急救监护技术（急危重症护理）浙医大课件.ppt

1、 急救监护技术急救监护技术教学目标教学目标 1.掌握掌握下列常用急救监护技术：心电监护、血下列常用急救监护技术：心电监护、血 流动力学监护、流动力学监护、血氧饱和度监测及血气分析、血氧饱和度监测及血气分析、呼吸机常用参数的设置与报警处理、肾功能呼吸机常用参数的设置与报警处理、肾功能 监测监测 2.熟悉熟悉连续性肾脏替代治疗的监护及其它连续性肾脏替代治疗的监护及其它ICU 监测新技术监测新技术 n心电监护心电监护n血流动力学监测（血压监测、血流动力学监测（血压监测、CVP监测、漂浮导管监测、监测、漂浮导管监测、IABP）n血氧饱和度监测及血气分析血氧饱和度监测及血气分析n呼吸机常用参数的设置与报

2、警处理呼吸机常用参数的设置与报警处理n肾功能监测和连续性肾脏替代治疗肾功能监测和连续性肾脏替代治疗的监护的监护n神经系统监测神经系统监测教学内容教学内容第一节第一节 心电监护心电监护一、心电监护的目的一、心电监护的目的n及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常n及时发现心肌缺血及时发现心肌缺血n监测电解质变化监测电解质变化二、床边监护仪须具备的功能二、床边监护仪须具备的功能n显示、打印和记录显示、打印和记录n报警设置报警设置n图像冻结图像冻结n2424小时趋势图小时趋势图n心律失常分析及其心律失常分析及其 它监护项目它监护项目三、心电监护导联三、心电监护导联综合综合I I导联电极的位置导联

3、电极的位置综合综合IIII导联电极的位置导联电极的位置综合综合IIIIII导联电极的位置导联电极的位置改良监护胸导联电极的位置改良监护胸导联电极的位置心电监测的监护要点心电监测的监护要点1.1.妥善放置电极妥善放置电极2.2.通常选择通常选择IIII导联（导联（P P波清晰）波清晰）3.3.心前区预留一定范围心前区预留一定范围？4.4.避免干扰所致伪差避免干扰所致伪差5.5.只起监测心率、心律作用只起监测心率、心律作用第二节第二节 血流动力学监测血流动力学监测n什么是血流动力学监测什么是血流动力学监测?由一组由一组专业监护人员专业监护人员通过通过有创有创或或无无创创的手段对各种压力，波形，心排

4、血量，的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气动静脉血气,氧合等数据进行氧合等数据进行测量和分析测量和分析以判断病人的以判断病人的循环功能循环功能状态。状态。n无创：无创：心率与心律的监测心率与心律的监测 无创袖带血压监测无创袖带血压监测 指氧饱和度监测指氧饱和度监测n有创：有创：动脉血压监测动脉血压监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 肺动脉导管监测肺动脉导管监测循环系统监测方法的进展循环系统监测方法的进展 BP CVP 无创心排：无创心排：HR PAWP 食道超声食道超声 ECG CO 多普勒超声检查多普勒超声检查 心阻抗图测定心阻抗图测定 无创性心排血量监测无创性心排血量监测 n多普勒

5、超声检查多普勒超声检查 :探头置于胸骨上切迹，探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出脉截面积，相应测得心输出量量 。n食道超声法食道超声法 :探头置放于食探头置放于食管内连续测定降主管内连续测定降主动脉内血流速度，动脉内血流速度，提供一个连续评估提供一个连续评估心输出量的参考指心输出量的参考指标。标。无创性心排血量监测无创性心排血量监测 n心阻抗图测定法心阻抗图测定法:在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩力学

6、变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，血管充盈，管径增大，血时，血液由心脏射出，血管充盈，管径增大，血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。阻的变化可以反映血流量的变化。无创性心排血量监测无创性心排血量监测 一、动脉血压（一、动脉血压（ABPABP）监

7、测）监测n正常值：正常值：90-140/60-90mmHg90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）=DBP+1/3=DBP+1/3脉压脉压 意义：意义：反映循环机能状态，是重要反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标。脏器灌注的指标。有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置n压力管道系统压力管道系统 *测压导管：动脉测压管；测压导管：动脉测压管；特制，管壁特制，管壁 硬，硬，长度长度100cm100cm *冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持

