医患沟通讲座课件.ppt

1、良好的沟通良好的沟通预防医疗纠纷的最佳方法之一预防医疗纠纷的最佳方法之一 河北医科大学附属以岭医院河北医科大学附属以岭医院 冯书文教授冯书文教授 引引 言言第一章第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录这是什么？2005年8月12日，50岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的“国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害福建名医福建名医 戴春

2、福戴春福 门户网上调查结果：门户网上调查结果：有有8080的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为n“这是报应！”n“这也算杀一儆百。”n“我都想弄死这帮医生。”n“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登“十大黑”榜单！”n一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上讨论讨论 ：为什么目前的医患关系如此紧张？：为什么目前的医患关系如此紧张？当前医患关系紧张的原因当前医患关系紧张的原因n没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病n医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到

3、满意治疗后，矛盾激化n患者的素质参差不齐n媒体过度炒作n医生沟通技能不足n和谐医患关系重建已迫不及待和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫n47.38%的医师认为职业环境较差n医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影n也给社会和谐带来严重困扰国际趋势n中国开始强调和谐社会n西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容n卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高 引引 言言第一章第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章

4、第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录据统计：据统计：2/32/3的处方，没有遵照医嘱服药的处方，没有遵照医嘱服药n大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题n在一项研究中，在一项研究中，BuckalewBuckalew 和和 SallisSallis 对美国和英国的对美国和英国的7.57.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.42.4亿处方患者未亿处方患者未曾服用，曾服用，2.42.4亿处方患者部分服用，亿处方患者部分服用，2.72.7亿处方患者是依照亿处方

5、患者是依照医嘱服用的医嘱服用的n据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用乙肝临床治疗特点容易导致依从性低乙肝临床治疗特点容易导致依从性低l 病程持续时间比较长病程持续时间比较长l 病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确l 患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式l 患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为l 抗病毒药物可能产生耐药，复发抗病毒药物可能产生耐药，复发l 乙肝治疗方案的复杂性乙肝治疗方案

6、的复杂性乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者患者n复发和耐药几率增大复发和耐药几率增大n患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期n盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果n不利于乙肝患者长期综合利益不利于乙肝患者长期综合利益医生医生n有价值的治疗方案不能有效执行有价值的治疗方案不能有效执行,医生无成就感医生无成就感n由此引起的疗效不佳由此引起的疗效不佳,有可能引起医疗纠纷有可能引起医疗纠纷nFactors that Influence Adherence影响患者依

7、从性的因素影响患者依从性的因素lThe strength of the doctor-patient relationshipThe strength of the doctor-patient relationship医患关系的强度医患关系的强度lThe patients perception of the seriousness of the illnessThe patients perception of the seriousness of the illness病人对自身疾病严重程度的感知病人对自身疾病严重程度的感知lThe patients perception of the e

8、fficacy of the treatmentThe patients perception of the efficacy of the treatment病人对疗效的感知病人对疗效的感知lThe duration of the treatment and the illnessThe duration of the treatment and the illness治疗与病程持续的时间长短治疗与病程持续的时间长短lThe complexity of the treatment regimenThe complexity of the treatment regimen治疗方案的复杂性治疗

9、方案的复杂性n英、美的医生仍然受到依从性的困扰英、美的医生仍然受到依从性的困扰n三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多n平均患者说平均患者说1818秒就会被打断秒就会被打断 （美 beckman 和 frankel 的研究）n患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题n患者经常对医生说的话糊里糊涂患者经常对医生说的话糊里糊涂n患者很少能处理好自己的情绪患者很少能处理好自己的情绪n很多医疗纠纷是沟通不良引起的很多医疗纠纷是沟通不良引起的患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大

10、多是沟通不良造成低，大多是沟通不良造成 引引 言言第一章第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录患者的误区患者的误区n医师能够看好一切疾病医师能够看好一切疾病n任何医师都是不能出错的任何医师都是不能出错的n看病、手术最好是老医生、大主任看病、手术最好是老医生、大主任n很多医生有过度医疗检查的倾向很多医生有过度医疗检查的倾向n很多医生希望制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案很多医生希望

