循证医学(绪论研究生)课件.ppt

1、March,2013 循证医学（Evidence-based Medicine)March,2013循证医学循证医学u概念：循证医学即遵循证据的科学，是指医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，结合医师个人经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的选择和意愿，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的治疗效果。March,2013循证医学循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，查的时候，按按“谨遵医嘱谨遵医嘱”打针输液，或把打针输液，或把各

2、种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?摘自摘自-“-“健康报健康报”2002.32002.3March,2013当病人走进医院求诊的时候，你会当病人走进医院求诊的时候，你会问诊问诊物理检查物理检查化学检验化学检验治疗措施（药物；手术等）治疗措施（药物；手术等）-干预干预相关建议相关建议March,2013你是否想过：你的

3、方法、措施和建议是最好你是否想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：大多数人会回答：我是按照教科书做的我是按照教科书做的医学院的老师是这么教的医学院的老师是这么教的有关文献是这么说的有关文献是这么说的March,201319891989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth (在产科使用的在产科使用的226种方法中种方法中,临床试验或系统临床试验或系统评价评价证明证明):20%were beneficial(有效有效:疗效大于

4、副作用疗效大于副作用)30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑有害或疗效可疑)50%had no RCT evidence available(缺乏缺乏随机随机试验试验证据证据)Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989March,2013March,2013以前的研究怎么了？有什么问题？以前的研究怎么了？有什么问题？由此带来的思考是：由此带来的思考是：-研究研究方法不科学方法不科学，导致结果不

5、真实；，导致结果不真实；-研究研究结论不一致结论不一致，导致用户无法选择；，导致用户无法选择；March,2013这些研究的重要启示这些研究的重要启示l实践经验和理性推理是不完全可靠的l医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估l有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无 效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践l所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上March,2013内容u循证医学的产生u循证医学的特点u循证医学的发展u循证医学实践uEBM的问题的问题March,2013一、EBM的产生 1、背景、背景21世纪临床医学面临多种挑战世纪临床医学面临多种挑战u 疾病谱改变：单因素

6、疾病多因素疾病 RCT和SR成为判断疗效的金标准u 医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用u 证据结论不一致：同一疾病同一干预措施 多个RCT 不同的结论u怎样判效，如何选择March,2013一、EBM的产生 u医疗模式转变：以疾病为中心，以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本，质量至上u 太多选择，难以选择：医生怎样循证决策 病人如何知情选择u 医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医,循证保护自己 循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法March,20132.经典循证医学：一个循证实践的医学过程强调医生对病人的诊断和治疗应根据：u当前可得的最好临床

7、证据u 结合自己的临床技能和经验u 尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果March,2013经验医学和循证医学的异同经验医学经验医学 循证医学循证医学1 证据来源证据来源动物实验临床研究实验室研究零散临床研究过时的教科书2 收集证据收集证据 不系统全面系统全面3 评价证据评价证据不重视 重视4 判效指标判效指标实验室指标的改变病人最终结局仪器或影像学结果（终点指标）（中间指标）5 治疗依据治疗依据基础研究/动物实验的推论可得到的最佳个人临床经验研究证据6 医疗模式医疗模式疾病/医生为中心病人为中心March,2013循证临床决策模式March,2013

8、3.广义循证观：一个管理理念上的飞跃 强调作任何事情都应该u 以事实为根据 循证决策u 不断补充新证据 与时俱进u 后效评价实践效果 止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果March,20134、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行

9、重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。March,20134、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关（7）1898年，丹麦医师

10、Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled trial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，

11、也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。March,20135、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础 始于1970年代的系统评价（Systematic Review,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据March,20136、循证医学

12、产生的标志uEvidence-based medicine:A new approach to teaching the practice of medicineJAMA 1992,268:2420-2425 -加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组（Evidence-based medicine Working Group）u该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。March,2013l1998.7.4 英国财经时报(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想l2001.9.9 纽约时报(T

13、he New York Times)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命l2002.8.4 美国华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就March,20137、循证医学先驱人物u（）（）Archie Cochrane u英国医师u主要著作及贡献：Archie Cochrane （1909-1988）March,20131971年，在Effectiveness and Efficiency:Random Reflections on Health Services中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有

14、明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”-疗效与效益，健康服务中的随想March,20131979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。March,2013（）David Sackett (1934-)国际临床

