老年医学课件-老年人心律失常.ppt

1、12023-1-13（一）激动起源异常（一）激动起源异常 1、窦性心律失常：过速、过缓、不齐、静止。、窦性心律失常：过速、过缓、不齐、静止。2、异位心律失常、异位心律失常(房性、交界性、室性房性、交界性、室性)：主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。被动性：逸搏、逸搏心律。被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常（二）激动传导异常 1、传导阻滞、传导阻滞()：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。导阻滞、室内传导阻滞。2、传导途径异常：预激综合征、传导途径异常：预激综合征(三三)激动起源、传导均有异

2、常激动起源、传导均有异常2023-1-1332023-1-13心律失常的诊断1.心电图:12导联心电图,P波明显的和V1导联,分析-心房和心室节律是否规整,频率各为若干?PR间期是否恒定?P波与QRS波群形态是否正常?P波与QRS波群的相互关系?2.动态心电图3.运动实验4.食管心电图5.临床心电生理检查2023-1-131.去处病因与诱因2抗心律失常药物的应用3.电复律和电除颤4.导管射频消融5.起搏器治疗（生理性起搏）6.外科手术2023-1-1352023-1-13心律失常治疗目的是什么？1.维持正常或接近正常的血液循环状态：一个正常的心脏，有很好的代偿和调节能力，当心率增快到180次/

3、分，仍能继续提高心排血量。当心率减慢至35次/分时，甚至30次/分时，亦能维持足够的心排血量，维持正常血液循环状态，使血压保持在正常或接近正常范围。但假如心脏有病变，心脏功能不正常时，便失去了代偿和调节能力，引起心排血量减少，使血压下降及血液循环障碍。假如心房收缩功能失常，或心房和心室收缩程序改变，能使心排血量下降30%左右，引起病人心悸、胸闷、无力等症状。根据病情，采用不同的治疗方法如药物、电除颤、射频消融或安装起搏器等，纠正了心律失常，便可维持正常或接近于正常的血液循环状态。2.减轻或消除症状：多数心律失常的病人有一定的症状，包括心悸、胸闷、心前区不适、无力等症状，甚至因此而影响睡眠、工作

4、、休息及日常生活。假如得到及时治疗，上述症状减轻或消失，对提高病人生活质量是有效的。3.预防猝死：心源性猝死是临床上常见的死亡形式，在心脏病人中，发生猝死率最高的当属冠心病了，占心源性猝死率的80%。据统计，美国每年有3060万人发生心源性猝死，占全部心脏病死亡人数的40%50%。猝死的病例中，有80%90%的病人死于快速型室性心律失常并发室颤。其余10%20%是缓慢型心律失常和电机械分离(心电图显示电活动，但听不到心音，多为心脏破裂造成的)。因此抗心律失常治疗是十分必要的，对预防猝死起到一定的作用。2023-1-132023-1-137 Vaughan Williams法法 I类药物：阻滞快

5、钠通道，降低0相上升速率(Vmax)减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ia类药物-奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因酰胺 Ib类药物-利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic类药物-氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪。类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，减轻由受体介导的心律失常。1受体阻滞剂-阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 1、2受体阻滞剂-普萘洛尔、索他洛尔。类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返。类药-胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特。类药物：为 L型钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的

6、传导。类药物-维拉帕米和地尔硫卓。2023-1-13新型研发抗心律失常药物 决奈达隆，新一代类药物，其分子结构与胺碘酮类似，但不含碘，同时阻滞钠通道、钾通道和钙通道，还有拮抗肾上腺素活性。决奈达隆目前主要用于房颤治疗及预防，之前的ANDROMEDA试验提示决奈达隆使慢性心功能不全（CHF）不稳定患者死亡率升高，但近来深入研究ATHENA 试验结果提示，决奈达隆用于“稳定的”级CHF（定义为先前3 个月内CHF 无加重）患者是安全的，但对于室性心律失常应用的研究还缺乏临床资料。非抗心律失常药物的抗心律失常作用：他汀类药物治疗除了降低患者的胆固醇水平之外，目前发现它还能降低房颤发生率，并减少植入I