8、压力在冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力在300mmHg300mmHg）以维持）以维持2-4ml/h2-4ml/h的冲洗的冲洗有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置*压力传感器压力传感器（将压力信号转化成电子信号）（将压力信号转化成电子信号）*床边监护仪床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）显示在示波屏上）测压途径测压途径n桡动脉桡动脉为首选，为首选，穿刺前穿刺前需行需行Allen 试验试验n肱动脉肱动脉n尺动脉尺动脉n足背动脉足背动脉n股动脉股动脉ABP异常波形意义异常波形意义 高大、跳跃波形：高大、跳跃波形：见于主动脉

9、瓣关闭不见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。全或残留动脉导管未闭。n矮小波形：矮小波形：见于术后低心排心衰或主动见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。脉瓣狭窄。n交替变化波形：交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。提示有左心衰竭的迹象。n不规则波形：不规则波形：见于心律失常病人，如房见于心律失常病人，如房颤、三联律等。颤、三联律等。1.穿刺前行穿刺前行Allen试验试验2.严防动脉内血栓形成严防动脉内血栓形成3.防止远端肢体缺血防止远端肢体缺血4.保持测压管道通畅保持测压管道通畅5.防止感染防止感染6.防止气栓发生防止气栓发生7.防止局部出血、血肿防止局部出血、血肿 二、中心静脉压监测二、中心静

10、脉压监测n定义定义：Central Venous PressureCentral Venous Pressure，CVPCVP是指是指血液流经是指是指血液流经右心房右心房及及上、下腔静脉胸腔段上、下腔静脉胸腔段压力。压力。n正常值：正常值：512cmH2O临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压

11、中心静脉压 适应症：适应症：各类大中手术，尤心胸各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。输液或静脉高能量营养。测压途径：测压途径：右颈内右颈内静脉、锁骨静脉、锁骨下静脉、颈下静脉、颈外静脉、股外静脉、股静脉。静脉。置管步骤置管步骤n取位取位n消毒消毒n进针进针n固定固定n测压测压中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）CVP CVP：右心功能不全，容量过多，心包右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力

12、压力，导管位置不当，零点位置错误，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用缩血管药物应用CVP CVP：心脏充盈不佳，血容量不足心脏充盈不佳，血容量不足做到做到三防一注意三防一注意1.防栓塞防栓塞2.防感染防感染3.防心衰防心衰4.测压注意测压注意1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不中心静脉压管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅；测压时可持续输液以保持通畅；2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血只能通过液面下降测压，不可让静脉血回流入测压管内使液面上升来测压；回流入测压管内使液面上升来测压；3.防止空气栓塞；防止空气栓塞；4.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷预防感染，穿刺部位

13、每天消毒、更换敷料料1次；次；5.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；改变体位后要重调零点，以平卧位为宜；6.当使用呼吸机正压通气、当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大、吸气压大于于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机；时，测压时暂时脱开呼吸机；7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中心静脉压值，应在安静后中心静脉压值，应在安静后1015分钟测分钟测量；量；8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。以防血块栓塞。CVP与血压变化的关系及处理与血压变化的关系及处理CVP BP CVP BP 原因原因

14、处理处理低低 高高 有效血容量不足，休克有效血容量不足，休克 充分补液充分补液低低 正常正常 心缩力良好，血容量不足心缩力良好，血容量不足 适当补液，改适当补液，改 善心功能善心功能高高 低低 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管强心纠酸扩血管 高高 正常正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管扩张血管 正常正常 低低 心功能不全或容量不足心功能不全或容量不足 补液试验补液试验 注：补液试验：注：补液试验：在在510分钟内快速输分钟内快速输液液100200ml，如，如CVP不升高，血压升高，不升高，血压升高，提示血容量不足，如

15、提示血容量不足，如CVP立即上升立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。，提示心功能不全。三、三、Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管监测法漂浮导管监测法n肺动脉导管（肺动脉导管（Swan-Swan-GanzGanz）导管能够迅速）导管能够迅速地进行各种血流动力地进行各种血流动力学监测，由外周静脉学监测，由外周静脉插入经上腔或下腔静插入经上腔或下腔静脉，通过右心房、右脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干和心室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。直至肺小动脉。肺动脉导管肺动脉导管(Swan-Ganz(Swan-Ganz)的适应征的适应征n评估心血管功能及对治

