末期病患常见不适症状之及医护处置I课件.ppt

1、單元時數：單元時數：2 小時小時呼吸調節機轉呼吸調節機轉神經性神經性*呼吸道伸展接受體(Airway stretch receptors)*肺間質接受體(Lung parenchymal receptors):肺間質.肺泡與微血管之J-receptors,此被認為與呼吸困難產生有關.*呼吸肌:肋間肌與橫膈膜有接受體.對呼吸肌之伸展及無力敏感.當呼吸肌無力呼吸效能下降呼吸困難.化學性化學性：PaCO2&PaO2*周邊化學接受體(Peripheral chemo-receptors):位於主動脈弓及頸動脈體，對於 PaO2 較敏感，但長時間後就不敏感.*中樞化學接受體(Central chemor

2、eceptors):位於延腦呼吸中樞對血中 PaCO2 及 酸鹼度(PH)較敏感.高度大腦中樞高度大腦中樞腦下垂體腦下垂體 大腦皮質大腦皮質呼吸中樞呼吸中樞延腦延腦 橋腦橋腦脊髓脊髓(C3-5；T11-12)呼吸肌肉呼吸肌肉橫膈橫膈 肋間肌肋間肌 輔助肌輔助肌機械接受器機械接受器伸展接受體化學接受器化學接受器上呼吸道運動神經上呼吸道運動神經呼吸道肌肉之控制呼吸道肌肉之控制Ref:Jantarakept,P.,&Porock,D.(2005).Dyspnea management in Lung cancer.ONF,32(4),785-795.DiseaseChronic Obstructiv

3、e Pulmonary Disease(COPD)Congestive Heart DiseaseStrokeAmyotropic Lateral SclerosisDementiaOutpatient CancerTerminal CancerLung CancerPrevalence of Dyspnea95%61%37%47%to 50%(漸凍人)70%(失智症)50%45%to 70%90%(Dudgeon,2001)CancerDyspneaTreatment(化療化療/電療電療)Psychological Symptoms(焦慮焦慮)肺泡失去結構肺泡失去結構呼吸肌無力呼吸肌無力氣道

4、阻塞氣道阻塞氧氣流量減少氧氣流量減少肺膜轉移肺膜轉移-肋膜積水肋膜積水現存疾病現存疾病COPD CHF漸凍人漸凍人 末期失智症末期失智症腎衰竭腎衰竭 肝疾病肝疾病-腹水腹水營養缺乏營養缺乏腫瘤壓迫腫瘤壓迫Ref:Jantarakept,P.,&Porock,D.(2005).Dyspnea management in Lung cancer.ONF,32(4),785-795.肋膜液之生成肋膜液之生成Mesothelial cells of pleural(肋膜間皮細胞肋膜間皮細胞):):5-10L/day 80-90%is reabsorbed by capillary of viscera

5、l pleural 10-20%is reabsorbed by lymphatic channels of visceral pleural remains in the pleural spaceremains in the pleural space Regulated by:Capillary permeability,hydrostatic pressure,Colloidal osmotic pressure,negative intralpleural pressure,lymphatic draining 惡性肋膜積水惡性肋膜積水*Malignant cell irritati

6、on&inflammation-Capillary permeability (微細血管通透性增加微細血管通透性增加)-Obstruction of the pleural lymphatic systems(淋巴細淋巴細統阻塞統阻塞)-Capillary endothelial cell change the hydrostatic pressure(微細血管改變其靜體滲透壓微細血管改變其靜體滲透壓)protein and fluid leak to pleural space(蛋白質及水外流蛋白質及水外流)-Colloid osmotic pressure(膠體滲透壓增加膠體滲透壓增加)a

7、bsorption(再吸收能力再吸收能力)Treatment-related factors R/T or C/T：fibrosis(肺纖維化)(Bleomycin,MTX,Busulfex)相關治療:CVP or Port-A insertion Pneumothorax1.主觀性主觀性-主訴主訴-呼吸短促呼吸短促(SOB),吸不到氣(Air hunger),malaise (不安),乾咳或無痰性咳嗽,胸部壓迫感或疼痛感,焦慮或害怕.2.客觀徵象客觀徵象-身體評估身體評估 PQRST 呼吸次數及深度呼吸次數及深度,呼吸肌或輔助肌使用呼吸肌或輔助肌使用,臉色及周邊臉色及周邊膚色膚色(發绀或蒼白

8、發绀或蒼白)胸腔括張情形胸腔括張情形,呼吸音呼吸音(是否減少是否減少,磨擦音磨擦音),),局部扣局部扣診診(濁音濁音)精神及意識程度精神及意識程度:清醒清醒,專注度專注度,記憶能力記憶能力.3.實驗室或診斷檢察實驗室或診斷檢察-X-ray:pleural effusion or pneumonia.-CBC:Hb.-ABG or Pulse oximetry:PaO2 .PaCO2.-ThoracentesisThoracentesis(胸腔穿刺術胸腔穿刺術)&Pleural)&Pleural Fluid Analysis(Fluid Analysis(肋膜液分析肋膜液分析)-)-以檢查是否以

9、檢查是否有惡性細胞或感染情形有惡性細胞或感染情形http:/www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htmNTreat the underlying disease:C/T,R/T,Thoracentesis(胸腔穿刺術胸腔穿刺術)-)-*PigtailPigtail draining(4-5-6 ICS),Antimicrobial draining(4-5-6 ICS),Antimicrobial agents(agents(抗生素抗生素)NPleurodesis(肋膜硬化肋膜硬化):引流管內打入引流管內打入Tetracyclin,B