7、CD 冠心病患者的不恰当放电次数，而WanahitaN等对他汀类药的治疗进行了荟萃分析，进一步发现它能降低室性心律失常的发生率。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,研究发现急性心梗后早期应用ACEI 可以降低早期室速室颤的发生率，并与早期死亡率降低有关。安体舒通也能降低心衰患者室性心律失常频率。2023-1-13 分析和寻找心律失常的原因,排除心理紧张、医源性因素、药物影响,如使用洋地黄、利尿剂造成洋地黄中毒,低血钾、低血镁导致的心律失常以及甲亢等疾病。对器质性心脏病出现早搏,要积极进行病因治疗。不同抗心律失常药物致心律失常的发生,如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮引起的心律失常,通常表现为持续性室速

8、,长QT间期与尖端扭转性室速,常发生在低血钾、低血镁状态下,因此应用此类药物要慎重,用药后观察要细致.掌握好药物剂量,用药前了解肝肾功能,以调整药量,了解药物间的协同和拮抗作用以及个体差异2023-1-1392023-1-13导管射频消融 利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。基本设备是X光机、射频电流发生器及心内电生理检查仪器。局麻下将34根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入冠状静脉窦、高位右心房及希氏束、右心室等部位，刺激心房和心室诱发与临床一致的心动过速，定位心动过速起源点，然后将消融用的电极导管送达

9、已定位的起源点并与体外的射频发生器相连。放电后重复电生理检查，若不能诱发心动过速且临床随访无发作，则说明消融成功。目前用该技术可治疗的疾病包括：预激综合征和房室结双经路引起的阵发性室上性心动过速、房扑和房颤、室性心动过速及房性心动过速。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90以上，室性心动过速的治愈率约在50左右。国内房颤的导管消融治疗始于1998年,新近的随访调查显示,单次消融成功率为70%,二次以上消融成功率可达80%-90%。由于房颤的导管消融治疗操作较为复杂,专家建议患者尽可能到经验丰富的治疗中心就诊。2023-1-13基因治疗 荷兰阿姆斯特丹的Bezzina CR 博士对荷兰致心律失

10、常基因研究的样本进行分析发现，21q21（rs 2824292）与急性心梗室颤发生之间明显存在关联（p=3.3*10-10）。与此单核苷酸多态性（SNP）最近的基因是CXADR，它编码了已证明与心肌炎及扩张型心肌病相关的重要受体，后者近来被确认为心脏传导系统的调节子。骨骼肌成肌细胞（SKM）心肌内移植可以改善心脏收缩功能，但移植后室性心律失常的发生率明显增高.移植后在体内可进一步分化成熟,分化成熟的SKM与心肌细胞间缺乏功能性电偶联,而体外未分化的SKM可与共培养的心肌细胞形成功能偶联。成肌细胞移植后心律失常可能与其分化状态有关。miR-181 在转录后水平抑制SKM 分化抑制蛋白Hox-A1

11、1 的合成，促进成肌细胞分化，研究结果发现：成肌细胞miRNA-181 敲除可以促进体外培养的成肌细胞增殖，阻止成肌细胞诱导分化时Cx43的降低。敲除miRNA-181 的成肌细胞和成肌细胞一样可以改善心梗模型大鼠的心功能，降低成肌细胞移植后早期心梗大鼠心律失常的发生率。2023-1-13 1.老年人感觉迟钝、反应较差,往往缺乏自觉症状。2.老年人心律失常的发生多与器质性心脏病相关,如冠心病、高血压病、肺心病等。尤其是心衰或缺血性心脏病导致的心律失常,增加猝死危险。3.老年病人常并存多种心脏病和多器官慢性疾病,长期服用多种药物,药物间的相互作用以及肝肾功能减退所影响药物的代谢和排泄,增加了抗心