16、疗的反应：评估心血管功能及对治疗的反应：充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克n评估肺部情况和对治疗的反应评估肺部情况和对治疗的反应 ARDSARDS、肺水肿、肺水肿、肺高压肺高压n评估病人的液体需求评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克多发伤、烧伤、休克肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWPPAWP）n肺动脉嵌顿后测得的压力肺动脉嵌顿后测得的压力n舒张期，左室、左房、肺循环间没有关舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室闭的瓣膜成为一个腔室n正常值：正常值：4-12mmHg 4-12mmHg n意义：反映左室充盈最准确的指标意义：反映左室充盈最准

17、确的指标n原理：心室舒张期末，原理：心室舒张期末，PAWP=PADPPAWP=PADP（肺动（肺动脉舒张压）脉舒张压）=LVEDP=LVEDP（左室舒张末压）（左室舒张末压）肺动脉收缩压（肺动脉收缩压（PASPPASP）n右室收缩射血时肺动脉内的压力右室收缩射血时肺动脉内的压力n正常值：正常值：20-30mmHg20-30mmHg（=右室收缩压）右室收缩压）n意义：意义：*反映右心室的收缩功能反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化反映肺循环变化*间接反映左室功能间接反映左室功能 PAPPAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，尖瓣狭窄，COPDCOPD，

18、左心功能不全，肺血增多，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）（左向右分流）肺动脉舒张压（肺动脉舒张压（PADPPADP）n肺动脉瓣关闭时肺循环的压力肺动脉瓣关闭时肺循环的压力n正常值：正常值：7-12mmHg7-12mmHgn意义：直接反映左心室功能，尤其在左意义：直接反映左心室功能，尤其在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放）PADP=LVEDP=PAWPPADP=LVEDP=PAWP肺动脉嵌压肺动脉嵌压PAWPPAWP（4-12mmHg4-12mmHg）肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWPPAWP）n肺动脉嵌顿后测得的压力肺动脉嵌顿后测得的压力n舒张期，左室、左房、

19、肺循环间没有关舒张期，左室、左房、肺循环间没有关闭的瓣膜成为一个腔室闭的瓣膜成为一个腔室n正常值：正常值：6-12mmHg 6-12mmHg n意义：反映左室充盈最准确的指标意义：反映左室充盈最准确的指标nPAWP=PADP=LVEDPPAWP=PADP=LVEDP心排血量（心排血量（COCO）n每分钟心脏（左室）泵出的血量每分钟心脏（左室）泵出的血量n正常值正常值：4-8L/4-8L/分分 CO=HRCO=HRSVSV（每搏输出量）（每搏输出量）意义意义：取决于取决于心脏前负荷，心脏前负荷，后负荷，心后负荷，心肌收缩力，肌收缩力，判断心脏泵判断心脏泵功能。功能。心脏指数（心脏指数（CICI）

20、n每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量n正常值正常值：2.5-4L/min/m22.5-4L/min/m2 CI=CO/BSA CI=CO/BSA（体表面积）（体表面积）n意义意义：比：比COCO更准确反映心输出，更准确反映心输出，反映组织灌注反映组织灌注血管阻力（血管阻力（SVRSVR，PVRPVR）n外周循环外周循环/肺循环阻力，心室泵血需克服肺循环阻力，心室泵血需克服的阻力的阻力n正常值：正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second

21、/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5意义：后负荷的测量指标意义：后负荷的测量指标前负荷（前负荷（PreloadPreload）-容量容量 n心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷荷n右室前负荷：右室前负荷：CVPCVPn左室前负荷：左室前负荷：PAWPPAWP前负荷前负荷n液体排出减少（肾功能不全）液体排出减少（肾功能不全）n补液过多补液过多n泵衰竭泵衰竭前负荷前负荷n容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）入量减少、利尿剂）n扩血管药物扩血管药物n第三间隙第三间隙n房颤心律房颤心律后负荷（

22、后负荷（AfterloadAfterload）-阻力阻力n心脏射血过程中需克服的阻力心脏射血过程中需克服的阻力n左室后负荷：左室后负荷：SVRSVRn右室后负荷：右室后负荷：PVRPVR后负荷后负荷n高血压高血压n容量过多容量过多n交感兴奋交感兴奋n外周血管收缩外周血管收缩n低温低温n缩血管药的应用缩血管药的应用n主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄n药物导致血压增高药物导致血压增高nPEEPPEEP后负荷后负荷n感染性休克（早期）、过敏性休克、神感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克经原性休克n扩血管药物扩血管药物n利尿剂利尿剂n药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药药物导致血压下