15、流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）主要著作及贡献：March,20131980年代初期，David Sackett 教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1 Clinical Epidemiology:a basic science for clinical medicine 2 Evidence-based Medicine How to Practice and

16、 teach EBM3 Evidence-based medicine:What it is and what it isnt BMJ 1996,312:71-72 March,2013（3）Iain Chalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人March,2013Iain Chalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane

17、中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration,CC）；2003年-James Lind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价March,2013二、循证医学的基本要素u 证据的分类与分级u 实践的四原则、五步法u 多学科交叉，集成优势u 基于问题，立足于用，以人为本March,2013“三要素三要素”证据证据医生医生病人病人狭义狭义广义广义当前可得的最佳临当前可得的最佳临床研究证据床研究证据（核心核心）以事实为根据循证决策医生的临床经验和医生的临床经验和技能（技能（必备条件必备条件）不断补充新证据与时俱进尊重病人选择（所尊重病人选择（所关

18、 心 和 期 望 的）关 心 和 期 望 的）（关键关键）后效评价实践效果止于至善March,20131、证据的分类与分级、证据的分类与分级March,2013March,2013March,2013March,2013March,20132、EBM实践四原则u 基于问题的研究u 遵循证据的决策u 关注实践的结果u 后效评价、止于至善March,2013March,20134、循证医学实践模式u有证查证用证 循证实践指南 循证证据手册 其他证据u 无证创证用证 原始研究 二次研究March,2013March,2013March,2013三、循证医学的发展1.关注主题的发展u决策与管理 WHO

19、、UN、APEC 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局u教育改革 世界医学教育最低要求、教育部、ICRAMu实践指南 中国医师协会、中华医学会 临床指南、技术指南、药械指南u 临床试验注册系统与报告规范 WHO CTR入口把关质量 CONSORT 系列出口把关质量March,20131、概念的发展早期循证医学的概念：循证医学的早期倡导者多循证医学的早期倡导者多是是医学院临床流行病学的教授医学院临床流行病学的教授，他们的专业特征，他们的专业特征决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意决定了他们对早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对在于呼吁提高对临床医生临床医生检索、阅读、理解

20、和应检索、阅读、理解和应用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。用临床（流行病学）研究文献的意识和能力。三、循证医学的发展March,2013难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的讨论和批评对循证医学的讨论和批评March,2013u重新定义循证医学循证临床实践循证临床实践 循证医学是有循证医学是有意识地、明确地、审慎地意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据

21、制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方案。案。实施循证医学意味着医生需综合参考实施循证医学意味着医生需综合参考研究证研究证据、临床经验和病人的意见据、临床经验和病人的意见进行实践进行实践March,2013循证医学 依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策 针对群体的决策March,2013可实施循证医学的领域可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策循证卫生决策 新药审批新药审批 临床指南临床指南 规范化的临床服务规范化的临床服务 临床医生自发的尝试临床

22、医生自发的尝试 病人的选择病人的选择 医疗法律诉讼医疗法律诉讼March,2013循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源March,20132.研究方法学的发展March,20133.实践规范u循证临床实践指南：Clinical Practice Guideline Clinical pathwayu证据分级标准u方法学手册u循证决策u循证实践与后效评

23、价u数据库建设与信息加工使用March,20134.未来循证医学的五个发展方向未来循证医学的五个发展方向u 采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导u 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”March,20134.未来循证医学的五个发展方向未来循证医学的五个发展方向u 深刻理解行为改变策略，加强循证实践u 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法u 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策March,2013 四、循证医学实践四、循证医学实践 临床医疗实践临床医疗实践临床研究实践临床研究实践March,2013循证医学的临床实践基础

24、循证医学的临床实践基础u医生医生 -发现问题，解决问题发现问题，解决问题u病人病人 -充分理解，积极合作充分理解，积极合作u最佳证据最佳证据 -真实有效，重要适用真实有效，重要适用u医疗环境医疗环境 -设备支持，技术可靠设备支持，技术可靠March,2013经典证据经典证据March,2013March,2013u结论结论:皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降3050u 成效：成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每年可节省15.7亿美元u意义:Meta分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大

