医专医保课件之十三补充医疗保险课件.ppt

1、1第九章补充医疗保险丁宗元2013年5月3日2第九章补充医疗保险第九章补充医疗保险城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险基本医疗基本医疗保险保险大额补充大额补充医疗保险医疗保险医疗救助医疗救助3第一节补充医疗保险概述第一节补充医疗保险概述 一、补充医疗保险概念一、补充医疗保险概念 广义：广义：医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。均可认为是补充医疗保险。狭义：狭义：指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病指单位或特定人群，根据自己的经济收

2、入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充会医疗保险的一个有益的补充。4二、补充医疗保险承担的风险范围二、补充医疗保险承担的风险范围（1 1）基本医疗保险所设定的起付线、共付）基本医疗保险所设定的起付线、共付及封顶线以上部分的费用。及封顶线以上部分的费用。（2 2）基本医疗保险没有提供的医疗卫生服）基本医疗保险没有提供的医疗卫生服务。务。（3 3）依托基本医疗保险提供的不同质量或）依托基本医疗保险提供的不同质量或档次的医疗卫生服务。档次的医疗卫生服务。5三、补充医疗保险与基本医疗保险的衔接形式三、补充医疗保

3、险与基本医疗保险的衔接形式1.1.费用空间衔接费用空间衔接2.2.人群衔接人群衔接3.3.与特需服务的医疗消费衔接与特需服务的医疗消费衔接中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保承保大额医疗保险费用大额医疗保险费用太平洋寿险：额外红利可用于太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线社保起付线以下部分以下部分普通门诊费用的报销普通门诊费用的报销 泰康保险：住院补贴和因疾病引起的泰康保险：住院补贴和因疾病引起的营养、交通和误营养、交通和误工费等额外工费等额外经济支出经济支出中国平安保险公司：医疗责任保险中国平安保险公司：医疗责任保险6四、补充医疗保险与基本医疗保险

4、的关系四、补充医疗保险与基本医疗保险的关系（一）补充医疗保险与基本医疗保险的联（一）补充医疗保险与基本医疗保险的联系系 1、二者都是医疗保障体系的重要构成部分、二者都是医疗保障体系的重要构成部分 2、二者在实施过程中都具有动态特征、二者在实施过程中都具有动态特征 3、二者都以商业保险基本原理为运营基础、二者都以商业保险基本原理为运营基础7（二）补充医疗保险与基本医疗保险的区（二）补充医疗保险与基本医疗保险的区别别 1.1.性质不同性质不同 2.2.作用不同作用不同 3.3.权利与义务关系不同权利与义务关系不同 4.4.待遇水平不同待遇水平不同 5.5.立法范畴不同立法范畴不同8第二节中国现阶段

5、多层次的医疗保障体系第二节中国现阶段多层次的医疗保障体系 一、国家公务员医疗补助一、国家公务员医疗补助（一）国家对公务员实行医疗补助的目的（一）国家对公务员实行医疗补助的目的n（二）公务员医疗补助经费的使用（二）公务员医疗补助经费的使用筹资渠道：财政提供筹资渠道：财政提供管理：基本医疗保险经办机构管理：基本医疗保险经办机构补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。则作出规定。n保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低；保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低；是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行是保持国家公务

6、员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施的重要措施9（二）公务员医疗补助经费的使用（二）公务员医疗补助经费的使用医疗补助医疗补助 最高限额最高限额门诊门诊住院起付线住院起付线医疗补助医疗补助 医疗补助医疗补助 保障水平：保障水平：基本医疗保险统筹基金最高支基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上；付限额以上；在基本医疗保险支付范围内，在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费个人自付超过一定数额的医疗费用补助；用补助；对享受医疗照顾人员按规定补对享受医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。助的医疗费用。10二、商业医疗保险财产损失保险业务责任保险业务信用保险业务人身保险 personal

7、 insurance人寿保险 life insurance健康保险 Health insurance意外伤害保险accident insurance保险公司业务分类（依（依20022002年修订版的保险法）年修订版的保险法）医疗保险1112三、企业补充医疗保险三、企业补充医疗保险supplementary medical insurance 企业补充医疗保险企业补充医疗保险依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充性医疗保险形式。部门批准设立的一种补充性医疗保险形式。企业补充医疗保险主办、经办形式：企业补充医疗保险主办、经办形式：

