朱国英-pci与上消化道出血课件.ppt

1、朱国英朱国英_pci_pci与上消与上消化道出血化道出血 出血并发症的防治出血并发症的防治 制定制定 ACS 治疗策略的新目标治疗策略的新目标武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院朱国英朱国英ACS 治疗中必须考虑的平衡治疗中必须考虑的平衡治治疗疗策策略略抗抗 栓栓出出 血血严重出血的院内死亡率严重出血的院内死亡率患患 者者 百百 分分 比比Moscucci M,et al.Eur Heart J,2003,24:1815-1823*P 0.01基于出血的基于出血的 30 天死亡事件天死亡事件OASIS、OASIS-2 及及 CURE 研究研究（n=34 146）风险风险 5 倍倍5101520

2、2530出出 血血未未 出出 血血33 67633 41933 15732 99032 87932 76932 710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血累计事件发生率累计事件发生率%Eikelboom Circulation,2006,114:774-782 published online August 14 2006 02468101214ESC 指南中出血分级标准指南中出血分级标准主要出血主要出血 颅内出血或颅内出血或 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 5g/dL小小 出出 血

3、血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 5 g/dL轻微出血轻微出血 临床可见出血（包括影像学）临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降伴血红蛋白浓度下降 3 g/dLTIMI 出血分级标准出血分级标准GUSTO 出血分级标准出血分级标准严重或威胁生命的出血严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中中 度度 出出 血血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻轻 微微 出出 血血不符合严重和中度出血标准的出血不符合严重和中度出血标准的

4、出血出血导致发病率出血导致发病率/死亡率较高的死亡率较高的可能机制可能机制v 因激活凝血系统而引起缺血事件反弹因激活凝血系统而引起缺血事件反弹v 发生出血事件后停止抗血栓治疗发生出血事件后停止抗血栓治疗v 低血压或输血的不良反应低血压或输血的不良反应v 出血和不良转归的常见危险因素出血和不良转归的常见危险因素输血可能是导致死亡的因素之一输血可能是导致死亡的因素之一 GUSTO b、PURSUIT 及及 PARAGON B 研究研究（n=24 000；10%输血）输血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035时间（天）时间（天）未输血未输血输输 血血生生 存存

5、 率率Rao SV,et al.JAMA,2004 PCI 后输血后输血：REPLACE 2 研究研究 1 年死亡率年死亡率v 输血患者输血患者 1 年死亡率也增加年死亡率也增加 v 经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为 4.26 v（95%CI=2.25 8.08，P 0.0001）Manoukian SV,et al.20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未未 输输 血血输输 血血P 90 正正 常常 60-90 适当减量适当减量 30-60 减量严密监测减量严密监测 30 严密监测严密监测MDRD

6、公式公式计算肾小球滤过率计算肾小球滤过率(GFR)v GFR 按按 MDRD 公式计算公式计算vGFR（ml/min/1.73m2）=v170（Scr）0.999（年龄）（年龄）0.176（白蛋白）（白蛋白）0.318（0.762 女性）女性）（1.180 黑人）黑人）http:/ MDRDMDRD 公式公式*计算调查人群中计算调查人群中肾小球滤过率肾小球滤过率（eGFReGFR）的分布情况的分布情况 肾功能状态肾功能状态eGFR（ml/min）例数（例数（%）肾功能肾功能正常正常901339（37.4%）轻度肾功能不全轻度肾功能不全60-901778（49.5%）中度肾功能不全中度肾功能不全

7、30-60434（12.1%）重度肾功能不全重度肾功能不全 3038（1.0%）2212 例例（61.6%）*(4-vMDRD)eGFR=186.3x（血肌酐（血肌酐/88.4）-1.154 x 年龄年龄-0.23 x（0.72,女性）女性）其中血肌酐（其中血肌酐（mol /L），年龄（岁），年龄（岁）临床肾功能临床肾功能不不全全认知率认知率 2.5%Outcomes According to Degree of Renal Function Impairment in NSTE ACS Patients in GRACE Registry(N=11,774)Heart,2003,89:100

8、3MortalityMIStrokeMajor bleedingSevereModerateNormal/minimally impaired*Patients percentGRACEGRACE 研究中研究中 LMWHLMWH 对不同肾功能患者对不同肾功能患者30 天死亡率的影响普遍优于天死亡率的影响普遍优于 UFHUFH*P 0.001European Heart Journal,2005,26:2285-2293天天 死死 亡亡 率率30%GRACEGRACE 研究中使用研究中使用 LMWHLMWH 的不同肾功能的不同肾功能患者主要院内出血事件的影响普遍少于患者主要院内出血事件的影响普遍