25、的影响March,2013(一一)临床医疗实践临床医疗实践循证治病的过程：循证治病的过程：1 1 提出问题：提出问题：病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2 2 寻找研究依据：寻找研究依据：CochraneCochrane图书馆图书馆,Medline,Medline及其他资料库及其他资料库3 3 评价研究依据：结果和结论是否真实可评价研究依据：结果和结论是否真实可 靠？靠？4 4 将研究依据用于具体的病人将研究依据用于具体的病人March,20131 1、提出问题、提出问题 一一6060岁男性病人，岁男性病人，CTCT证实为急性脑梗证实为急性脑梗死，发病

26、死，发病1212小时后到达医院，无颅内高压小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。及其他并发症。问题：问题：这一这一急性脑梗死病人急性脑梗死病人应该选用什么应该选用什么治疗治疗方法方法来来降低死亡和残疾降低死亡和残疾的风险？的风险？March,2013中英急性脑卒中治疗实践调查中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国甘油甘油/甘露醇甘露醇69691 1中中 药药6666 0 0阿斯匹林阿斯匹林54543939钙拮抗剂钙拮抗剂535311低低 右右44440 0蛇蛇 毒毒30300 0激激 素素191911 March,2013 2 2、寻找科学依据、寻找科学依据u查询临床

27、实践指南查询临床实践指南u查询卫生技术评估报告查询卫生技术评估报告u查阅查阅CochraneCochrane系统评价系统评价u若无，查阅非若无，查阅非CochraneCochrane系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析分析u若无，查阅原始研究随机对照试验，特别是若无，查阅原始研究随机对照试验，特别是大规模的大规模的RCTRCTu若无，查询对照试验若无，查询对照试验March,2013临床研究依据临床研究依据治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国 依据依据依据来源依据来源甘油甘油/甘露醇甘露醇 6969 1 1 不充分不充分 Cochrane LibCochrane Lib中中 药药 66

28、66 0 0 不充分不充分 Cochrane LibCochrane Lib阿斯匹林阿斯匹林 5454 3939 充充 分分 Cochrane LibCochrane Lib钙拮抗剂钙拮抗剂 5353 170%(ECST)70%(ECST)u降血压：低盐饮食、药物（降血压：低盐饮食、药物（PROGRESS)PROGRESS)u戒烟戒烟(观察性研究）观察性研究）u降脂：他汀类，舒降之等降脂：他汀类，舒降之等(HPS)(HPS)u雷米普利雷米普利(HOPE)(HOPE)u心源性脑栓塞的抗凝治疗心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等华法林等)(SR)(SR)March,2013从证据到临床决策从证据到临床

29、决策原始临床研究原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种病因、诊断、治疗、预后等的各种)系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析、分析、HTAHTA临床实践指南临床实践指南(桥梁桥梁)医生的临床经验医生的临床经验临床决策临床决策病人的需要病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由March,20134 4、应用于具体的个体化病人、应用于具体的个体化病人要考虑的问题：要考虑的问题：u病人有无不适合使用证据的理由？病人有无不适合使用证据的理由？(反指反指征征)u可行性？可行性？u利大于害？不使用有关疗法有什么后果？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？u价

30、格承受能力价格承受能力u病人的价值观和对疗效的期望怎样？病人的价值观和对疗效的期望怎样？March,20134 4 应用于具体的个体化病人应用于具体的个体化病人(续续)该病人应：该病人应：u长期使用阿司匹林（长期使用阿司匹林（A)A)u进入卒中病房进入卒中病房(A)(A)u对症、支持治疗对症、支持治疗(C)(C)u防治并发症防治并发症(C)(C)u开始进行再发卒中的二级预防开始进行再发卒中的二级预防(A)March,2013(二二)临床研究实践临床研究实践对尚无答案的临床问题：对尚无答案的临床问题：应进行临床研究、提供证据应进行临床研究、提供证据(高质量高质量)1 1 提供系统评价证据提供系统

31、评价证据 2 2 提供随机对照试验证据提供随机对照试验证据 3 3 提供中文临床研究证据库提供中文临床研究证据库 4 4 提供临床实践指南提供临床实践指南March,2013国内循证医学发展国内循证医学发展 1 1 循证医学理念的介绍和普及循证医学理念的介绍和普及：1996-现在现在 2 2 循证医学方法和技术的培训：循证医学方法和技术的培训：1998-1998-现在现在 3 3 纵深发展：纵深发展：解决临床问题解决临床问题是当前及未来的重点是当前及未来的重点u提供证据：进行提供证据：进行当前可开展的当前可开展的最好的研究最好的研究u应用证椐：使用应用证椐：使用当前可得到的当前可得到的最佳证据