8、（1 1）由社会保险机构主办和经办）由社会保险机构主办和经办（2 2）由社会保险机构主办、商业保险公司经办）由社会保险机构主办、商业保险公司经办（3 3）由企业联合或行业办理）由企业联合或行业办理13北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责任对接 1.1.住院起付线以下部分住院起付线以下部分(0(01300)1300)2.2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分部分(1300(130057937)57937)3.3.大额医疗部分大额医疗部分(57937(57937200794)200794)4.4.超大额医疗部分超大额医疗部分(200794(20

9、0794以上以上)5.5.门诊起付线以下部分门诊起付线以下部分(0(02000)2000)6.6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分(2000(200042000)42000)7.7.门诊最高支付限额以上部分门诊最高支付限额以上部分(42000(42000以上以上)。14企业补充医疗保险的特点：企业补充医疗保险的特点：n1.1.补充性补充性n2.2.相对的自愿性相对的自愿性n3.3.福利性与非福利性福利性与非福利性15中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准承办沈阳市企业补充医疗保险承办沈阳市企业补充医疗

10、保险 保险责任：保险责任：第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分；由个人支付的部分；第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分；高支付限额以下个人按比例支付的部分；第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。以上责任由企业补充医保按比例支付的部分。以上责任由企业补充医保按按70%70%赔付。赔付。16案例：张先生因病在沈城一家三级医院

11、住院张先生因病在沈城一家三级医院住院3030天，发生费用天，发生费用3800038000元，其中属于社会基本元，其中属于社会基本医保报销范围的费用为医保报销范围的费用为3560035600元，这部分费元，这部分费用个人按比例承担用个人按比例承担49764976元。元。n因张先生公司为其投保了企补医保，因此张因张先生公司为其投保了企补医保，因此张先生个人负担的先生个人负担的49764976元可以报销元可以报销70%70%，保险公司，保险公司赔付赔付34843484元。元。17四、职工互助医疗保险四、职工互助医疗保险 职工互助医疗保险：职工互助医疗保险：工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，

12、在国家工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。险。资金渠道资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等资助，资金利息等 保障对象保障对象：职工及家属职工及家属 保障方式：保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。18云南

13、省职工医疗互助云南省职工医疗互助交费标准交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费在职职工和退休人员每人每年交费7272元。元。补助标准补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加，采用分段计算、累加支付的办法给予补助：支付的办法给予补助：1 1、职工住院自付部分超过、职工住院自付部分超过800800元至元至5,0005,000元（含元（含5,0005,000元）元）的部分补助的部分补助40%40%；2 2、超过、超过5,0005,0

14、00元（不含元（不含5,0005,000元）至元）至10,00010,000元（含元（含10,00010,000元）的部分补助元）的部分补助60%60%；3 3、超过、超过10,00010,000元（不含元（不含10,00010,000元）至元）至100,000100,000元（含元（含100,000100,000元）的部分补助元）的部分补助80%80%；4 4、超过、超过100,000100,000（不含（不含100,000100,000元）至元）至200,000200,000元（含元（含200,000200,000元）的部分补助元）的部分补助90%90%。19五、社会医疗救助五、社会医疗救

15、助 社会医疗救助制度社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系中的是多层次医疗保障体系中的最后一道最后一道保护屏障，其目的保护屏障，其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供体提供最基本最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强进行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。自我保障和生存的能力。v社会医疗救助制度的实施范围社会医疗救助制度的实施范围 城乡低保家庭成员城乡低保家庭成员 五保户五保户低收入家庭低收入家庭 重病患者等经

16、济困难家庭重病患者等经济困难家庭人员人员20五、社会医疗救助五、社会医疗救助n社会医疗救助资金的筹集渠道社会医疗救助资金的筹集渠道1 1）政府财政支持）政府财政支持2 2）吸纳社会捐助。）吸纳社会捐助。3 3）特别捐税补助）特别捐税补助4 4）其他渠道筹集）其他渠道筹集v救助形式1 1）专项经费补助。）专项经费补助。2 2）医疗费用减免。）医疗费用减免。3 3）开展义务巡诊。）开展义务巡诊。4 4）组织慈善救助。）组织慈善救助。5 5）缴纳医疗保险。）缴纳医疗保险。四部委出台医疗救助新政四部委出台医疗救助新政2009.62009.6http:/ 21后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析22主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求23The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field