴心脏圧塞心包积液伴心脏圧塞 的两维超声心动图心尖四腔切面。的两维超声心动图心尖四腔切面。PE

12、:心包积液心包积液 RA:右房右房 RV:右室右室 LA:左房左房 LV:左室左室 心尖四腔切面示心脏被大量心包腔内液性暗区包绕 是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，是一种浆液纤维蛋白性心包炎，病因不明，可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，以可能与病毒感染或过敏、自身免疫反应有关，以男性、青壮年多见。发病前数周常有上呼吸道感男性、青壮年多见。发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急骤。临床特征为：剧烈胸痛、发热，染史，起病急骤。临床特征为：剧烈胸痛、发热，常有心包摩擦音；很少发生严重心脏压塞；化验常有心包摩擦音；很少发生严重心脏压塞；化验检查常有白细胞总数增加，血沉增快；检查常有白细胞总数增

13、加，血沉增快；X线有心影线有心影增大；心电图增大；心电图ST段抬高。如心包下心肌受累明显，段抬高。如心包下心肌受累明显，可形成急性心包心肌炎可形成急性心包心肌炎。本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。无本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。无特异性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休息、特异性治疗方法，以对症治疗为主，如卧床休息、镇痛药等；糖皮质激素能有效控制症状。镇痛药等；糖皮质激素能有效控制症状。由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来，也可由淋巴管传播到心包。临床表现除来，也可由淋巴管传播到心包。临床表现除结核病的全身反应外，可有心包炎及心脏受结核病的全身反应外，

14、可有心包炎及心脏受压的症状。患者有长期发热、疲乏、体重减压的症状。患者有长期发热、疲乏、体重减轻及心包积液体征等，但心前区疼痛及心包轻及心包积液体征等，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包积液为中等或大量，呈浆摩擦音少见。心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊断和及时抗结液纤维蛋白性或血性。早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要，核治疗对防止转变为缩窄性心包炎甚为重要，糖皮质激素对积液的吸收与病情的改善有一糖皮质激素对积液的吸收与病情的改善有一定的作用。定的作用。心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见。心包原发性肿瘤主要是间皮瘤，较少见。转移性肿瘤较多见。临床表现除原

15、发疾病外转移性肿瘤较多见。临床表现除原发疾病外可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，可有心包摩擦音、积液等；积液多为血性，通常无明显胸痛。通常无明显胸痛。凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包其伴心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包炎可能，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊炎可能，心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断。治疗包括除原发病外，心包穿刺或切开断。治疗包括除原发病外，心包穿刺或切开以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。以解除心脏压塞或心包内注射抗肿瘤药物等。有心脏手术、心肌梗死、心脏创伤史等。有心脏手术、心肌梗死、心脏创伤史等

16、。临床表现发热、心前区疼痛、白细胞增高、临床表现发热、心前区疼痛、白细胞增高、血沉加速等。心包炎可以是纤维蛋白性，也血沉加速等。心包炎可以是纤维蛋白性，也可为渗出性；积液常为浆液血性，可发展为可为渗出性；积液常为浆液血性，可发展为心脏压塞。症状一般在心脏损伤后心脏压塞。症状一般在心脏损伤后2周周或数月或数月出现，可反复发作。本病有自限性。一般只出现，可反复发作。本病有自限性。一般只需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状需休息及对症治疗；糖皮质激素对消除症状甚为有效；如有心脏压塞，可行心包穿刺抽甚为有效；如有心脏压塞，可行心包穿刺抽液。本综合征发病机制尚不清楚，可能是心液。本综合征发病机制尚不清

17、楚，可能是心脏损伤后的自身免疫性过程，抗原来自受损脏损伤后的自身免疫性过程，抗原来自受损的心肌组织。的心肌组织。由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破等而来；少数也可由血行细菌等而来；少数也可由血行细菌(败血症败血症)播散播散所致。初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性。所致。初起时为纤维蛋白性，然后转为脓性。常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌。临床上有发热、白细胞增多及毒血炎球菌。临床上有发热、白细胞增多及毒血症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或症表现，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。化脓性心包炎常为其原发

18、病所掩心脏压塞。化脓性心包炎常为其原发病所掩盖而易被漏诊。心包穿刺是诊断本病的主要盖而易被漏诊。心包穿刺是诊断本病的主要手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主手段，应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。要治疗措施。根据临床表现、根据临床表现、X线、心电图及线、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊超声心动图检查可作出心包炎的诊断，然后需结合不同病因性心包炎断，然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。等资料对其病因学作出诊断。心包穿刺常用部位 急性心包炎的预后取决于病因，急性心包炎的预后取决于病因，也与是否早期诊断及正

