医院内讲课压疮护理新进展课件.ppt

1、1 12 23 34 45 5 各期压疮的处理各期压疮的处理内容提要内容提要2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义2007NPUAP压疮的新分期压疮的新分期湿性愈合理论湿性愈合理论压疮的评估压疮的评估名称的演变名称的演变19501950年褥疮年褥疮 （bedsorebedsore）“压疮压疮”或或“压压力性溃疡力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa（69.75mmHg69.75mmHg）压力下持续受压）压力下持续受压2h2h以上组织永久性损伤以上组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure u

2、lcer Advisory Panel 由于身体局部组织长期受压，血液循环障由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死能，而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义：压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪剪切力切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。压疮的分期压疮的分期1.NPUAP1998压疮分期压疮分期2.NPUAP2007压疮分期压疮分期3.根据伤口的颜色（根据伤口的颜色（RYB）分）

3、分NPUAP1998压疮分期压疮分期（分四期）（分四期）期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期

4、：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮的压疮的期期NPUAP2007压疮分期压疮分期 可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期期（Stage）期期（Stage ）期期（Stage ）期期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤局部皮肤完整完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致如紫色或褐红色，或

5、导致充血的水疱。充血的水疱。与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。冷。进一步描述（补充说明）进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。变可迅速发展，致多层皮下组

6、织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤期期(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪压之不褪色色的的局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。鉴别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面

7、图和模型期期(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃表现为发亮的或干燥的表浅溃疡疡无腐肉或瘀伤（无腐肉或瘀伤（bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损瘀伤表明有可疑的深部组织损伤伤期压疮

8、组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片期期(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失 可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉有腐肉存在存在 但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非相对

9、而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片 期期(Stage)全层组织缺失全层组织缺失 伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡 可能

10、扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）腱或关节囊）有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出只有去除足够

11、多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为 R（Red）-红色伤口红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口黄色伤口 B（Black）-黑色伤口黑色伤口 P(PINK)-粉色伤口粉色伤口压疮的评估压疮的

12、评估 压疮的局部情况压疮的局部情况 压疮的影响因素压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（Risk Risk Assessment ScaleAssessment Scale，RASRAS）压疮的局部评估压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行 2.分期分期 3.形状形状 4.部位部位 5.渗出液的量渗出液的量 6.感染？感染？7.疼痛？疼痛？记录压疮的部位，大小，分度，压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记

13、况及基础疾病都需要做记录录Bergstrom Bergstrom et al 1994;JBI 1997et al 1994;JBI 1997美国皮肤护理规程美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每每2h2h翻身翻身1 1次次 保持床头低于保持床头低于3030度角度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨突出处受压避免骨突出处受压传统的伤口处

14、理方式传统的伤口处理方式 消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式湿性愈合理论基本原理湿性愈合理论基本原理 无痂皮形成无痂皮形成 湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成,成纤维细胞成纤维细胞和内皮细胞的生长和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次避免再次机械性损伤机械性损伤,减轻了疼痛减轻了疼痛,为创面的愈合提供了为创面的愈合提供了适宜的环境。适宜的环境。保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶释放并

15、激活多种酶和酶的活化因子的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境（密闭状态下的微酸环境（正常皮肤偏酸性，正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5）抑制细菌生长抑制细菌生长,有利于白细胞繁有利于白细胞繁殖及发挥功能殖及发挥功能湿性愈合的优点湿性愈合的优点 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。保持创面恒温，利于组

16、织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。保护创面神经末梢，减轻疼痛。现代敷料的种类现代敷料的种类 透明薄透明薄膜敷料：如快示格、膜敷料：如快示格、3m3m薄膜、薄膜、IV3000IV3000等等 水胶体敷料水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、粉、安普贴、多爱肤、德湿可等多爱肤、德湿可等 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸藻酸盐盐敷料敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊

17、愈妥、得湿舒等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 亲亲水性水性纤维：如爱康肤纤维：如爱康肤 银离子敷料：如爱银康、徳湿银、爱康肤银、泡沫银等银离子敷料：如爱银康、徳湿银、爱康肤银、泡沫银等 岛状敷料岛状敷料 油纱敷料油纱敷料新型伤口敷料及产品新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤 谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家

18、属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损明确可能存在的深部损害。害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，自溶性清创。自溶性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜目标：目标：1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。期压疮

