医院评审员手册编写说明课件.ppt

1、医院等级评审医院等级评审方法研究进展概述方法研究进展概述卫生部医院管理研究所 付 强二一二年十一月二十四日 广东省人民医院u世上本有路，走的人多了也就没有了路u世上本没有路，走的人多了也就有了路 严峻现实u浓重的“三甲”情节，热衷于“二升三，乙升 甲，甚至二甲直升三甲”u评审标准引导医院功能定位与日常运行管理，寄望“渠成水到”，通过“临阵磨枪”突击达标u 系统性、整体性差：领会把握不足，直接进入实践 操作；顶层设计不足，直接分解目标/任务u评审实践在缺乏有效规范与制约情况下推进，引发较为严重问题u评审员是单位人而非社会人实践困惑u评审机制设计一定要倾听医院的声音，尊重参与者的知情权、话语权是做

2、好机制设计的基础u医院现场调研u召开片区沟通会 明确目标问题与需求u发放调查问卷 医院怎样想?注：截至2012年10月11日，通知形式的问卷1（不含会议现场匿名调查问卷）回收233份,回收率63.49%，问卷2回收156份，回收率42.51%。1您认为现场评审您认为现场评审最适宜的评审员人最适宜的评审员人数为（以接受评审数为（以接受评审医院实际开放床位医院实际开放床位3000张为基准）张为基准）2您认为每次现场您认为每次现场评审的时间以多少天评审的时间以多少天为宜（以接受评审医为宜（以接受评审医院实际开放床位院实际开放床位3000张为基准）张为基准）5.您认为现场评审前是否有必要接受专家/业指

3、导：14.您认为评审员在对要点比较抽象的【B】和【A】等级判定上的裁量权：6.您认为评审细则您认为评审细则【C】等级包含的全部要点都等级包含的全部要点都达标时才能判定该条款达标时才能判定该条款通过的规定：通过的规定：11.您是否您是否认为评审细认为评审细则涉及的内容太多导致则涉及的内容太多导致评审检查难度太大？评审检查难度太大？结论：结论：五类评审方法期望比重：文档查阅20%-25%；实地访视25%-30%；调查访谈15%-20%；案例追踪15%-20%；抽查考核10%-15%1.1.高度高度一致：一致：对医院评审工作持肯定态度。2.2.高度关注高度关注：高度关注评审的客观公正性。3.3.高度

4、认同：高度认同：对评审方法、评审工作路径、评审判读的精简、优化、规范有高度认同。4.4.高度肯定：高度肯定：提高评审前后的有效沟通、内审外审的有效衔接；对医院进行个体化的、针对性的指导交流。5.5.高度期待：高度期待：对职业化评审员队伍的建立以及评审职责的履行，减少评审工作的随意性和主观性。6.6.高度赞同：高度赞同：对基于日常、基于实际、突出重点、有所为所有不为的要素评审理念与规则设计。u什么什么方法方法能满足能满足现场评审要求？现场评审要求？包含多层含义或多重要求包含多层含义或多重要求分散在多个章节与条款中分散在多个章节与条款中事实判断与过程还原困难事实判断与过程还原困难要素要素 u对医院

5、准确对位的评审对医院准确对位的评审u对医院全面管理能力与效果的评审对医院全面管理能力与效果的评审u对日常实际对日常实际管理过程、效果与管理过程、效果与标准符合性的评审标准符合性的评审 有没有规有没有规 有没有做有没有做 有没有果有没有果 有没有改有没有改 有没有效有没有效 规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效 法律法规 计划执行 状况效果 目标计划 巩固提升 规章制度 操作检查 成绩问题 责任措施 纠偏堵漏 规程职责 落实演练 偏差隐患 教育追踪 健全完善 有没有记有没有记之首要特点 u“对口对口”检查成为历史检查成为历史u“痕迹痕迹”管理与管理管理与管理“痕迹痕迹”u回顾性追踪与

6、追踪性回顾回顾性追踪与追踪性回顾u覆盖覆盖“三全三全”的评审与应评的评审与应评uPDCAPDCA理念引入与追踪方法学应用是鲜明特点理念引入与追踪方法学应用是鲜明特点 实践特点 “533”体系12345评审要点评审要素（多对一、一对多）评审要素评审方法评审要素评审方法任务类型评审要素评审方法任务类型 任务清单 工作表格（评审系统）工作表格（评审系统）要素回归评审结果(微机完成）2012年4月至今23个版本的要素集 筛选后共计4004条要素全国11个省(市)的 12所部属部管大学 4.285.145.28医院评审手册编写正式启动医院评审手册无锡会议48项核心条款评审要素专家审核会6.4-6.67.