10、leomycin,使局部炎症及沾粘硬化肋膜，以預防肋膜液產生N Bronchodilators(200-400mg/day theophylline)-增加到肺部之氣流量增加到肺部之氣流量N Mucolytic(化痰劑)-減少痰液量N Anticholinergic(抗乙醯膽鹼)-減少呼吸道分泌量N Steroid(4-8mg/b.i.d Dexan-減少局部炎症反應減少局部炎症反應、水腫情形水腫情形N Diuretics-減少體內組織液過多減少體內組織液過多N Anxiolytics-減少緊張情緒減少緊張情緒N Oxygen&air therapy:low flow rate of O2,c

11、old airN Ventilator?(COPD 70%vs.Lung Ca.20%)OpioidsOpioids-Morphine-Morphine(Oral,IV,Inhalation)-延腦對 CO2 敏感性 -大腦皮質對呼吸困難認知 -延腦到呼吸肌刺激 -中樞性鎮靜功能 Opioids Opioids-Morphine-Morphine oral:5-15mg q4h(duration is shorter than pain control)；old patient/renal failure：2.5mg q4h IV:2.5-5mg q4h(bedtime 2times)Nebu

12、lizer:20mg q4h(with 2ml of N/S)胸腔復健運動胸腔復健運動1.擺位擺位:身體前傾方式，採坐姿或站姿，以增加橫膈長度2.呼吸運動呼吸運動:-噘嘴式呼吸噘嘴式呼吸：以增加吐氣末端之正壓及預 防胸內過早關閉 -腹式腹式(或橫膈式或橫膈式)呼吸呼吸:以增加潮氣容積，減少 功能性肺餘量及耗氧量3.體能保存法體能保存法:安排生活優先需要，避免很急促活動 輔助治療輔助治療1.肌肉放鬆技巧2.按摩或芳香療法3.轉移注意力/音樂治療4.使用電風扇吹冰涼空氣5.穴位按摩或針灸Cancer Anorexia Cachexia Syndrome(CACS)-癌症惡病質症候群癌症惡病質症候群

13、 導因生理機轉評估處置http:/www.dwdv.org.au/images/SteveGuestLosesHalfHisWeightThumb.jpghttp:/www.medical- Disease-related factors a Hallmark of terminal illness(80%end-stage patients)-Cancer(80%GI Cancer;60%lung cancer),GI obstruction(腸道阻塞或吸收障礙腸道阻塞或吸收障礙),Infection,Septic states.Treatment-related factors-C/T,R

14、/T,OP(Stomach,pancreas or bowel).Psychological factors-“Give up”(cancer means terminal illness)-Depression,inactivity,loss of appetite.【宿主宿主】與與【腫瘤進展腫瘤進展】間的一種間的一種負向負向代謝結果代謝結果，其其涉及涉及:食慾不振食慾不振、新陳代謝改變、前趨發炎細胞激素新陳代謝改變、前趨發炎細胞激素之釋放之釋放(Pro-inflammatory cytokines).當當【腫瘤細胞腫瘤細胞】或或【個體對抗腫瘤細胞之免疫反應個體對抗腫瘤細胞之免疫反應】時會產

15、生時會產生【前趨發炎細胞激素前趨發炎細胞激素-Tumor Necrotic Factor(TNF),IL-1&IL-6,IFN-&IFN-】【新陳代謝新陳代謝】【】-醣類新生醣類新生 、醣類分解代謝、醣類分解代謝-脂肪新生脂肪新生 、脂肪分解、脂肪分解-蛋白質新生蛋白質新生 、蛋白質分解、蛋白質分解 (耗損肌肉塊耗損肌肉塊)1.PQRST:評估食慾(營養替代品)、疲倦或無力狀 況、功能性評估 ADL.2.身體評估身體評估-目前體重、近日體重變化(3個月體重下降 10%10%)、三頭肌及上臂中段臂圍.-脫水或體電不平衡情形.-有肌肉塊萎縮、失去脂肪、出現水腫.3.實驗室檢查實驗室檢查-內臟蛋白質

16、:Albumin,Total Iron-Binding Capacity,Transferrin,Nitrogen Balance.-肌肉塊:24h CCR NSteroid(20-40mg Prednisone)-刺激食慾及增加愉悅感NMegestrol acetate(160mg/day Megace)-抑制TNF，刺激食慾、增加體重(促進代謝合成)及增加愉悅感(Raglan)-促進腸蠕動、減少飽足感&1.瞭解癌末病患常見之不適症狀(呼吸困難、癌症惡病質)。2.說出引起癌末病患不適症狀之相關導因(呼吸困難、癌症惡病質)。3.分析引起 疼痛、呼吸困難、癌症惡病質之相關生理病理機轉。4.列舉癌末病患不適症狀之評估重點(呼吸困難、癌症惡病質)。5.能說出呼吸困難、癌症惡病質之處置原則及其機轉。課前準備：複習內外科護理癌症單元(疾病及治療所出現之症狀不適)課室準備：小組分享(15-20”)-列舉引起癌症病人不適症狀列舉引起癌症病人不適症狀(癌症惡病質、呼吸困難)之之導因導因、-列舉引起癌症病人不適症狀列舉引起癌症病人不適症狀(癌症惡病質、呼吸困難)之之症狀症狀、-列舉引起癌症病人不適症狀列舉引起癌症病人不適症狀(癌症惡病質、呼吸困難)之之相關診斷檢查相關診斷檢查或或身體評估身體評估課室學習：教師講授(80”)教學活動及教具：錄影帶教學、分組討論、講授、power point教學。