23、降：麻醉剂，抗焦虑药监护要点及并发症防治监护要点及并发症防治n室性心律失常：室性心律失常：n球囊破裂：球囊破裂：n血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞:n穿刺处感染：穿刺处感染：n球囊放气时仍有嵌压：管尖过度球囊放气时仍有嵌压：管尖过度n肺出血肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度肺梗：管尖移位，嵌顿过度n感染感染四、主动脉内囊反搏（四、主动脉内囊反搏（IABPIABP）n原理：容量置换原理：容量置换 收缩期：收缩期：快速放气可促进左室排空，使快速放气可促进左室排空，使左室作功减少左室作功减少 舒张期：舒张期：快速充气可置换近端和远端的快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。血液，使主动脉舒张

24、压力增大。球囊的位置球囊的位置左锁骨左锁骨下动脉下动脉以下以下2-3cm（第二（第二肋间）肋间）反搏的原理反搏的原理心脏收缩前一瞬间心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），（主动脉开放时），球囊放气，降低主动球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增期冠脉灌注压力，增加心肌供氧加心肌供氧。球囊充气的作用球囊充气的作用增加冠脉血流灌注增加冠脉血流灌注增加舒张压增加舒张压增加冠脉侧支循环增加冠脉侧

25、支循环增加系统的灌注增加系统的灌注球囊放气的作用球囊放气的作用降低后负荷降低后负荷等容等容收缩期收缩期(IVC)(IVC)期缩短期缩短增加每搏量（增加每搏量（SVSV）增加心排量（增加心排量（CO)CO)IABPIABP的使用的使用n心脏外科（冠脉搭桥术，心脏外科（冠脉搭桥术，心脏瓣膜置换术）心脏瓣膜置换术）n心脏内科（急诊心脏内科（急诊PTCA）n急诊科（急性心梗合并急诊科（急性心梗合并心源性休克）心源性休克）心脏外科心脏外科心脏内心脏内科科急诊科急诊科触发模式触发模式规范型（规范型（PATTERN）峰型（峰型（PEAK）自动房颤（自动房颤（AFIB）心室起搏触发心室起搏触发（V PACE）

26、心房起搏触发心房起搏触发（A PACE）血压触发（血压触发（AP）最低最低3-5mmHg触发触发内触发（内触发（INT）监护要点监护要点1.1.固定好心电图电极片固定好心电图电极片2.2.心率和心律的维持心率和心律的维持3.IABP3.IABP的检测指标及预警意义的检测指标及预警意义4.4.并发症的观察及护理并发症的观察及护理改变触发方式改变触发方式熟悉预警系统熟悉预警系统IABP IABP 并发症的观察及护理并发症的观察及护理n下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见管的应用，这类并发症已属少见n血栓形成：应合理抗凝血栓形成：应

27、合理抗凝n主动脉内膜损伤，动脉破裂主动脉内膜损伤，动脉破裂n血小板减少血小板减少n气栓气栓n感染，败血症感染，败血症一、指氧饱和度的监测（一、指氧饱和度的监测（SpOSpO2 2）n原理：原理：通过红外光传感器来测量毛细血管通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量内氧合血红蛋白的含量,评估患者氧合情况评估患者氧合情况.正常值正常值96%-100%96%-100%n主要用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋主要用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率势的动态监测，可以减少抽血气的频率n优点：连续性、无创性优点：连续性、无创性,与与SaOSaO2 2有显著有显著相

28、关性相关性氧离曲线氧离曲线氧离解曲线含义氧离解曲线含义1.1.机体有对抗缺氧的巨大潜力机体有对抗缺氧的巨大潜力(PO(PO2 2由由100mmHg100mmHg下降至下降至60mmHg60mmHg，其，其SpOSpO2 2变化不大变化不大)2.2.缺氧指标缺氧指标SpOSpO2 2远较远较SaOSaO2 2敏感。敏感。3.60mmHg3.60mmHg已处在曲线陡直位置，已处在曲线陡直位置，POPO2 2稍有下稍有下降，可导致降，可导致SpOSpO2 2急剧下降，处于严重缺急剧下降，处于严重缺氧状态氧状态通过氧饱和度估计氧分压通过氧饱和度估计氧分压SpoSpo2 29595，Pa0Pa02 28