19、确治疗有关。也与是否早期诊断及正确治疗有关。结核性心包炎如不积极治疗常可演结核性心包炎如不积极治疗常可演变为慢性缩窄性心包炎。变为慢性缩窄性心包炎。缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心室舒张朗充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、及放射性心包炎等有关。也有部分患者其病因不明。急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤急性心包炎后，随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根

20、部受限。心包增合钙化，使心脏及大血管根部受限。心包增厚可为全面的，也可仅限于心包的局部。心厚可为全面的，也可仅限于心包的局部。心脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌脏大小仍正常，偶可较小；长期缩窄，心肌可萎缩。心包病理显示为透明样变性组织，可萎缩。心包病理显示为透明样变性组织，为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样为非特异性；如有结核性肉芽组织或干酪样病变，提示为结核性病因。病变，提示为结核性病因。心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉排血量，心率必

21、然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿等。吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象象，称，称Kussmaul征。征。心包缩窄多于急性心包炎后心包缩窄多于急性心包炎后1 1年年内形成，少数可长达数年。常见症内形成，少数可长达数年。常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、状为呼吸

22、困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性，主要与心博量降低有关。性，主要与心博量降低有关。体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快。可见下肢浮肿、心率增快。可见Kussmaul征。征。患者腹水常较皮下水肿出现得早患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多，这与一般心力衰竭中所且明显得多，这与一般心力衰竭中所见者相反。产生这种现象的机制尚未见者相反。产生这种现象的机制尚未肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝肯定，可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关。高有关。心脏体

23、检可发现：心尖搏动不明显，心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音；后者系一杂音，可闻及心包叩击音；后者系一额外心音，发生在第二心音后额外心音，发生在第二心音后0.090.12秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血秒，呈拍击性质，系舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。心律一般为窦性，室壁的振动所致。心律一般为窦性，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，有时可有心房颤动。脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小。动脉收缩压降低，脉压变小。X线检查示心影偏小、正常或轻度增大，线检查

24、示心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。心电图中有中有QRS低电压、低电压、T波低平或倒置。波低平或倒置。超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值远较对心包积液为低。超声检查时可见心包远较对心包积液为低。超声检查时可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，但均非特异而恒定的征象。但均非特异而恒定的征象。典型缩窄性心包炎根据临床表典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。现及实验室检

25、查诊断并不困难。临床上常需与肝硬化、充血性心临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。内膜心肌活检来诊断。本图表示一浆液性心包炎的形态。由于炎症较轻，因此未见纤维蛋白渗出?黄色液体中以及心外膜表面上可见一些黑点，是零散的炎性细胞。浆液性心包炎以分泌性液的聚集为标识，这些分泌性液聚集到足够多时就可能引起心包填塞。本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲

26、的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。显微镜下的可见这儿心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。l早期行心包切除术。早期行心包切除术。成本管理流程报告四川四川XXXX集团股份有限公司集团股份有限公司战略和管理咨询目目 录录0.财务和成本管理流程模块的工作介绍1.成本管理的理论探讨2.经营性成本管理建议财务和成本管理模块工作的介绍财务和成本管理模块工作

27、的介绍0 确定公司管理模式确定公司管理模式 组织结构设计组织结构设计主要部门职责描述关键岗位描述和素质要求主要考核指标 制定主要管理流程制定主要管理流程业务规划OEM客户开发与管理销售预测与生产计划预算管理财务和成本管理考核评估流程 制定制定ITIT技术解决方案技术解决方案总体IT策略硬件/软件要求实施计划项目工作回顾 确定公司管理模式 组织结构设计 主要管理流程设计 确定IT技术解决方案目的目的提供提供结果结果 制定公司人力资源管理策略 制定公司人力资源管理制定公司人力资源管理人力资源规划及政策核心团队的建设和培养工资体系策略建议考核激励机制策略咨询策略咨询1 1组织和管理咨询组织和管理咨询