12、律失常药物的副反应。2023-1-13122023-1-132023-1-1313 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 (sick sinus syndrome,SSS)窦房结(SAN)功能障碍是指SAN及周围组织病变造成的起搏和(或)冲动传出障碍,从而产生窦性心动过缓等多种心律失常,导致心、脑、肾器官供血不足引起一系列临床表现的综合征,临床上通称为病态窦房结综合征(SSS)。2023-1-13(1)SAN体积的增龄性变化:20岁前SAN体积随年龄增长而变大,49岁以后SAN体积逐渐变小。(2)SAN 细胞和间质的增龄性变化:随年龄增长,结细胞因不断发生凋亡而减少。胶原纤维逐渐增多并伴脂肪组织浸

13、润。(3)SAN神经组织的增龄性变化:随年龄增长,神经节细胞数量逐渐减少,神经节呈退行性改变。(4)SAN周围心肌的增龄性变化:随年龄增长,SAN周围移行连接心肌逐渐减少。在SSS中,60岁以上者约占50%以上,75岁以上老年人SAN的P细胞可减少到正常的10%,存在的P细胞功能也有所减退。由此推测,SAN增龄性退行性变是老年SSS的主要原因。2023-1-13142023-1-131内在原因：特发变性（衰老），心肌梗死或缺血，浸润性疾病，结节病，淀粉样变，血色病，胶原病，系统性红斑狼疮，硬皮病等 2.外源性病因：自主性介导综合征，心神经性晕厥，颈动脉窦过敏，情景性障碍，排尿，大便，呕吐，甲减

14、，低钾，高钾，阻滞剂，钙拮抗剂等2023-1-13152023-1-132023-1-1316 【临床表现临床表现】1轻型：轻型：头晕、乏力、失眠、记忆力减退、反头晕、乏力、失眠、记忆力减退、反 应迟钝等；应迟钝等；2重型重型:(l)脑部缺血表现；心脏停搏脑部缺血表现；心脏停搏4秒秒黑朦；黑朦；10秒秒晕厥；晕厥；15秒秒抽抽 搐搐(Adams-Stokes征征)：(2)心脏缺血表现：心脏缺血表现：心悸、胸闷、心绞痛、心衰加重；心悸、胸闷、心绞痛、心衰加重；(3)肾脏缺血表现：少尿、肾功能受损。肾脏缺血表现：少尿、肾功能受损。2023-1-132023-1-1317 【实验室检查实验室检查】一

15、、心电图：一、心电图：严重而持久的窦性心动过缓严重而持久的窦性心动过缓呈恒定窦性心动过缓呈恒定窦性心动过缓,不论活动和睡眠不论活动和睡眠,饭前与饭后饭前与饭后,白天与夜间白天与夜间,心心率波动范围不大率波动范围不大,一般一般 50次次/min,最慢最慢 1.5 s)或交界性逸搏心律的或交界性逸搏心律的频率频率 35次次/min者者,反映出交界区自律功能减退反映出交界区自律功能减退,是双结病变的证是双结病变的证据之一据之一;在窦性停搏基础上在窦性停搏基础上,如未出现交界区心律如未出现交界区心律,而是以室性逸搏而是以室性逸搏心律心律(频率频率2540次次/min)或过缓的室性逸搏心律或过缓的室性逸

16、搏心律(频率频率 3.0 s。窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速,发作终止时窦性搏动恢复时间 2 s。具有下列心电图表现之一为可疑：窦性心动过缓50 次/min,但未达上述标准。窦性心动过缓60次/min,在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。间歇或持续出现度型窦房阻滞,交界性逸搏心律。显著窦性心律不齐,P-P间期多次超过2 s。2008-10-18212023-1-13 DCG如能记录到常规心电图的典型表现即可确诊；具有以下变化也应考虑：(1)24 h总心搏数 80 000次;(2)24 h 平均心率 55次/min;(3)最高心率 90次/min,持续时间1 min;