7、87.11云贵实地带教测评12所大学636项条款要素汇总医院评审手册广州会议7.187.258.27两次测试评审636条修订要素征求意见稿下发医院评审手册南京会议8.30医院评审手册深圳会议9.7要素集636款，3956个（编号）要点，约6300个考核点，初筛入集要素4004个。4004个要素分布情况u目标目标 减少数量减少数量 合理权重合理权重 信息效率信息效率u路径路径u标化标化u合并合并u要素取舍要素取舍u条件条件筛选筛选u要素编制实例要素编制实例 答案肯定并且具有广泛共识答案肯定并且具有广泛共识核心问题核心问题 ：检查方法、次序和评判规则：检查方法、次序和评判规则(真正诟病对象真正诟病

8、对象)u实证性检查实证性检查 未未落实落实=没有；有缺陷寻证没有；有缺陷寻证u寻证性查阅寻证性查阅 重重规定规定有无及内容而非形式有无及内容而非形式u实效性评判实效性评判 无无章可循、有章不循、违章不纠章可循、有章不循、违章不纠 特别提示：重内容而非形式体现，原则上次序不颠倒特别提示：重内容而非形式体现，原则上次序不颠倒 (实例实例:灾害脆弱性分析与应急灾害脆弱性分析与应急管理管理)B和A难以提炼要素主管部门监管与持续改进难验证 基础越差改进空间越大A越多 核心核心问题问题 ：PDCAPDCA是连续、完整的过程是连续、完整的过程u“不看广告看疗效”u时间延续性+过程连续性+内容完整性u满足时间

9、延续性PDCA螺旋式上升与数据改善 特别提示：特别提示：C C、B B、A A评判重整体基础，不只看考核评判重整体基础，不只看考核点的增加点的增加 u条款表述少、评审点少u没有具体病种、例数规定 核心核心问题问题 ：技术、能力是申评的门槛和条件前置：技术、能力是申评的门槛和条件前置u诊疗疾病顺位功能与市场定位付费病种与费用控制诊疗规范性与合理性u病种构成、急危重症比例与手术级别技术水平u三基三严考核队伍真实能力 特别提示：管理是基于技术与能力达到相应水平的管理特别提示：管理是基于技术与能力达到相应水平的管理 1/31/32/32/3 3/33/3Q1Q1：(1.1.1.1)【B】保持适宜的床位

10、使用率93%。(4.5.3.2)【C】每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准（需签字，并在病历中体现）。(3.6.1.1)【C】医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血液浓度监测等）有“危机值”项目表。A A：【系统思维、整体思维系统思维、整体思维条款相关！条款相关！】(1.1.1.1)首诊分流合理性首诊分流合理性 (4.5.3.2)收治病人合理性收治病人合理性 (4.5.3.2)资源利用合理性资源利用合理性后续后续研究研究 问题回应问题回应1/41/4Q2Q2：(1.3.2.1)【C】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 60 (2.3.2

11、.1)【A】有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接 (4.19.4.2)【A】建立区域内医院间的输血信息互联共享A A：【要素判读的责任区分要素判读的责任区分】1 1、医院承担完全或主要、医院承担完全或主要/主导责任的要素判读完全采用主导责任的要素判读完全采用 2 2、医院承担部分责任或具有参与度的要素判读部分采用、医院承担部分责任或具有参与度的要素判读部分采用 3 3、在评审中体现或关联，但完全或主要非医院责任的要素、在评审中体现或关联，但完全或主要非医院责任的要素判读在商洽主管判读在商洽主管/主导责任主体后视具体情况确定。主导责任主体后

12、视具体情况确定。后续后续研究研究 问题回应问题回应2/42/4Q3Q3：(1.1.3.1)【B】有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】有卫生部批准的临床重点专科。(3.9.1.1)【C】【B】【A】每百张床位报报告10/15/20件。A A：【要素判读要素判读的基本规则的基本规则】后续后续研究研究 问题回应问题回应3/43/4Q4Q4：标准和细则中有些专业部门人力资源配置要求与现行规定不一致，且详略、宽严不一。A A：【诊疗需要导向的整体资源配置诊疗需要导向的整体资源配置】后续后续研究研究 问题回应问题回应4/44/4 评评 审审 建建 设设有所为有所不为有所为有所不为 全启动全启动，但

13、，但不追求全实现不追求全实现评前自评与基础材料预审制度评前自评与基础材料预审制度 内审与基础材料准备保留真实痕迹内审与基础材料准备保留真实痕迹充分借助运用信息化建设成果充分借助运用信息化建设成果 注重信息管理日常工作中作用发挥注重信息管理日常工作中作用发挥验证验证PDCAPDCA循环循环理念实践化理念实践化 实施实施PDCAPDCA管理管理正视正视现现实实，正确把握灵活性，正确把握灵活性 遵从标准，全力提升原则性遵从标准，全力提升原则性正确对待运行与历史数据正确对待运行与历史数据 保持数据客观、连续、完整保持数据客观、连续、完整u集成要素集u编制要素评审内容、流程与技术路径，形成方法集u编制评审支持工具，形成工具集u选取测试基地开展评审方法自评/模拟评审测试，形成结果（数据集)u编制要素评定标准与判读规则 全部编制工作采取“专家按各类编制+专业机构按专业编制”的模式进行。汇报完毕，汇报完毕，感谢聆听！感谢聆听！