28、2 2人力资源咨询人力资源咨询3 3 总体市场发展及特点评估 支持国内市场和渠道研究 制定短期营销策略 分析主要OEM的采购策略 制定国际合作策略 总体市场发展趋势评估总体市场发展趋势评估 行业的关键成功要素行业的关键成功要素 国内市场和渠道的研究支持国内市场和渠道的研究支持 制定短期的营销策略制定短期的营销策略目标市场/目标客户营销目标营销策略 制定可能的国际合作策略制定可能的国际合作策略确定合作领域主要可能的合作伙伴主要策略建议 主要主要OEMOEM的采购策略的采购策略成本管理的理论探讨成本管理的理论探讨1成本管理是一个组织用来成本管理是一个组织用来计划计划、监督监督和和控制控制成本成本以

29、支持管理以支持管理决策决策和管理和管理行为行为的基本流程的基本流程成本管理的定义成本管理 业务流程重整 高效的客户反应 供应链管理企业整体成本降低整合的绩效管理 整体转型成本管理与其他模块的关系战略性策略性经营性STOSTO成本管理的不同层面成本管理同企业管理的其他问题一样，都划分为战略的、策略的和经营性的几个层面：战略性战略性策略性策略性经营性经营性我们在市场/产品/增值服务的战略定位是什么？为实现战略我们需要什么资源并如何在不同的产品和客户群中分配资源？我们如何使资源配置最优化？在不同层面所遇到的商业问题我们在市场/产品/增值服务的战略定位是什么？l我们专注的市场和产品应是什么？l我们要如

30、何开发与供应商和客户的关系？l我们如何运用成本信息全方位地支持战略性决定？l我们如何制定有竞争力的价格？l我们和竞争者比较处于何种地位？l我们如何提高现在的产品/市场组合的盈利能力？可由战略性的成本管理解决的商业问题为实现战略我们需要什么资源并如何在不同的产品和客户群中分配资源？l我们有什么资源？我要如何有效地利用它们？l自行生产还是向外采购？l我们产品和服务的价格合理吗？l我们如何在不影响重要客户服务的前提下节约成本？l我们如何作出的战略决定？可由策略性的成本管理解决的商业问题我们如何使资源配置最优化？l我如何控制成本？l我如何衡量我们工作的效率？l我怎样改进流程？l我如何决定预算？l我如何

31、认定预算超支的责任？l我要采用什么成本基准来衡量目标？l我们的绩效系统如何影响业绩？l我如何将日常控制行为同战略相连？l什么经营性信息是对我们整体的成功有着至关重要的作用？可由经营性的成本管理解决的商业问题变动长期低有效性外部低低固定短期高高效性内部高高成本的变动性对决策的影响决策的频率对业绩的影响专注性准确性所需的成本战略性战略性策略性策略性经营性经营性不同层面的成本管理的特性归纳典型的成本管理方法典型的成本管理方法战略性战略性基于作业的预算持续改进业绩评估产品周期成本价值链分析成本对象盈亏平衡点分析策略性策略性经营性经营性成本动因分析复杂性常用的成本管理框架目标成本l价值链分析价值链分析

32、为了了解成本的特性和导致差异的根源，将价值链从原材了到最终客户分解为与战略相关联的各种经营活动的方法。l目标成本目标成本 在设计和开发新产品/服务首先要采用的流程。目的是保证产品和服务在成本上的竞争力，在其生命周期中达到预期的利润。该方法有时也指现有产品和服务的成本降低目标。l产品周期成本产品周期成本 确定一项产品、品牌或服务从新产品开发到退出市场的整个期间那的总成本和盈利能力。l成本动因分析成本动因分析 确定影响作业成本的因素并将进行排序的系统方法。该方法可以变化运用于各种层面的成本管理中。l成本复杂性成本复杂性 一组随着公司的产品和客户的设计、组合和范围的改变而变化的作业成本l对象成本对象

33、成本 根据作业清单（或流程清单）计算各“成本对象”（如品牌、产品、客户）的技术l基于作业的管理基于作业的管理成本管理方法简介卓越的作业管理有以下一些原则：卓越的作业管理有以下一些原则：1 12 23 34 45 56 67 7管理作业而非资源管理作业而非资源让客户决定作业让客户决定作业在流程内整合作业程序在流程内整合作业程序消除无价值的作业消除无价值的作业持续改进作业持续改进作业保持作业的一贯性保持作业的一贯性确定产能而改变作业时间确定产能而改变作业时间客户客户计划并改进作业计划并改进作业管理尚未利用的管理尚未利用的产能产能减少作业操作的减少作业操作的不一致性不一致性面向变化的面向变化的管理管