11、制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案n调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一问题一：和患者沟通时间短，平均不超过：和患者沟通时间短，平均不超过5 5分钟分钟问题问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患 者提供一种治疗选择者提供一种治疗选择问题问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让 患者充分参与治疗方案制定患者充分参与治疗方案制定问题一：和患者沟通时间短（问题一：和患者沟通时间短（5 5分钟）分钟）医生的考虑医生的考虑n时间长

12、度：我觉得自己的沟通时间还很充分时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分n解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了n现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示调查显示在一项研究中表明，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin 1984;Makoul 1995)建议建议患者医生应该给予足够的沟通时间利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的感觉医生的感觉2 2：我已经讲得很明白

13、了，患者应该清楚了：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了调查显示调查显示很多医生以为自己讲得很明白了，但实际上患者听的稀里糊涂，也不敢问医生过多问题n 患者的医学知识水平与我们差距很大，很多专业词汇听不懂患者的医学知识水平与我们差距很大，很多专业词汇听不懂n 患者得病后情绪激动患者得病后情绪激动/恍惚，很多时候注意力不集中，理解能力下恍惚，很多时候注意力不集中，理解能力下降降建议建议医生应该给予患者足够的沟通时间，用通俗的语言，给患者讲解，并不断跟患者确认理解程度利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时医生的顾虑

14、：病人太多了，我们没有足够的时 间与患者来沟通，这在中国不现实间与患者来沟通，这在中国不现实调查显示调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益问题一总结：和患者沟通时间短（问题一总结：和患者沟通时间短（5 5分钟）分钟）医生的考虑医生的考虑n时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分n解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了n病人太多，我没有足够

15、的时间来沟通病人太多，我没有足够的时间来沟通患者感受患者感受n患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的治疗信息治疗信息n患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己导致患者进一步的行为导致患者进一步的行为n患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生n口头接受，实际不接受治疗方案口头接受，实际不接受治疗方案问题二：向患者解释治疗选择时不够全面问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑医

16、生的考虑n很多东西我讲了，患者也听不懂n时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白患者感受患者感受n对于整个治疗方法不是特别了解n会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案n会觉得医生隐瞒了什么？问题问题人们对不太明白的事情，很难马上下决策不明白就再向其他医生咨询或者在治疗过程中“突然明白”，造成低依从性建议建议在科学基础上，可能的治疗方案详细介绍一下利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的顾虑：时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚调查显示调查显示其实按

17、照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益四种常用核苷类药物的比较四种常用核苷类药物的比较药物名称药物名称疗效疗效耐药性耐药性日治疗费用日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将

18、发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择面详细，有时仅向患者提

19、供一种治疗选择医生的考虑医生的考虑n很多东西我讲了，患者也听不懂n时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚患者感受患者感受n对于整个治疗方法不是特别了解n会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案n会觉得医生隐瞒了什么？导致患者进一步行为导致患者进一步行为n患者可能会不信任医生，就诊其他医生n是否有更好的治疗方法n是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法n听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方案n如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充

20、分参与治疗方案制定疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑医生的考虑n我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案认为最佳的治疗方案n我已经让他选择了，我尊重患者的选择权我已经让他选择了，我尊重患者的选择权医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值 1997.3建议建议1.医生应该给予足够的沟通时

21、间2.客观全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率医生的感觉：医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者我已经让他选择了，我尊重了患者 的选择权的选择权调查显示调查显示n 选择权不是“是和否”，“签字作证”术后镇痛的选择、同意的选择n 医生在介绍治疗方案时，会主观为患者选择治疗方案，介绍时会显示明显的偏向性，从而大大强化医生的专业价值 建议建议1.医生应该给予足够的沟通时间2.客观全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益利益1.患者会更加信任医生

22、，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生药物名称药物名称疗效疗效耐药性耐药性日治疗费用日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反

23、弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定

24、医生的考虑医生的考虑n我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案n我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权患者感受患者感受n医生没有充分考虑自己的意见医生没有充分考虑自己的意见n怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案导致患者进一步行为导致患者进一步行为n患者可能会不信任医生，再就诊其他医生患者可能会不信任医生，再就诊其他医生n是否有更好的治疗方法是否有更好的治疗方法n是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法是