19、的敷料选用期压疮的敷料选用 当敷料脱落或卷边时更换。不可强行撕下 注意：如果发红部位的颜色为暗红色，甚至发黑时不可采用任何保湿敷料。因为可能皮肤损伤已超过表面现象，甚至深达骨骼。这时，应该在压力重新分布的同时，伤口表面保持完整、干燥。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 1.1.未破的小水疱（直径未破的小水疱（直径小于小于5mm5mm）消毒后直接贴）消毒后直接贴薄膜敷料薄膜敷料 2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）消毒消毒-穿刺穿刺-纱布吸干纱布吸干-薄膜薄膜敷料敷料 3.3.真皮层受损，渗液多真皮层受损，渗液多的的 4.4.小溃疡小溃疡 期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 仅仅擦

20、伤时，可选用痊愈妥薄片，它属于一种泡沫和水胶体的合成敷料，可以吸收少量渗液，保护伤口，维持伤口在一个湿润环境，促进愈合，并且去除时不粘伤口，防水，可裁剪。擦伤或水疱，伤口基底红润新鲜擦伤或水疱，伤口基底红润新鲜期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（体敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可可使痂皮软化）。使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖渗液多，黄色坏死组织覆盖的的伤口伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡泡沫敷料；沫敷料；美盐或藻酸盐等吸美盐或藻酸盐等吸收性敷料收性敷料+纱布或泡沫类敷料纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经

21、存或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。有感染的伤口）。红色期伤口红色期伤口：肉芽新鲜的，要：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 期偏浅的伤口期偏浅的伤口，黄色腐肉较少，渗液中等时，可直接选用痊愈妥泡沫敷料覆盖伤口，每周换药1-2次即可。痊愈妥敷料可以吸收中到大量的渗液，且新的痊愈妥更增加了通透性，大大加快加大了吸收

22、渗液的能力。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用 期偏深的伤口期偏深的伤口，有窦道和潜行的伤口，渗液偏多时，选用液超妥藻酸钙敷料和其他二层敷料合用，如：痊愈妥、纱布等。液超妥可以吸收大量的渗液，有止血的作用，还可用于窦道的填塞。根据渗液量每2-3天换药一次。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用期偏深的伤口期偏深的伤口，坏死组织多的伤口，渗液偏少的伤口，可选用清得佳凝胶，在基底部涂布3mm，进行清创并促进肉芽生长。外敷料可选用痊愈妥、液超妥藻酸盐敷料或者盐水纱布。每2天换药一次。-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用深达骨骼肌腱深达骨骼肌腱 骨骼肌腱暴露骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝，要先用清得佳凝胶保护肌腱

23、骨骼，然后根据渗液胶保护肌腱骨骼，然后根据渗液多少和伤口深度选用液超妥藻酸多少和伤口深度选用液超妥藻酸钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收渗液和填塞窦道。每渗液和填塞窦道。每3 3天换药一次。天换药一次。5、感染伤口、感染伤口如如果出现伤口周围皮肤红肿热痛、渗出物呈脓性或有异果出现伤口周围皮肤红肿热痛、渗出物呈脓性或有异味，全身发热、白细胞升高等感染征象，应该首先进行抗味，全身发热、白细胞升高等感染征象，应该首先进行抗感染治疗，包括全身治疗和局部治疗。局部伤口要选用含感染治疗，包括全身治疗和局部治疗。局部伤口要选用含有抗菌作用的银离子敷料有抗菌作用的银离子敷料爱银康，或者含

24、药油纱备替格爱银康，或者含药油纱备替格爱银康银离子敷料：爱银康银离子敷料：可维持抗菌活性持续可维持抗菌活性持续3 3天，对多达天，对多达150150种细菌、真菌有效，包括耐药性金黄色葡萄球菌、种细菌、真菌有效，包括耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、白色念珠菌等。绿脓杆菌、大肠杆菌、白色念珠菌等。5、感染伤口、感染伤口特别提醒：感染伤口尽量不要用密闭性的敷料作为二层敷料，可选用纱布、棉垫、液超妥藻酸钙敷料等。不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感创，去除坏死组织，减少感染染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影

25、响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？创面加深或变大创面加深或变大 创

26、面上渗液变多创面上渗液变多 伤口在伤口在2-42-4周内没有明显周内没有明显改善迹象改善迹象 伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面 体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势 敷料种类敷料种类 营养营养 抗感染治疗抗感染治疗 其他：高压氧、负压治其他：高压氧、负压治疗、手术等。疗、手术等。当出现以下情况时应当更当出现以下情况时应当更换治疗方案：换治疗方案：压疮伤口护理压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴Maklebust(1991),

27、AHCPR(1994)：u 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。特别是水肿和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间头抬高的时间？！？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！预防剪切力的困惑热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区f使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。f 涂抹凡士林等油性剂涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区