29、0mmHg80mmHg，轻轻度缺氧度缺氧SpoSpo2 2 90 90，Pa0Pa02 2 60mmHg 60mmHg，中中度缺氧度缺氧SpoSpo2 27575，Pa0Pa02 240mmHg16考虑代酸存在考虑代酸存在 What does ABG Tell?n血液中的酸碱平衡状态血液中的酸碱平衡状态n肺向血液循环提供的氧量肺向血液循环提供的氧量-Po2-Po2n肺排除废物的能力肺排除废物的能力What does ABG Tell?n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(PH,PaCO(PH,PaCO2 2)常见于常见于:休克休克,药物过量药物过量,误吸误吸,肺炎肺炎,ARDS,ARDS,心肺骤停心肺骤

30、停,COPD,COPD,通气不足通气不足,神经肌肉疾病。神经肌肉疾病。治疗治疗:改善通气改善通气,增加呼吸频率增加呼吸频率,增加潮气量增加潮气量n呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(PH,PaCO(PH,PaCO2 2)常见于常见于:焦虑焦虑,恐惧恐惧,发热发热,过度机械通气过度机械通气 治疗治疗:镇静镇静,减少呼吸频率减少呼吸频率,减低潮气量减低潮气量What does ABG Tell?n代谢性酸中毒代谢性酸中毒(PH,HCO(PH,HCO3 3-)常见于常见于:肾功能衰竭肾功能衰竭,腹泻腹泻,酮症酸中毒和酮症酸中毒和乳酸酸中毒。乳酸酸中毒。治疗治疗:治疗原发病治疗原发病,监测出入量监测出入量,预防

31、感染预防感染n代谢性碱中毒代谢性碱中毒(PH,HCO(PH,HCO3 3-)常见于常见于:容量丢失容量丢失(呕吐腹泻或利尿等致低呕吐腹泻或利尿等致低氯性碱中毒。氯性碱中毒。治疗治疗:治疗原发病治疗原发病,监测出入量监测出入量,补钾补钾How to analysis ABG?1.1.分析分析PHPH2.2.根据根据PaCO2PaCO2和和AB(BE)AB(BE)分析酸碱失衡性质分析酸碱失衡性质若两者反向变化，提示为混合型酸碱失衡；若两者反向变化，提示为混合型酸碱失衡；若两者同向变化，提示单纯型酸碱失衡或混若两者同向变化，提示单纯型酸碱失衡或混合型酸碱失衡合型酸碱失衡3.3.根据根据AGAG分析酸

32、碱失衡性质分析酸碱失衡性质AGAG增高多属代谢性酸中毒增高多属代谢性酸中毒病例分析病例分析pH7.34pH7.34、pCOpCO2 2 28.5mmHg28.5mmHg、HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L 分析：分析：pH7.347.40 pH7.347.40 酸血症酸血症 pCO pCO2 2 28.5mmHg35mmHg 28.5mmHg35mmHg 呼碱呼碱 HCO HCO3 3-1515mmol/L24mmol/L mmol/L24mmol/L 代酸代酸 判断：判断：原发失衡为代谢性酸中毒原发失衡为代谢性酸中毒定义定义(Definition)nAn apparatus

33、 designed to qualify the air that passes through it.(Dorlands Medical Dictionary)n呼吸机是借助人工装置将空气、氧气或呼吸机是借助人工装置将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺缺0 02 2与与COCO2 2潴留目的的一种治疗措施或方潴留目的的一种治疗措施或方法。法。v机械通气的目的：机械通气的目的：提高氧合作用；提高氧合作用；改善通气

34、；改善通气；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。使通气方式正常化。概概 述述1.1.呼吸停止呼吸停止2.2.呼吸衰竭呼吸衰竭 (合并酸中毒合并酸中毒)PaO PaO2 2 60mmHg 60mmHg PaCO PaCO2 2 50 mmHg with a pH of 7.25 or less50 mmHg with a pH of 7.25 or less3.3.临界呼吸衰竭临界呼吸衰竭 4.4.其他其他 :严重低氧血严重低氧血 症症、较大的外科手较大的外科手 术术 、颅内高压者颅内高压者 行治疗型过度换气行治疗型过度换气(保持保持 PaCOPaCO2 2