25、否其他的医生也会推荐同一种治疗方法n听说还有一种听说还有一种“更好更好”的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案n如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷核心问题核心问题问题问题科学思想科学思想人文思想人文思想两种沟通方式理性的、关注局部 温情的、以人为整体沟通时间不充分我把该说的都说了，患者应该听明白了患者患者情绪激动，需要更多时间才能理解，患者患者专业知识不丰富，需要更多解释才能理解治疗方案解释不全面我把我认为最需要说的都讲了患者患者有知道所有治疗方案的权利，更好将所有治疗方案让

26、患者患者理解，患者患者更好的选择、执行方案替患者决策我是医生，我是对的患者患者有选择权，我们我们共同制定的治疗方案，患者患者才可能更好的执行治疗方案良好沟通的关键良好沟通的关键n如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受n如何患者感觉到：医生在真诚为患者着想如何患者感觉到：医生在真诚为患者着想n如何患者感觉到：医生在全力以赴如何患者感觉到：医生在全力以赴n如果患者感觉到：医生能在科学治疗的基础上，充分尊重如果患者感觉到：医生能在科学治疗的基础上，充分尊重 他个人的意见他个人的意见n 引引 言言第一章第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素良好的沟通技巧

27、是提高患者依从性的关键因素第二章第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录疾患疾患&疾病疾病 症状特征症状特征 时间序列时间序列 使症状变好使症状变好/变坏的因素变坏的因素 伴随症状伴随症状 对病因的想法对病因的想法 恐惧恐惧 期望期望 影响影响良好的患者治疗效果来自良好的患者治疗效果来自 三种医患沟通模式三种医患沟通模式n以前大多数沟通方式：主动被动模式以前大多数沟通方式：主动被动模式 我是医生，你应该听我的我是医生，你应该听我的n现在大多数沟通方式：指导合作模式现在大多数沟通

28、方式：指导合作模式 我是医生，你听，我教你我是医生，你听，我教你/根据我的判断根据我的判断,来选择治疗方案来选择治疗方案n目标沟通方式：协商目标沟通方式：协商 探讨选择模式探讨选择模式 我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案,我客观的建议是这样的我客观的建议是这样的;你有什么看法你有什么看法/你更愿意选择哪种方案？你更愿意选择哪种方案？不同的医疗风格不同的医疗风格 以以医生医生为中心为中心以以患者患者为中心为中心医生医生患者患者专家专家被动服从被动服从在诊断疾病的同时在诊断疾病的同时理解病人的感受理解病人的感受家长式家长式合作关系合作关

29、系准确诊断适当处方准确诊断适当处方成功成功风格风格准确诊断适当处方准确诊断适当处方关心患者疾苦关心患者疾苦建立牢固的信任关系建立牢固的信任关系侧重侧重医生的需要及参照框架医生的需要及参照框架病人的需要及参照框架病人的需要及参照框架综合结论综合结论两个并行的路径两个并行的路径以患者为中心的接诊以患者为中心的接诊医患沟通技能的框架医患沟通技能的框架 改善接诊的模式改善接诊的模式寻找疾病的迹象寻找疾病的迹象询问病史询问病史各项检查各项检查实验室分析实验室分析患者想法患者想法他的感觉他的感觉以及期望以及期望自身经历自身经历鉴别诊断鉴别诊断患患者者医医生生和谐医患沟通模式的好处和谐医患沟通模式的好处 减

30、少诊断差错减少诊断差错医生打断患者陈述；医生打断患者陈述；可能错过重要的诊断信息可能错过重要的诊断信息 提高疗效提高疗效沟通技巧好的医生，沟通技巧好的医生，对病情的控制效果要好得多对病情的控制效果要好得多 增加患者的依从性增加患者的依从性有良好沟通技能的医生，有良好沟通技能的医生，让患者更让患者更容易容易服从医嘱服从医嘱 避免法律纠纷避免法律纠纷有良好沟通技能的医生，有良好沟通技能的医生，很少被患者起诉很少被患者起诉n了解病人对问题的看法了解病人对问题的看法n向病人解释其问题向病人解释其问题n保证病人能够理解保证病人能够理解制定治疗方案三方面技能制定治疗方案三方面技能 制定前：评价患者制定前：