34、理作业管理的几大原则决策的性质决定了对流程分析的深度企业业务流程子流程活动任务战略/远景持续监控（业绩评估，能力分析）产品成本/盈利能力针对改进得一次性诊断关键绩效指标提供服务引进新产品赢得新业务设计新产品采购原材料定义产品规范编制销售计划流程流程/作业的作业的层次举例层次举例输入数据记录客户来电公司层面管理决策的管理决策的层次层次经营性的成本管理建议经营性的成本管理建议2具体方法：产品成本核算评价和选择模板该模板的优势优势在于其提供了不同完备程度的可选的方案，其用途在于：u介绍先进实践；u可以评价企业现在采用的成本核算方法；u显示差距；u挑选更适合及更先进的方法我们将运用该模板在以下几个方面

35、进行探讨几个方面进行探讨：u成本报告和责任；u成本对象的范围和核算方法；u成本中心的范围；u主要成本组成（成本主文件）及其核算方法材料辅助生产部门设备利用率及折旧项目 完备层级 1 完备层级 2 完备层级 3 完备层级 4 成本报告及责任 仅采用粗略的差异分析，如利润指标对应于产量 计算生产（消耗）差异 生产管理者对所有的生产（消耗）差异负责 产成品采用完全责任会计。所有的报告体现了与考核指标相关联的差异的全部责任。在价值链的全过程采用完全责任会计，包括从原材料采购至渠道销售的全过程。所有的报告体现了与考核指标相关联的差异的全部责任。成本对象的范围和多样性 产品是唯一的成本对象 成本核算对象可

36、以是：产品 客户 分销渠道 从而支持完全的客户盈利能力分析 按成本对象归集成本 采用单一的人工和设备折旧分摊率 每个对象采用不同的人工分摊率和设备折旧分摊率 在（2）的基础上加上：基于作业的概念根据用量分摊间接/辅助成本 根据服务提供的范围向成本对象分摊成本，利用作业清单 产品系列的范围和多样 产品系列非常少（少于生产线）每个生产部门至少一个产品系列 每个生产步骤一个产品批次 每一台/组通用生产设备采用一个产品批次 根据产品系列归集直接和间接生产成本 采用单一的人工和设备折旧分摊率 根据员工人数和工场面积分摊 直接成本直接按成本中心/产品系列归集 成本中心的范围和多样性 所有的生产成本归集在一

37、个成本中心下 费用归集采用一个通用的成本中心 每种产品用一个成本中心来归集自原材料投料至产品包装的全过程 产品形成过程中的每个步骤都用一个成本中心归集（半成品、成品、包装）每个辅助部门设立一个成本中心 生产过程中每台设备作为一个成本中心 不同的客户和分销渠道设立成本中心 辅助部门的成本管理 所有的辅助部门一并归集并按照单一的分配率 一次性分摊 预算的辅助成本按人数或工场面积等分摊 直接生产车间和辅助服务部门签订服务协议来反应约定的服务 成本直接计入产品 服务协议延伸到所有的客户和分销的活动 核算中的主要成本组成部分 材料 直接人工 间接人工 工厂制造费用 在（1）的基础上加上：非工厂的费用，例

38、如采购、核算 在（2）的基础上加上：所有其他的支持产品的企业成本，例如财务、人士、企业领导 企业所有的成本 产品主文件（Product Master File）材料 平均制造费用 人工和机器时间 材料（包括产量）平均制造费用 人工和机器时间（包括准备及清洁时间）材料（包括产量和质量范例）基于作业步骤的特定的制造费用 人工和机器时间，能单独反映生产时间、准备时间和清洁时间 材料成本核算 材料标准成本每年修订一次 材料成本通过材料耗用清单计如成本 差异不计算 材料标准成本定期修订（每年或在价格稳定性差的情况下更短间隔时间）计算材料成本差异，差异由采购部门负责 在（2）的基础上加上：材料成本为到岸价

39、 采购和材料手续成本分摊到产品成本中的费用中去 采购、耗用和产量差异分别计算 在（3）的基础上加上：根据客户的特殊生产工艺或成本要求来核算原材料成本 产能利用率 将全部成本分摊到产品（完全成本法）假定计划的产能利用率为100 根据理论的产能进行成本分摊 完全成本法 根据一个最大运作产量分摊成本，例如两班、一周六天 成本按用量分摊 成本按目标产量分摊 成本按用量分摊 设备及其折旧 设备根据直线法计提折旧 设备根据其目标总产量进行折旧 折旧完全提足后，设备的剩余的价值和可使用年限重新被评估，而继续计提折旧 系统的超额折旧法或类似的会计处理方法 设备以包维修的方式虚拟租赁给生产部门 资产维护部门拥有