35、 25-35mmHg)25-35mmHg)呼吸机临床使用适应征呼吸机临床使用适应征(Indication)(Indication)呼吸波形显示器呼吸波形显示器操作面板操作面板病人呼吸管路病人呼吸管路呼呼吸吸机机基基本本外外观观 呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 呼吸机与病人气道必须紧密连接方能呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有达到有效通气。呼吸机与病人连接方法有:专用的面罩：专用的面罩：要求大小适当，要求大小适当，与面部接触严与面部接触严密不漏气密不漏气 呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求气管插管：气管插管：(经鼻或口腔经鼻或口腔

36、):):气管气管插管要求大小与病插管要求大小与病人气管匹配，由无人气管匹配，由无毒无刺激材料制造，毒无刺激材料制造，弹性好、带有气囊弹性好、带有气囊保证严密不漏气。保证严密不漏气。呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人的连接与要求 气管切开气管切开:置气管内套管与呼吸置气管内套管与呼吸 机连接。可保证较长机连接。可保证较长时间的应用护理要求时间的应用护理要求较高，易带来气道感染。较高，易带来气道感染。使用呼吸机的基本步骤使用呼吸机的基本步骤 1.1.建立人工气道建立人工气道2.2.确定呼吸模式确定呼吸模式3.3.设置参数设置参数4.4.设置报警界限设置报警界限5.5.调节温化、湿化器调节温化、湿

37、化器6.6.调节同步触发灵敏度调节同步触发灵敏度7.7.观察调整参数观察调整参数一一 控制通气控制通气 (Control Ventilation,CV(Control Ventilation,CV）通气容量、压力、流量、频率、吸呼比通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。二二 辅助通气（辅助通气（AsistantAsistant Ventilation,AV Ventilation,AV）患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。者呼吸频率同步。三三 压力

38、支持通气压力支持通气（Pressure support ventilationPressure support ventilation，PSVPSV）PSVPSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。时间、流速和容量以及终止均由患者控制。由于其吸气相向呼气相切换为流速切换，故由于其吸气相向呼气相切换为流速切换，故漏气时可出现吸气时间过长，病人呼气困难。漏气时可出现吸气时间过长，病人呼气困难。四四 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)(P

39、EEP)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。内压保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不同，不同，CPAPCPAP是指在自主呼吸时，吸气是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP PEEP主要应用于急性主要应用于急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiOFiO2 2情况下可提高情况下可提高Pa

40、OPaO2 2，减，减少分流，改善少分流，改善V VQ Q。PEEPPEEP可使胸内压升可使胸内压升高，静脉回流减少，心高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起排血量下降。也可引起各种气压伤。各种气压伤。ARDS患者胸片五五 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (SIMV)(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。BiPAP BiPAP为一新为一新型通气方式。型通气方式。19891989年由美国

41、伟康公司年由美国伟康公司推出。其优点为：推出。其优点为：六六 经鼻经鼻(面面)罩双水平气道正压通气罩双水平气道正压通气(BiPAP(BiPAP)无创性，不需无创性，不需气管插管或切开，气管插管或切开，用鼻用鼻(面面)罩即可；罩即可；提供气道双水平提供气道双水平正压通气，吸气压正压通气，吸气压力支持力支持 (PSV)(PSV)可帮可帮助克服气道阻力，助克服气道阻力，减少呼吸作功，降减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压低氧耗，呼气正压起起PEEPPEEP作用；作用；仪器轻巧，便携式仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；可作为家庭治疗用；同步性能好；同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合

42、征、吸暂停综合征、COPDCOPD恢恢复期、神经肌肉疾病。复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方对用于急慢性呼衰等方面评价不一。面评价不一。缺点（无人工气道）缺点（无人工气道）1 1、起效慢、耗时长、起效慢、耗时长2 2、漏气：眼刺激、低、漏气：眼刺激、低PO2PO23 3、胃胀、面部皮肤坏死、胃胀、面部皮肤坏死4 4、深部分泌物不能吸引、易误吸、深部分泌物不能吸引、易误吸实施无创通气时注意事项实施无创通气时注意事项 n尽量用鼻罩，当病人不能闭嘴时可用尽量用鼻罩，当病人不能闭嘴时可用 口鼻面罩口鼻面罩n呼吸机模式常为呼吸机模式常为PSVPSV，常规设置是，常规设置是 PSV10cmHPSV1