17、(4)最低心率 40次/min,夜间最低心率 2.0 s或频发窦房阻滞,3.0 s时可确定诊断;(6)快慢综合征;(7)双结病变。符合以上标准越多则诊断的准确性越高。2023-1-13222023-1-132023-1-1323【治疗治疗】1治疗病因和诱因：治疗病因和诱因：2禁用可使心率减慢的药物，如禁用可使心率减慢的药物，如阻滞剂、胺碘酮、维拉帕米；阻滞剂、胺碘酮、维拉帕米；3无症状者，不需特殊治疗；无症状者，不需特殊治疗；4试用阿托品、试用阿托品、654-2、异丙肾上腺素、茶碱、中药、异丙肾上腺素、茶碱、中药 注：注：阿托品或阿托品或654-2对老年患者常有口干，腹胀，便秘，尿储对老年患者

18、常有口干，腹胀，便秘，尿储 留留等副作用等副作用 5.安装人工心脏起搏器。安装人工心脏起搏器。注：ACC/AHA关于SSS患者置入永久性起搏器的指征:证实症状性心动过缓伴频繁的窦性停搏3.0s是级适应症;自发症状性窦房结功能不全,经药物治疗心率仍40次/min,而没有证实症状与心动过缓有明确的关系为a级适应症;清醒时严重心动过缓心率30/min但症状很轻,为b级适应症。2023-1-13心房纤颤2023-1-13242023-1-13房颤是老年人最常见的心律失常之一房颤是老年人最常见的心律失常之一欧美欧美6565岁及以上人群患病率为岁及以上人群患病率为7.2%7.2%，其中，其中8080岁及以

19、上岁及以上5.0-15.0%5.0-15.0%1 1中国房颤患病率为中国房颤患病率为0.60.6，其中，其中8080岁及以上岁及以上7.5%7.5%，估计全国患者约，估计全国患者约8 80000万万2 2老年房颤的流行病学老年房颤的流行病学Go et al.JAMA 2001;285:2370-5总计总计189 189 万患者，其中房颤患者万患者，其中房颤患者 N=17,974N=17,974患病率患病率(%)(%)02468101233个月个月房颤引起或加重心衰和房颤引起或加重心衰和(或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者明显

20、心慌、焦虑者禁忌证禁忌证洋地黄过量洋地黄过量电解质紊乱，特别是低钾血症电解质紊乱，特别是低钾血症伴有房窦或高度房室传导阻滞，伴有房窦或高度房室传导阻滞，3 3个月内有栓塞史个月内有栓塞史甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染甲亢引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染心房血栓心房血栓2023-1-13射频消融射频消融 是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为，慢性房颤为50-60%，再次手术可提高一定成功率，再次手术可提高一定成功率 单次消融成功率单次消融成功率57%，有经验中心，有经验中心90%，并发症，并发症

21、6%适应证适应证阵发性房颤，阵发性房颤，ECG ECG表现为典型房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、表现为典型房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，症状明显，2 2种以上抗心律失常药物无效种以上抗心律失常药物无效持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史年龄年龄7575岁岁排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲亢、酒精或药物中毒等其他原因引起的房颤，如甲亢、酒精或药物中毒等阵发性房颤合并高血压、高血压

22、心脏病、冠心病和心绞痛，在高血压和心绞阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病、冠心病和心绞痛，在高血压和心绞痛得到控制后痛得到控制后预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融快慢综合症合并房颤患者，可选择安装起搏器加药物治疗或行消融治疗快慢综合症合并房颤患者，可选择安装起搏器加药物治疗或行消融治疗特发性房颤患者，即房颤阵发和特发性房颤患者，即房颤阵发和/或持续发作，药物治疗无效或不愿意进行或持续发作，药物治疗无效或不愿意进行药物治疗药物治疗2023-1-13导管消融的推荐 虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮/决决奈达隆奈达隆/氟卡胺氟卡胺

23、/普罗帕酮普罗帕酮/索他洛尔）仍反复发索他洛尔）仍反复发作的伴明显症状的阵发性房颤患者，及这些作的伴明显症状的阵发性房颤患者，及这些患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验的中心由接受正规培训的术者施行手术时，的中心由接受正规培训的术者施行手术时，推荐导管消融治疗。推荐导管消融治疗。对于选择性的合并症状的阵发性房颤，对于选择性的合并症状的阵发性房颤，综合考虑患者的选择综合考虑患者的选择/收益收益/风险时，房颤导风险时，房颤导管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药物治疗。物治疗。2023-1-13房颤节律控制的抗心律失常药