40、资产并对资产投资回报率最大化负责 非生产性资产用相同方法分摊到各客户和渠道 生产部营销部辅助管理部门物控部分析：产品成本在各责任中心的分布材料成本生产部人工燃料动力摊销及折旧其他制造费用期间费用计算假设计算假设如图显示的是光盘产品成本构成的示意图。在各部门的分布不完全准确，我们基于公司单位成本的预算在分摊过程中做了一定的假设：u大部分机器设备的折旧都集中在生产部门（未考虑物控部可能有的搬运设备）；u燃料动力、厂房折旧、土地摊销乃根据某一厂房布局设计方案中各部门的面积分摊计算得出；u期间费用包括销售费用（全部未营销部负责）、财务费用（归由辅助管理部门负责）以及管理费用（根据“定岗定员”各管理部门

41、人数分摊，不完全准确）；u对筹建期间费用，由于非经营期可以控制，而且数字并不重要，在此未考虑。产品总成本的构成产品成本在各部门的分布成本报告和责任项目 完备程度 1 完备程度 2 完备程度 3 完备程度 4 成本报告及责任 仅采用粗略的差异分析，如利润指标对应于产量 计算生产（消耗）差异 生产管理者对所有的生产（消耗）差异负责 产成品采用完全责任会计。所有的报告体现了与考核指标相关联的差异的全部责任。在价值链的全过程采用完全责任会计，包括从原材料采购至渠道销售的全过程。所有的报告体现了与考核指标相关联的差异的全部责任。分析分析u生产环节是产品的增值的主要环节，其无疑成为成本管理的首要对象，在生

42、产环节，对于可变成本，其控制重点在于“用量用量”，对于固定成本，其控制点为“产量产量”或“利用率利用率”。u从图上看出，物控部发生的成本在产品成本中占的比重最小，然而物控部是生产环节原材料的内部供应者，所有的原材料的采购成本和费用几乎都由控制者；加之原材料的比重占产品总成本的大部分，所以物控部是对“价格价格”负主要责任的部门；u虽然我们在分析产品成本时同时包含了期间费用，但是其中的大部分是无法直接同产品挂钩，即使是变动销售费用也是如此（更多地由渠道和客户的因素驱动），因此，对于期间费用，考虑的是在一定的范围内（成本中心内）控制“总量总量”（金额）；建议建议综上所述，我们建议对价值链的各个大环节

43、（部门）设定成本目标，并据此来进行与业绩评估相挂钩的差异分析和指标评估。分析：由公司业务特点决定的多维的收入和利润组合从该图可以看出：从该图可以看出：天歌光盘的各个产品系列在不同的渠道和客户都有较广的分布，因此渠道和客户的性质是导致产品附加值差异、同时也是决定利润差异的不可忽视的因素。因此，我们的建议是在销售费用和直接销售人员工资的核算上，同时以渠道和客户为成本中心以支持全方位的盈利能力分析。白片散片品牌散片品牌盒片品牌散片品牌盒片普通片异型片产品产品渠道渠道地域地域国外国内区一区二OEM总代理区域代理经销商分析：产品的种类及其与生产过程的关系对于产品生产过程和产品品种的对应关系可以看出，从成

44、本核算的角度成本核算的角度，我们的产品可以根据成型工艺的不同，分两大产品系列产品系列。以下的不同种类的产品在生产过程生产过程上的差异主要在于印刷和包装工序。在同一产品系列中，发生的间接的生产成本，包括制造费用可以统一归集后按一定比例分摊。从各生产过程成本的发生来看，成型车间发生了主要的成本和费用，应刷和包装成本较少，而人工占的比例相对大一些。但无论如何，对于天歌光盘这样靠需以成本优势作为竞争主要砝码的企业，该三个车间仍然要作为独立的成本中心。在生产过程中还有一些辅助的车间/成本，其费用需要在基本的生产车间和其他部门之间进行分摊，如设备维修。分摊的比例可以是提供维修服务的次数或人工数，工场面积等