43、0cmH2 2O O，PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O On固定好面罩，防止漏气，漏气是无创固定好面罩，防止漏气，漏气是无创 通气失败主要原因通气失败主要原因n注意密切观察呼吸血气情况，如有胃注意密切观察呼吸血气情况，如有胃 肠胀气可予胃管减压肠胀气可予胃管减压 七七 手压简易呼吸囊手压简易呼吸囊 有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由最佳呼吸器，是由 人操作和控制。潮人操作和控制。潮 气量、频率、吸呼气量、频率、吸呼 比及同步性均随操比及同步性均随操 作者一挤一松之际产作者一挤一松之际产 生。反映了操作者技术与艺术之水平。生。

44、反映了操作者技术与艺术之水平。机械通气各种参数的设定机械通气各种参数的设定n潮气量潮气量(Tidal Volume,TV):成人成人8-12mlkg,儿童儿童56 mlkgn每分通气量每分通气量(minute volume,MV):成人成人90-120mlkg(6-10L),儿童儿童120-150mlkgn呼吸频率呼吸频率(RR)：成成人人1216次次/min,学龄儿童学龄儿童20 次次/min 机械通气各种参数的设定机械通气各种参数的设定nFIO2:除心肺骤停者可短期除心肺骤停者可短期(46h)给给100吸氧浓度外，吸氧浓度外，FiO2以低于以低于0.5为安为安全。全。n吸吸:呼比呼比(I:

45、E):11.52n气道压力气道压力:2.45kPa(25cmH2O),一般一般15-20cmH2O,儿童儿童8-20cmH2OnPEEP:0.490.98kPa(510cmH20)呼吸机参数设置呼吸机参数设置呼吸机参数设置呼吸机参数设置一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采用深已够。阻塞性通气功能障碍患者多采用深而慢的呼吸方式，限制性者多采用浅而快而慢的呼吸方式，限制性者多采用浅而快的呼吸方式。的呼吸方式。各项参数根据临床各项参数根据临床 情况情况,包括包括ABG(pHABG(pH、PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2)

46、调节。调节。呼吸机参数设置呼吸机参数设置n报警设置报警设置：n高压限制高压限制 High pressure limit/alarmn低压限制低压限制 Low pressure limit/alarmn高呼吸频率限制高呼吸频率限制 High RRn高每分通气量高每分通气量 High minute volumen低每分通气量低每分通气量 Low minute volumen窒息时间窒息时间 Apnea Time呼吸机参数设置呼吸机参数设置其他必要的设置：其他必要的设置：吸入吸入O O2 2浓度的确定，使用浓度的确定，使用PEEPPEEP时呼气未压力的设定，使用时呼气未压力的设定，使用SIMVSIM

47、V时时的频率（次的频率（次/分），气道湿化、温分），气道湿化、温度的要求等。度的要求等。机械通气的应用和注意事项机械通气的应用和注意事项 一、使用呼吸机判断治疗有效的依据：一、使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1)(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 (2)(2)患者呼吸与机械通气同步患者呼吸与机械通气同步 (3)(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀 (4)(4)血气分析结果逐步好转血气分析结果逐步好转 (5)(5)血压基本正常血压基本正常二、气道管理二、气道管理 机械通气一经开始，就要想到尽快撤机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短

48、使用时间，积极创造撤机条件。机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。等副作用，难以脱机。n 保证气道的通畅保证气道的通畅n 吸入气的湿化吸入气的湿化n 气囊护理和痰痂的预防气囊护理和痰痂的预防n 气道分泌物的吸引气道分泌物的吸引n 呼吸机管道呼吸机管道二、气道管理二、气道管理 吸入气体湿化的重要

49、性吸入气体湿化的重要性n何时需要将吸入气体湿化何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开。口插管、气管切开。n 吸入气体湿化不充分的后果吸入气体湿化不充分的后果湿化的实现湿化的实现n 湿化器湿化器 (加热加热 非加热非加热)n热湿交换器热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger,HME)Heat and Moisture Exchanger,HME)n雾化雾化n气管内滴注气管内滴注加热湿化器加热湿化器n 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体入气体进行混

50、合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。触时间、水温等因素的影响。气管插管内痰痂的防治气管插管内痰痂的防治n作好湿化特别痰液较粘者作好湿化特别痰液较粘者n气道有出血者，最易形成痰痂气道有出血者，最易形成痰痂n管径细、鼻插管易形成痰痂管径细、鼻插管易形成痰痂n怀疑有痰痂者，可予支气管镜怀疑有痰痂者，可予支气管镜明确并予以清除明确并予以清除 n更换气管插管更换气管插管 三、自主呼吸与呼吸机