9、少于 UFHUFHEuropean Heart Journal,2005,26:22852293主主 要要 院院 内内 出出 血血 事事 件件%*P 0.001In-hospital Mortality or Bleeding According to the Level of CrCl in Patients Treated with UFH or LMWHEHJ,2005,26:2285Creatinine clereance（mL/min）306090120150180210240270300330In-hospital mortality UFHBleeding UFHIn-hospi

10、tal Mortality LMWH Bleeding LMWHEstimated probability of in-hospital eventsOASIS-5 研究研究：肌酐清除率与肌酐清除率与 9 天大出血发生率之间的关系天大出血发生率之间的关系肌酐清除率（肌酐清除率（ml/min）501001502000.020.040.060.08依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠大大 出出 血血OASIS 5 试验试验:出血与死亡率的关系出血与死亡率的关系累累 计计 风风 险险 比比0306090120150180天天 数数0.200.150.100.05NEJM,2006,354:1464严

11、重出血患者严重出血患者 30/180 天死亡率天死亡率肾功能不全患者使用肾功能不全患者使用 LMWH 需注意蓄积效应需注意蓄积效应v 普通肝素清除途径普通肝素清除途径 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除肾脏清除v LMWH LMWH 主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除v 肾功能不全时，肾功能不全时，GFR GFR 导致导致 LMWH LMWH 不易被清除，不易被清除，在体内产生在体内产生“蓄积效应蓄积效应”v“蓄积效应蓄积效应”引发引发 LMWH LMWH 的安全性问题的安全性问题出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损LMWH

12、LMWH蓄积蓄积Wendy Lim,et al.Thrombosis Research,2005关于慢性肾脏疾病患者的建议（1）v 对每位对每位 NSTE-ACS NSTE-ACS 住院患者计算住院患者计算 CrCl CrCl 和和 /或或 GFRGFR（B B）；）；需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能有低于预期的血清肌酐水平，也可能有低于预期的 CrCl CrCl 和和 GFR GFR 水平（水平（BB）v 无禁忌证的情况下，无禁忌证的情况下，CKD CKD 患者应该接受与其他患者相同的一线患者应该

13、接受与其他患者相同的一线治疗（治疗（BB）v 对于对于 CrCl 30 ml/min CrCl 30 ml/min 或或 GFR 30 ml GFR 30 ml min/1.73min/1.73 m m 的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用（有些药物则禁忌使用（C C）关于慢性肾脏疾病患者的建议（2）vCrCl 30 ml/min 或或 GFR 30 ml min/1.73 m 时，时，建议使用建议使用 UFH，根据，根据 aPTT 调整剂量调整剂量（-C）v肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白肾功能衰竭患者

14、可以使用糖蛋白 b/a 受体抑制剂；受体抑制剂；依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估进行出血风险的仔细评估（-B）vCrCl 25%25%或血红蛋白或血红蛋白 8 8 g g /L L 的患者不应接受输血（的患者不应接受输血（-C-C）Hidden ConcernsPCI后低血压和后低血压和出血血并发症并发症 原因原因:冠脉穿孔致心包填塞冠脉穿孔致心包填塞 腹膜后血肿腹膜后血肿 肾周血肿肾周血肿 穿刺部位血肿（髂动脉或肱动脉血肿）穿刺部位血肿（髂动脉或肱动脉血肿）消化道大出血消化道大出血 p PCI后上消化道

15、出血是比较常见的并发症后上消化道出血是比较常见的并发症p PCI后上消化道出血是一个可以解决的问题后上消化道出血是一个可以解决的问题p PCI后上消化道出血和支架内血栓形成后上消化道出血和支架内血栓形成 同样可以致命同样可以致命p 目前临床实验中尚无关于术前预测风险目前临床实验中尚无关于术前预测风险 和处理原则的明确指导和处理原则的明确指导 血压、心率血压、心率 眼睑结膜、指甲颜色眼睑结膜、指甲颜色 动态监测血红蛋白（动态监测血红蛋白（Hb）注意相应症状注意相应症状、体征体征 （呕血或黑便的量及性状、烦躁、上腹胀、（呕血或黑便的量及性状、烦躁、上腹胀、恶心、恶心、呃逆呃逆、肠鸣音、尿量等）、肠

16、鸣音、尿量等）PCI后上消化道出血时需严密监测后上消化道出血时需严密监测 停用肝素停用肝素 停用阿司匹林停用阿司匹林 氯吡格雷引起消化道出血的风险小，氯吡格雷引起消化道出血的风险小，考虑到支架内血栓问题可以不停用考虑到支架内血栓问题可以不停用 局部用凝血酶局部用凝血酶 、冰水冰水+去甲肾上腺素去甲肾上腺素 洛赛克的应用洛赛克的应用 胃粘膜保护剂的应用胃粘膜保护剂的应用 及时、积极输血及时、积极输血PCI后上消化道出血时的药物处理后上消化道出血时的药物处理 术后早期应用术后早期应用 特殊病人术后常规应用特殊病人术后常规应用 洛赛克洛赛克 40 mg/次，每天次，每天 1 2 次，次，持续使用一周