24、物选择和（或）消融策略 无或轻度器质性心脏病无或轻度器质性心脏病 器质性心脏病器质性心脏病 阵发性阵发性 持续性持续性患者选择患者选择 导管消融导管消融患者选择患者选择胺碘酮胺碘酮决奈达隆，决奈达隆，氟卡尼，氟卡尼，普罗帕酮，普罗帕酮，索他洛尔索他洛尔心力衰竭心力衰竭房颤导致房颤导致 胺碘酮胺碘酮 患者选择患者选择 导管消融导管消融决奈达隆决奈达隆c，索他洛尔索他洛尔d2023-1-13房颤复律前后的抗凝治疗房颤复律前后的抗凝治疗 房颤复律房颤复律房颤发作房颤发作48100100次次/min/min）快心室率（快心室率（100bpm）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制）、症状轻微且血流动力学

25、稳定者首选控制心室率。常用心室率。常用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及胺碘酮等胺碘酮等目标心率目标心率110bpm,达标后症状控制不佳，建议目标下调至达标后症状控制不佳，建议目标下调至80-100bpm2023-1-13快心室率房颤快心室率房颤(100(100次次/分分)的的心室率和节律控制药物治疗心室率和节律控制药物治疗血流动力学稳定患者急性期心率控制建议：血流动力学稳定患者急性期心率控制建议：目标心室率目标心室率 7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血

26、栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9新 22分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗2023-1-13老年房颤抗栓出血风险评估老年房颤抗栓出血风险评估HAS-BLEDHAS-BLED出血风险评分出血风险评分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各

27、药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2积分积分33分为高危患者分为高危患者评分为评分为0 0-2 2分者属于出血低风分者属于出血低风险患者，评分险患者，评分3 3分时提示患分时提示患者出血风险增高。者出血风险增高。不应将不应将HAS-BLEDHAS-BLED评分增高视评分增高视为抗凝治疗禁忌证为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测始剂量应更低，并加强监测积极改善可纠正的危险因素，积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、如未控制的高血压、I

28、NRINR不稳不稳定或停用抗血小板药物定或停用抗血小板药物1 1。1.ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.1.ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.2023-1-13抗凝治疗-房颤抗凝药物的选择 心房颤动 瓣膜病房颤 小于65岁，孤立性房颤（包括女性）口 服 抗 凝 治 疗 脑

29、卒中风险评估 CHAD2DS2-VASC评分出血风险评估（HAS-BLED评分），结合患者风险与意愿无 抗 栓 治 疗2023-1-13指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证 证据水平A）2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。（I类适应证 证据水平A）3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A）4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司匹

30、林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（I类适应证 证据水平B）5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(I类适应证 证据水平A)6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa类适应证 证据水平A)7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由

31、于性别之故），卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证 证据水平B)8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd（此时疗效更差）。(IIa类适应证 证据水平B)2023-1-13老年患者抗栓治疗方法老年患者抗栓治疗方法危险分层危险分层CHADSCHADS2 2推荐治疗推荐治疗高危高危2 2分分口服华法林口服华法林中危中危1 1分分口服华法林口服华法林或阿司匹林或阿司匹林100mg/d100mg/d（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分，分，75mg/d75mg/d）低危低危0

32、0分分阿司匹林阿司匹林100mg/d100mg/d（HAS-BLEDHAS-BLED评分评分3 3分，分，75mg/d75mg/d）或不用药或不用药推荐推荐INRINR控制目标：控制目标：年龄年龄7575岁，岁，2.0-3.0 2.0-3.0，年龄，年龄7575岁，岁，1.6-2.51.6-2.52023-1-13华法林华法林 通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素赖于维生素K K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作

33、用，因此华法林的最大疗效多于连续服药的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停药天后达到，停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0 INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测1 1次次 INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）富含维生素）富含维生素k k的食物：酸奶酪、的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每蛋黄、大豆油、

34、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物中维生素干燥食物中维生素k k的含的含量为，菠菜量为，菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。2023-1-13华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向

