中医诊断学教学课件-第二部分病因辨证.ppt

1、一例妊娠期糖尿病患者的护理查房护理查房病情介绍体格检查护理诊断、措施及疾病相关知识病情介绍一 病情介绍：床号：1103床姓名：潘XX性别：女年龄：23岁入院日期：2014-12-15 入院医疗诊断：1.G1P0孕38+4周LOA2.妊娠期糖尿病3.胎儿窘迫？4.羊水过少四史?1.现病史:患者因“停经38+4周，胎儿监护不满意1天”于2014-12-15 14:50 入院，LMP:2014-02-18，EDC:2014-12-25，平素月经规则，14岁初潮，5天/30天，量中，无痛经。孕20周左右自觉胎动至今，定期产前检查，孕36周时因羊水过少于本院住院治疗，OGTT检查示妊娠期糖尿病。四史本次

2、入院时无宫缩，无阴道见红及流液。胎心140次/分，宫高31cm，腹围98cm，胎位：LOA。一般情况可，心肺 未闻及明显异常，晚孕腹型，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形。四史?入院后给予糖尿病饮食，监测三餐前半小时、三餐后2小时血糖及零点血糖。听胎心q4h，吸氧40min bid.NST示反应型。四史?于2014-12-16日因“羊水过少、妊娠期糖尿病及脐带绕颈”在硬膜外+腰麻下行子宫下段剖宫产术，术中出血300ml,尿量200ml，头位顺取一女婴，体重3300kg，Apgar评分1分钟为9分，5分钟为9分，羊水清，新生儿发育成熟，外观无畸形。四史?患者术后安返病房，神志清醒，面色红润，生命体征平

3、稳，刀口敷料干燥，子宫收缩好，宫底脐平，阴道出血少，尿管通畅，尿色清，镇痛泵通畅在位。术后予缩宫，抗炎及营养支持治疗。四史?今术后第一天，予流质饮食，夜间间断入睡，尿管拔除后小便未解，肛门未排气，腹不胀，有少量初乳，能母乳喂养，婴儿吸吮好。?生育史0-0-0-0四史?既往史：患者既往体健，无心、肝、肾疾病，无肝炎、结核病史。?过敏史：患者无药物食物过敏史。?家族史：无高血压、糖尿病史。五方面?饮食情况：平时饮食规律，以低糖为主，现在予流质饮食。?休息与睡眠情况：平时休息睡眠较好。现在因刀口及宫缩痛夜间间断入睡。?排泄情况：平素大小便正常。现在肛门未排气，尿管已拔，小便未解。?日常活动与自理情况

4、：现可适当下床活动，生活部分自理。?嗜好：无不良嗜好。六社会?精神状态：一般，能适应医院环境。?对疾病的检查：了解不多。?心理状况：良好。心理状况：良好。?性格及交往能力：性格外向，有一定得交际能力。?家庭关系：家庭关系和睦，夫妻感情较好。?经济关系：良好，无费用担心。体格检查?T：36.7 P：76次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg ，皮肤完整。?产科检查：1.子宫收缩好，宫底脐平，刀口敷料干燥，无渗血、渗液。2.阴道出血量少，色暗红，无臭味。3.双侧乳房不胀，分泌少量初乳，能母乳喂养。辅助检查血糖：三餐前血糖为 4.56.2mmol/L，三餐后2小时血糖6.8mmol/L零

5、点血糖为4.8mmol/L门诊彩超示：羊水指数为 7.4cm住院后彩超示：1.羊水过少，羊水指数为 4.6cm。2.提示 脐带绕颈16号复测羊水指数为5.0cm主要的护理问题1.疼痛 与手术创伤、宫缩痛有关2.自理能力缺陷与手术、术后输液有关3.睡眠形态紊乱：与切口疼痛、母乳喂养有关4.知识缺乏：缺乏糖尿病疾病及母乳喂养的知识5.有感染的危险：与糖尿病及导尿管有关6.有下肢静脉栓塞的危险：与卧床有关7.焦虑：与环境改变，担心胎儿及本人的预后有关8.有胎儿受伤的危险 与糖尿病及羊水脐带绕颈有关护理计划一、疼痛 与手术创伤、宫缩痛有关（2014-12-15 18：00）预期目标：患者于2日内自诉疼

6、痛有所减轻，舒适感增强护理措施：1.协助病人6小时后取舒适卧位；2.下床时及时系腹带，减轻伤口张力，减轻疼痛；3.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻捂刀口；护理计划4.转移病人对疼痛的注意力，听音乐，家属陪病人聊天等方法；5.护理操作应集中轻柔，将输尿管和输液管固定好，以防止牵动刀口引起疼痛；6.严密观察刀口情况有无渗出.7.遵医嘱使用镇痛泵持续镇痛。护理评价：患者主诉疼痛减轻（2014-12-17 15：00）护理计划二、自理能力缺陷与手术、术后输液有关（2014-12-15 18：00）预期目标：病人在3日内适应无法自理的状态，且基本生理需要得到满足，逐渐恢复自理能力护理措施：1.在自理能力恢复之

7、前，护士及家属协助产妇，进食、休息、穿衣、如厕。2.将日常生活用品及呼吸器放于伸手可触及的地方；3.鼓励产妇早下床活动，尿管拔除后即可适当下床活动；4.及时巡视输液情况，保证输液管通畅。评价：产妇适应无法自理的状态，且基本生理需要得到满足，逐渐恢复自理能力2014-12-17 15：00）护理计划三、睡眠形态紊乱：与切口疼痛、母乳喂养有关（2014-12-16 18：00）护理目标：3天内睡眠质量提高.或能适应夜间喂奶。护理措施：1.做好心理护理2.提供安静舒适的睡眠环境3.宣教促进睡眠的技巧，睡前热水泡脚、听轻音乐。护理评价：患者夜间间断入睡。（2014-12-17 08：00）护理计划四、护理诊断：知识缺乏 缺乏糖尿病疾病相关及母乳喂养的知识。（2014-12-15 14：50）护理目标：3天内产妇能说出糖尿病疾病及母乳喂养的相关知识。护理措施：1.向病人讲解妊娠期糖尿病临床表现，耐心听取病人的提问并耐心解答。2.按时进食，告之低血糖的表现及应急措施。3.讲明饮食治疗的措施，原则上以孕妇不觉饥饿感为度。