32、最佳证据u以上两者的方法学研究以上两者的方法学研究 4 4 理论和方法的不断完善：长期任务理论和方法的不断完善：长期任务 March,2013提供高质量临床研究的要点提供高质量临床研究的要点一、一、Ask a good questionAsk a good question 提出一个重要而可回答的问题提出一个重要而可回答的问题二、二、Answer it reliablyAnswer it reliably 用可靠的方法去回答这个问题用可靠的方法去回答这个问题三、三、“可靠的方法可靠的方法”保证结果尽可能接近真实的方法保证结果尽可能接近真实的方法(有足够的防有足够的防止偏倚的措施止偏倚的措施)M

33、arch,20131.1.提供提供系统评价证据系统评价证据已完成：已完成：1)1)降纤酶降纤酶(蛇毒酶蛇毒酶)治疗急性脑梗死治疗急性脑梗死2)2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死3)3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防抗凝治疗对脑卒中的二级预防4)4)甘露醇治疗急性脑卒中甘露醇治疗急性脑卒中5)5)血肿抽吸治疗脑出血血肿抽吸治疗脑出血正在进行：正在进行：6)6)针刺治疗卒中针刺治疗卒中7)7)复方丹参治疗缺血性卒中复方丹参治疗缺血性卒中8)8)银杏叶制剂治疗卒中银杏叶制剂治疗卒中March,2013降纤酶降纤酶(蛇毒酶蛇毒酶)治疗急性脑梗死治疗

34、急性脑梗死结果：结果：u共收集到全世界共收集到全世界1515个可能合格的研究，仅个可能合格的研究，仅5 5个符合个符合纳入标准，共计包括约纳入标准，共计包括约29262926例病人例病人u待发表的待发表的RCTRCT共两个（欧洲、中国），包括约共两个（欧洲、中国），包括约26002600例病人例病人u降低死亡和残废的风险，出血有增加趋势但尚未达降低死亡和残废的风险，出血有增加趋势但尚未达到统计学意义到统计学意义结论：结论：有前途，仍不能得出最后结论有前途，仍不能得出最后结论,有待有待ESTATESTAT试验和中试验和中国试验的发表，值得继续研究国试验的发表，值得继续研究March,2013.提

35、供提供随机对照试验随机对照试验(RCT)(RCT)证据证据针刺治疗急性卒中的针刺治疗急性卒中的RCTRCTu背景（立题依据）：背景（立题依据）：针刺治疗脑卒中已有数百年至上千年的历史针刺治疗脑卒中已有数百年至上千年的历史66%66%的中国医生常规使用，国外也有病人或亲属要求使用的中国医生常规使用，国外也有病人或亲属要求使用63%63%的中国医生相信针刺有效，的中国医生相信针刺有效，36%36%不肯定，不肯定，1%1%认为无效。认为无效。已有的中国针灸研究结果尚难为世界所认可已有的中国针灸研究结果尚难为世界所认可u证据？证据？正进行正进行RCTRCT的系统评价的系统评价需要开展更多的需要开展更多

36、的RCTRCT来提供证据来提供证据March,2013中外针灸试验对比中外针灸试验对比u阳性结果率：阳性结果率：针灸试验：发达国家针灸试验：发达国家 50-60%50-60%国内国内 100%100%非针灸试验：发达国家非针灸试验：发达国家70%70%国内国内 大于大于99%99%u原因：可能主要为发表偏倚原因：可能主要为发表偏倚u“使用这些国家的资料进行系统评价时要注使用这些国家的资料进行系统评价时要注意意”March,2013急性缺血性卒中临床试验对比急性缺血性卒中临床试验对比u国外多是阴性结果国外多是阴性结果u国内多是阳性结果国内多是阳性结果(95%)March,2013针刺治疗急性缺血

37、性卒中针刺治疗急性缺血性卒中RCT方案方案目的：了解是否改善日常生活能力目的：了解是否改善日常生活能力目标样本量：例目标样本量：例随机方法：不透光的，系列编号的，密封的信封随机方法：不透光的，系列编号的，密封的信封盲法判断疗效盲法判断疗效主要判效指标：主要判效指标：ADL(Modified Rankin Scale and Barthel Index scores),SSS（Scandinavian Stroke Scale）,病死率病死率随访时间：月随访时间：月资料分析：意向处理分析（资料分析：意向处理分析（ITT)统计指标：相对危险度统计指标：相对危险度(RR)及其可信区间及其可信区间(C