35、凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病2023-1-13影响INRINR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药水肿、华法林耐药、甲低等、甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素2023-1-13 存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性代谢的基因多态性

36、 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢起效慢华法林存在临床使用局限性华法林存在临床使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INRINR需要与注射用的抗凝药物重叠使用需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratioOdds ratio2020151510105 51 11.01.02.02.03.03.04.04.05.05.06.06.07.07.08.08.0缺缺血性卒中血性卒中颅内出血颅内出血治疗范围治疗范围1.Fuster V,et al.Circulation 2006;114:e

37、257-e354.2.Oden A,et al.Thromb Res 2006;117:493-499.2023-1-13新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物 IIIIII期临床研究期临床研究 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂达比加群达比加群 RE-LY RE-LY1 1直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班 ROCKET-AFROCKET-AF2 2阿哌沙班阿哌沙班AVERROESAVERROES3 3 ARISTOTLEARISTOTLE4 41.N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.2.N Engl J Med 2011;365;883-91.3.

38、Connolly et al,2010.4.N Engl J Med 2011;365(11):981-92.2023-1-13研究药物研究药物名称名称研究研究名称名称给药方案给药方案疗效结果疗效结果安全性结果安全性结果达比加群达比加群*RELYRELY110mg,bid110mg,bid150mg,bid150mg,bid110mg,bid110mg,bid：卒中和体循环栓塞事：卒中和体循环栓塞事件发生率与华法林治疗组相似件发生率与华法林治疗组相似150mg,bid150mg,bid：卒中与体循环栓塞发：卒中与体循环栓塞发生率低于华法林组生率低于华法林组110mg,bid110mg,bid：

39、严重出血事件：严重出血事件较华法林治疗组减少较华法林治疗组减少150mg,bid150mg,bid：严重出血事件：严重出血事件发生率与华法林治疗组相似，发生率与华法林治疗组相似，颅内出血减少颅内出血减少利伐沙班利伐沙班ROCKET AFROCKET AF20mg,qd20mg,qd15mg,qd(15mg,qd(中度肾功中度肾功能不全的患者能不全的患者 )在预防房颤患者卒中或体循环栓塞在预防房颤患者卒中或体循环栓塞方面，意向性治疗人群（方面，意向性治疗人群（ITTITT）分）分析结果利伐沙班的疗效不劣于华法析结果利伐沙班的疗效不劣于华法林，治疗期（林，治疗期（On-TreatmentOn-Tr

40、eatment）人群）人群分析利伐沙班优于华法林分析利伐沙班优于华法林显著降低颅内出血和致死性显著降低颅内出血和致死性出血发生率出血发生率阿哌沙班阿哌沙班ARISTOTLEARISTOTLE5mg,bid5mg,bid2.5mg,bid2.5mg,bid（高龄，（高龄，低体重和肾功能不低体重和肾功能不全患者）全患者）与华法林治疗相比，房颤患者应用与华法林治疗相比，房颤患者应用阿哌沙班治疗可以更为有效的预防阿哌沙班治疗可以更为有效的预防卒中或体循环栓塞事件卒中或体循环栓塞事件阿哌沙班出血性并发症发生阿哌沙班出血性并发症发生率与全因死亡率均较华法林率与全因死亡率均较华法林降低降低*达比加群：肾功能

41、减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为15ml/min-30ml/min时，将达比加群酯的剂量减至75 mg,bid。但欧洲不建议肌酐清除率 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患

42、者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治

43、疗原则仅使用个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，

44、可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司抑制剂，随后应

45、用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少匹林和氯吡格雷）至少3-63-6个月。个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林可应用华法林与氯吡格雷（与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日加胃粘日加胃粘膜保护剂）治疗膜保护剂）治疗1212个月。个月。此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高

46、心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐卢抑制剂或比伐卢定。定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗

47、凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病出血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患者周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。进行抗栓治疗。发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。与一般房颤患者相同。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应

48、遵循房颤患者的抗栓治疗原则险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。对此类患者进行处理。2023-1-13特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行）进行至少至少3 3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。继续口服抗凝药物治疗。2023-1-13