31、评价患者1.1.评价患者的出发点评价患者的出发点 “你认为有哪些可行的检查和治疗？你认为有哪些可行的检查和治疗？”作用：了解患者对于疾病治疗的主观想法，无论患者的想法如何作用：了解患者对于疾病治疗的主观想法，无论患者的想法如何荒唐或者谬误，这是解决患者心理病患的开始，也是提高患者依从荒唐或者谬误，这是解决患者心理病患的开始，也是提高患者依从性的开始性的开始制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法制定中：解释清楚制定中：解释清楚2.2.提供治疗的备选方案提供治疗的备选方案n包括不采取措施（继续观察）包括不采取措施（继

32、续观察）n如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚 制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程医生面临挑战医生面临挑战n诊疗时间短诊疗时间短n患者素质参差不齐患者素质参差不齐n.如果能比较全面、通俗易懂的介绍所有可能的治如果能比较全面、通俗易懂的介绍所有可能的治疗方案，患者的依从性会大大提高疗方案，患者的依从性会大大提高四种常用核苷类药物的比较四种常用核苷类药物的比较药物名称药物名称疗效疗效耐药性耐药性日治疗费用日治疗费用恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，治疗1年2/3的患者达到转阴，治疗3年90%达到转阴是目前核苷类药物中最

33、低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率1%38元拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作14元替比夫定抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。24元阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于

34、拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元制定中：推荐治疗方案制定中：推荐治疗方案3.3.指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的而非指令性的 制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程例例:制定中：推荐医生倾向的治疗方案制定中：推荐医生倾向的治疗方案o恩替卡韦在疗效、安全性以及恩替卡韦在疗效、安全性以及3 3年不到年不到1%1%的耐药性方面大大优于拉米夫定与阿德福韦的耐药性方面大大优于拉米夫定与阿德福韦.o经济因素方面更应该关注治疗的长期利益经济因素方面更应该关注治疗的长期利益.n恩替卡韦治疗恩替卡韦治疗CHBCHB，更快将，更快将HB

35、V DNAHBV DNA降至不可测水平，使得患者有机会继降至不可测水平，使得患者有机会继续工作，上学，获得经济来源续工作，上学，获得经济来源nLVDLVD耐药后接受恩替卡韦治疗的费用增加，因此看似短期的费用的节省导耐药后接受恩替卡韦治疗的费用增加，因此看似短期的费用的节省导致的结果却是长期费用的增加致的结果却是长期费用的增加n未接受恩替卡韦治疗的患者尽管意识到未接受恩替卡韦治疗的患者尽管意识到LVDLVD耐药的危害，但并未完全认同耐药的危害，但并未完全认同耐药会影响给恩替卡韦后续治疗耐药会影响给恩替卡韦后续治疗n有效的治疗可以降低其它药物的治疗费用有效的治疗可以降低其它药物的治疗费用n有效的治

36、疗可以降低住院概率及因此带来的费用有效的治疗可以降低住院概率及因此带来的费用n病情得到重新控制的强烈感受病情得到重新控制的强烈感受o我的建议是：恩替卡韦是目前您的优良选择，您的看法是怎样的我的建议是：恩替卡韦是目前您的优良选择，您的看法是怎样的?制定中：给出备选方案制定中：给出备选方案4.4.给患者选择权给患者选择权 “这些治疗方案中你比较倾向于哪种？这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程制定中：协商制定中：协商5.5.协商一个双方都接受的治疗方案协商一个双方都接受的治疗方案 “你想用疗效最好的，不想病情反复复发，你想用疗效最好的，不想病情反复复发，

37、我很理解，但这意味着相对高的年度抗病毒我很理解，但这意味着相对高的年度抗病毒治疗费用，你可以综合考虑一下治疗费用，你可以综合考虑一下”制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程制定中：明确障碍制定中：明确障碍6.6.明确障碍明确障碍 “回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？估计会遇到什么问题？”制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程制定后：总结制定后：总结7.7.达成协议：达成协议：“为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。些什么吗？我也总结一下我该做的