38、I)结果发表：协作组名义（中国卒中针刺治疗研究组）结果发表：协作组名义（中国卒中针刺治疗研究组）March,2013.建立建立神经疾病中文证据库神经疾病中文证据库u目的：为政府卫生决策和临床决策提供中国的研目的：为政府卫生决策和临床决策提供中国的研究依据究依据u方法：方法：循证医学协作者和志愿者参加建库工作循证医学协作者和志愿者参加建库工作按按CochraneCochrane协作网标准协作网标准人工检索杂志和会议论文集人工检索杂志和会议论文集从杂志创刊检索至当前从杂志创刊检索至当前将继续追踪查询及时更新将继续追踪查询及时更新March,20134 4 循证制定治疗指南循证制定治疗指南Evide

39、nce based guidelineEvidence based guideline基本步骤：基本步骤：u归纳总结当前的最佳证据归纳总结当前的最佳证据u详细说明怎样应用证据于具体的病人详细说明怎样应用证据于具体的病人好的治疗指南应该：好的治疗指南应该：u全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据u应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据March,2013指南的强度指南的强度:证据和推荐意见的级别证据和推荐意见的级别分级分级 证据类型证据类型推荐意见分级推荐意见分级 IaIa 多个多个RCTRCT的系统评价的系统评价A AIbIb 至少一个至少一个R

40、CTRCTA AIIII 至少一个设计很好的非随机对照试验至少一个设计很好的非随机对照试验B B IIIIII 至少一个设计很好的无对照研究至少一个设计很好的无对照研究B BIVIV 专家或权威的经验和意见专家或权威的经验和意见C CMarch,2013例：英国国家临床指南例：英国国家临床指南急性缺血性脑卒中的治疗急性缺血性脑卒中的治疗(推荐意见推荐意见):):a.a.阿司匹林：对排除了出血倾向者应尽快给予阿司匹林：对排除了出血倾向者应尽快给予300mg/300mg/天天 (A)(A)b.b.静脉给予静脉给予tPAtPA（组织纤维溶酶原激活剂组织纤维溶酶原激活剂）：限于发病限于发病3 3小时内

41、，排除了出血倾向者，在有小时内，排除了出血倾向者，在有条件的医院条件的医院(A)(A)c.c.高血压、高血糖高血压、高血糖.的处理可根据当地情况的处理可根据当地情况决定决定 (C)(C)March,2013 五、循证医学常见问题五、循证医学常见问题 March,2013NoNo，提倡循证医学并不意味着反对临床经验提倡循证医学并不意味着反对临床经验只有经验是不够的只有经验是不够的将证据用于个体病人的处理时需要结合经验将证据用于个体病人的处理时需要结合经验March,20132 2、循证医学不适用于个体病人的处理？、循证医学不适用于个体病人的处理？循证医学与个体化处理并不对立，证据是个体处理的循证

42、医学与个体化处理并不对立，证据是个体处理的参考依据之一参考依据之一个体化病人的处理究竟应该根据什么？个体化病人的处理究竟应该根据什么？根据经验根据经验(自己的、别人的？自己的、别人的？)？根据直觉？根据直觉？根据推理？根据推理？(在动物实验的基础上？在动物实验的基础上？)根据情理？根据情理？在没有证据证明上述根据错误或不存在更好证据的情在没有证据证明上述根据错误或不存在更好证据的情况下可以况下可以March,2013每增加一例有效需要治疗的例数每增加一例有效需要治疗的例数Number needed to treat,NNTNumber needed to treat,NNTu为防止一例有害事件

43、的发生需要治疗的例数为防止一例有害事件的发生需要治疗的例数u是绝对危险度差是绝对危险度差(RD)(RD)的倒数，例：的倒数，例：试验组试验组100100人，死亡人，死亡2020人，人，20/100=20%20/100=20%对照组对照组100100人，死亡人，死亡3030人，人，30/100=30%30/100=30%RD=30%-20%=10%RD=30%-20%=10%NNT=1/10%=10 NNT=1/10%=10u表示用试验措施每减少一例死亡需要治疗表示用试验措施每减少一例死亡需要治疗1010个病人个病人March,2013每治疗多少例病人可增加一例不良事件每治疗多少例病人可增加一例