17、左右（持续使用一周左右（根据出血情况调整根据出血情况调整）大出血（需要输血治疗的）可考虑静脉大出血（需要输血治疗的）可考虑静脉 泵入洛赛克泵入洛赛克 2mg/小时，持续小时，持续1 3天天 （根据出血情况调整）根据出血情况调整）PCI后上消化道出血时洛赛克用药方法后上消化道出血时洛赛克用药方法 尽量选择胃镜止血尽量选择胃镜止血 如果动脉出血或病情不稳定，如果动脉出血或病情不稳定，也可考虑手术止血也可考虑手术止血 如果能明确动脉出血的相关供血血管，如果能明确动脉出血的相关供血血管，可选择动脉栓塞止血可选择动脉栓塞止血PCI后上消化道出血的特殊处理方法后上消化道出血的特殊处理方法 与消化内科合作与

18、消化内科合作 与影像科合作与影像科合作 与普通外科合作与普通外科合作PCI后上消化道大出血需多学科合作后上消化道大出血需多学科合作病人基本资料病人基本资料l 贺某某贺某某 男性男性 62岁岁l 入院时间：入院时间：2006.11.27l 主诉：间断胸闷主诉：间断胸闷9月、再发月、再发1月月l 既往史：高血压既往史：高血压2年、浅表性胃炎年、浅表性胃炎20年年 无消化道出血病史无消化道出血病史l 家族史：无特殊家族史：无特殊l 入院诊断：入院诊断：（1）冠心病、心绞痛冠心病、心绞痛 （2）高血压病高血压病3级级 入院血常规入院血常规：RBC 4.891012/L Hb 144g/L PLT 20

19、4109/L术前肾功能术前肾功能:血尿素血尿素 6.29 mmol/L 血肌酐血肌酐 84.5mol/L u 11月月29日日CAG示三支病变，示三支病变，11月月30日因胃部不适、日因胃部不适、呕吐静推洛赛克呕吐静推洛赛克 40mg,12月月5日行日行PCI术，术，LAD中段中段 植入植入TAXUS支架支架2枚，枚，LCX远段和远段和RCA近中段各植入近中段各植入 TAXUS支架支架1枚，手术顺利，术中应用优维显枚，手术顺利，术中应用优维显300ml，肝素肝素10000单位单位u 患者于术后患者于术后5小时（小时（5日晚日晚22：40左右）出现腹胀、左右）出现腹胀、恶心、呕吐、呕吐物为咖啡色

20、胃内容物，血压恶心、呕吐、呕吐物为咖啡色胃内容物，血压 134/86mmHg，Hb149g/L,隐血试验为弱阳性，隐血试验为弱阳性，给予制酸、护胃等治疗给予制酸、护胃等治疗 u 90分钟后患者诉恶心、心慌、呕吐鲜红血液分钟后患者诉恶心、心慌、呕吐鲜红血液 和凝血块，和凝血块，血压降至血压降至70/44mmHg，Hb为为125g/L,考虑上消化道大出血，给予善宁、洛赛克、输血、考虑上消化道大出血，给予善宁、洛赛克、输血、升压、补液等治疗，并经胃管灌入冰水升压、补液等治疗，并经胃管灌入冰水+去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、凝血酶止血。凝血酶止血。u 复查复查Hb呈下降趋势（呈下降趋势（125 110

21、84 73 72），），考虑胃出血量大，考虑胃动脉破裂出血，具备血管性考虑胃出血量大，考虑胃动脉破裂出血，具备血管性 造影及介入治疗适应证，于当日行胃左动脉造影造影及介入治疗适应证，于当日行胃左动脉造影+栓塞术。栓塞术。p PCIPCI后的抗栓治疗可以导致上消化道出血并发症后的抗栓治疗可以导致上消化道出血并发症p 相对脑出血和腹膜后大出血，相对脑出血和腹膜后大出血，PCIPCI后上消化道出血后上消化道出血 是一个可以解决的问题是一个可以解决的问题p PCIPCI术前认真评估出血风险术前认真评估出血风险p PCIPCI后上消化道出血和支架内血栓形成同样可以致命，后上消化道出血和支架内血栓形成同样可以致命，PCIPCI后需要严密监测，发生上消化道出血时积极处理后需要严密监测，发生上消化道出血时积极处理p 抗栓治疗临床研究的净效益是指血栓事件的降低减去抗栓治疗临床研究的净效益是指血栓事件的降低减去 出血事件，需综合平衡血栓形成和出血的风险出血事件，需综合平衡血栓形成和出血的风险p 目前临床实验中尚无关于术前预测风险和处理原则的目前临床实验中尚无关于术前预测风险和处理原则的 明确指导明确指导Hidden Concerns