38、。”制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程制定后：意外情况怎么办？制定后：意外情况怎么办？8.8.建立一个安全网建立一个安全网 “如果出现任何舒服的情况，请马上到医院就诊如果出现任何舒服的情况，请马上到医院就诊”（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程制定后：复诊制定后：复诊9.9.安排定期复诊安排定期复诊 “如果没有特殊情况，你每如果没有特殊情况，你每2 2个月要来医院检个月要来医院检查一下。查一下。”制定双方同意治疗方案流程制定双方同意治疗方案流程解释问题解释问题 制定

39、双方同意的治疗方案制定双方同意的治疗方案内内 容容要要 旨旨期期早早1.1.评价患者的出发点评价患者的出发点2.2.提供治疗的备选方案提供治疗的备选方案“你认为有哪些可行的检查你认为有哪些可行的检查/治疗治疗”如只有一套方案要解释清合理性如只有一套方案要解释清合理性3.3.指出医生推荐的方案指出医生推荐的方案是建议性的是建议性的 不是指令性的不是指令性的4.4.弄清患者倾向的方案弄清患者倾向的方案中中后后6.6.明确障碍明确障碍“如出现不舒服，请立即到医院就诊如出现不舒服，请立即到医院就诊”5.5.协商双方接受的方案协商双方接受的方案“回家后，你会遇到什么问题回家后，你会遇到什么问题”7.7.

40、制订协议制订协议8.8.建立一个安全网建立一个安全网9.9.安排随访安排随访/复诊复诊“总结一下我们各自都该做些什么总结一下我们各自都该做些什么”n具有良好沟通技能的医生可以让患者更容易服从医嘱n那些拥有良好沟通技能的医生很少被患者起诉可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示调查显示在一项研究中表明，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin 1984;Makoul 1995)建议建议医生应该给予足够的沟通时间利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率可能出现的问题二：病人太多了，我们没有

41、足够的时间与患可能出现的问题二：病人太多了，我们没有足够的时间与患 者来沟通，这在中国不现实者来沟通，这在中国不现实调查显示调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议建议医生应该给予患者足够的沟通时间利益利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大提高患者、医生的时间使用效益可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从

42、性，从而大大强化医生的专业价值 1997.3建议建议1.医生应该给予足够的沟通时间2.客观全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率n患者的大部分不满意与医生诊疗技术无直接关系患者的大部分不满意与医生诊疗技术无直接关系n和患者沟通时间长（初诊患者超过和患者沟通时间长（初诊患者超过2020分钟），更好理解患分钟），更好理解患者，给患者更详细的解释者，给患者更详细的解释n不主观判断患者是否具有支付能力或是否愿意支付治疗费不主观判断患者是否具有支付能力或是否愿意支付治疗费用，告诉

43、患者所有的治疗选择用，告诉患者所有的治疗选择n在专业医学的基础上，让患者主动参与选择治疗方案在专业医学的基础上，让患者主动参与选择治疗方案n关注有效的治疗方法及患者治疗的长期益处关注有效的治疗方法及患者治疗的长期益处更好的沟通更好的沟通 更高的依从性更高的依从性 结束语结束语n很多疾病可能无法完全治愈，每个人总会因某种疾病死去很多疾病可能无法完全治愈，每个人总会因某种疾病死去n国家医疗卫生保障短期内不会有明显好转，长期也无法让国家医疗卫生保障短期内不会有明显好转，长期也无法让所有人完全满意所有人完全满意n总有人无法支付使用可能得到的最好的治疗总有人无法支付使用可能得到的最好的治疗n面临长期的病痛和死亡的威胁，每个人都可能会愤怒与抓面临长期的病痛和死亡的威胁，每个人都可能会愤怒与抓狂狂n但人们永远感激那些在他们痛苦中给他们理解、真诚支持但人们永远感激那些在他们痛苦中给他们理解、真诚支持和帮助的人和帮助的人让我们携手共创和谐的医患关系让我们携手共创和谐的医患关系Thanks!