44、不良事件Number needed to harm,NNHNumber needed to harm,NNHu每治疗多少例病人可增加一例不良事件的发每治疗多少例病人可增加一例不良事件的发生生u是绝对危险度差是绝对危险度差(RD)(RD)的倒数的倒数试验组试验组100100人，出血人，出血3030人，人，30/100=30%30/100=30%对照组对照组100100人，出血人，出血2020人，人，20/100=20%20/100=20%RD=30%-20%=10%RD=30%-20%=10%NNH=1/10%=10 NNH=1/10%=10u表示用试验措施每治疗表示用试验措施每治疗1010个病

45、人可增加一例个病人可增加一例出血。出血。March,2013 NNTNNT与个体病人的处理与个体病人的处理临床试验回答多数病人的问题而非某一个病人临床试验回答多数病人的问题而非某一个病人例：阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中例：阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中NNT=77NNT=77 即减少一例死亡或残废需治疗即减少一例死亡或残废需治疗7777例病人，例病人，7676例是白治？为何不直接治疗那一例？例是白治？为何不直接治疗那一例？问题是我们不知道哪一例会有效问题是我们不知道哪一例会有效若副作用不大，价格不贵，就值得普遍使用若副作用不大，价格不贵，就值得普遍使用（如阿司匹林）（如阿司匹林）March,20

46、13 研究证据与个体的病人研究证据与个体的病人研究的优先问题：研究的优先问题：病人：病人：u群体病人（一大类）群体病人（一大类）:证据较多证据较多u亚型（同大类中）：亚型（同大类中）：u个体（同亚型中）：证据较少个体（同亚型中）：证据较少病种：病种：u常见病、多发病：证据较多常见病、多发病：证据较多u少见病或少见亚型：证据较少，经验起重要作用少见病或少见亚型：证据较少，经验起重要作用March,2013 证据与临床问题证据与临床问题据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到6060个个需要回答的问题需要回答的问题每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答每一个

47、病人可能同时存在多个临床问题需要回答证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用起着主要的作用大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究March,20133、没有最佳证据存在时、没有最佳证据存在时怎样作出临床决定？怎样作出临床决定？u证据总是滞后于需要，问题总是多于答案证据总是滞后于需要，问题总是多于答案u没有证据有效不等于有无效的证据没有证据有效不等于有无效的证据u应用应用当前当前最好的证据最好的证据(如脑血管疾病防治的

48、证据如脑血管疾病防治的证据)，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人依次参考级别较低的证据或经验处理病人(如神如神经科的少见病经科的少见病)。然而，一旦高级别证据发表，。然而，一旦高级别证据发表，就应及时更新。就应及时更新。u可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题济承受能力、及病人的选择等问题u最好是积极开展或参加临床研究去提供证据最好是积极开展或参加临床研究去提供证据March,20134 4、循证医学等于大样本随机对照试验、循证医学等于

49、大样本随机对照试验和和Meta-Meta-分析分析(系统评价系统评价)吗？吗？uNoNou循证医学是科学的临床思维方法和临床决策方法循证医学是科学的临床思维方法和临床决策方法u循证医学提倡重视证据：循证医学提倡重视证据：生产证据：进行临床研究，提供生产证据：进行临床研究，提供当前当前可能提可能提供的最佳证据供的最佳证据使用证据：作出临床决策，使用使用证据：作出临床决策，使用当前当前可能得可能得到的最佳证据到的最佳证据u大样本随机对照试验和大样本随机对照试验和Meta-Meta-分析分析/系统评价是证系统评价是证据中的最佳证据，但不是唯一的证据，也不等于据中的最佳证据，但不是唯一的证据，也不等于

50、循证医学循证医学March,2013大样本随机对照试验及其系统评价大样本随机对照试验及其系统评价/Meta-/Meta-分析的作用：分析的作用：u的确是治疗效果的最好证据的确是治疗效果的最好证据(可使已知和未知的影可使已知和未知的影响预后因素在两组得到平衡响预后因素在两组得到平衡)，但不能解决所有问，但不能解决所有问题题u具有明显效果的疗法不需要进行具有明显效果的疗法不需要进行RCTRCT，如胰岛素、，如胰岛素、青霉素等疗法。但卒中的疗法极少如此青霉素等疗法。但卒中的疗法极少如此u无可行性开展无可行性开展RCTRCT时，一般对照研究、观察性研究时，一般对照研究、观察性研究、分析性研究、分析性研