45、。注：注：*在此品牌片是“天歌”自有品牌产品和OEM客户品牌产品的通称不同颜色代表不同的生产流程包装印刷成型白片散片品牌*散片品牌盒片普通片品牌*散片品牌盒片异型片车间车间成本中心项目 完备层级 1 完备层级 2 完备层级 3 完备层级 4 成本中心的范围和多样性 所有的生产成本归集在一个成本中心下 费用归集采用一个通用的成本中心 每种产品用一个成本中心来归集自原材料投料至产品包装的全过程 产品形成过程中的每个步骤都用一个成本中心归集（半成品、成品、包装）每个辅助部门设立一个成本中心 生产过程中每台设备作为一个成本中心 不同的客户和分销渠道设立成本中心 辅助部门的成本管理 所有的辅助部门一并归

46、集并按照单一的分配率 一次性分摊 预算的辅助成本按人数或工场面积等分摊 直接生产车间和辅助服务部门签订服务协议来反应约定的服务 成本直接计入产品 服务协议延伸到所有的客户和分销的活动 建议建议u在生产部，建立成型车间、印刷车间、包装车间和设备维护车间四个成本中心；u在营销部按客户/渠道建立成本中心。u设备维护属于辅助部门，其成本按需要（由管理层视重要性而定）在接受设备维护服务的其他部门之间按服务的量来分摊。项目 完备层级 1 完备层级 2 完备层级 3 完备层级 4 成本对象的范围和多样性 产品是唯一的成本对象 成本核算对象可以是：产品 客户 分销渠道 从而支持完全的客户盈利能力分析 按成本对

47、象归集成本 采用单一的人工和设备折旧分摊率 每个对象采用不同的人工分摊率和设备折旧分摊率 在（2）的基础上加上：基于作业的概念根据用量分摊间接/辅助成本 根据服务提供的范围向成本对象分摊成本，利用作业清单 产品系列的范围和多样 产品系列非常少（少于生产线）每个生产部门至少一个产品系列 每个生产步骤一个产品系列 每一台/组通用生产设备采用一个产品系列 根据产品系列归集直接和间接生产成本 采用单一的人工和设备折旧分摊率 根据员工人数和工场面积分摊 直接成本直接按成本中心/产品系列归集 成本对象的范围及其核算方法建议建议u对产品/客户/渠道进行核算成本。u在成型车间就两大产品系列进行成本归集：普片？

48、和异型片；印刷车间仅品牌片一个系列；包装车间分散片和盒片两个系列。u在同一产品系列中，采用单一的人工和设备折旧分摊率。主要成本组成及其核算方法项目 完备层级 1 完备层级 2 完备层级 3 完备层级 4 核算中的主要成本组成部分 材料 直接人工 间接人工 工厂制造费用 在（1）的基础上加上：非工厂的费用，例如采购、客户管理等 在（2）的基础上加上：所有其他的支持产品的企业成本，例如财务、人士、企业领导 企业所有的成本 产品主文件（Product Master File）材料 平均制造费用 人工和机器时间 材料（包括产量）平均制造费用 人工和机器时间（包括准备及清洁时间）材料（包括产量和质量范例

49、）基于作业步骤的特定的制造费用 人工和机器时间，能单独反映生产时间、准备时间和清洁时间 建议建议u综合上述对于产品生产过程和产品盈利能力差异来源的分析，建议产品成本核算中的主要内容包括材料、人工、制造费用等生产环节的各项成本、采购的成本、以及渠道和客户成本。u以上这些成本的组成需要根据一定的驱动因素分摊到成本核算对象中去，产品主文件正是定义和汇总这些成本驱动因素的文件。对于可以直接归集到产品的材料成本，汇总列示在材料清单（BOM）中；而生产工艺则定义了各关键成本驱动因素（机器时间，人工工时等），用来计算分摊的直接和间接生产成本。下页显示了产品主文件对于成本组成核算的作用。分类分类 成本成本组成

50、组成 材料成本 直接材料 包装材料 +直接生产成本 母盘 燃料动力 直接人工 工具、低值易耗品等+制造费用 厂房摊销成本 设备成本 质量检验费用 间接人工 车间管理费用=产品标准成本 举例：产品成本模型标准成本构成产品主文件产品主文件产品名称产品名称产品编码产品编码名称编码单位用量单位材料清单(BOM)PC料克染料克银靶克油墨克包装材料只。生产工序(Routing)成型工序准备时间分钟成型工序机器时间分钟印刷工序准备时间分钟印刷工序机器时间分钟包装工序人工时间分钟。费用分摊率费用分摊率材料价格材料价格材料成本核算方法项目 完备层级 1 完备层级 2 完备层级 3 完备层级 4 材料成本核算 材