急诊医学课件发热等.ppt

1、第十章第十章 发发 热热 急诊医学急诊医学 感感 染染 性性 发发 热热 非感染性非感染性 急诊处理流程急诊处理流程 局限性感染口服抗生素局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观全身感染急诊留观3严重感染住院治疗严重感染住院治疗4第十一章第十一章 心心 悸悸急诊医学急诊医学临床特点及诊断非心律非心律失失 常常 心律失常心律失常 治 疗 原 则 1 12 23 3明确病因明确病因积极治疗积极治疗原发病原发病心律失常心律失常根据其类型根据其类型作相应处理作相应处理无心律失常无心律失常对症治疗对症治疗可以导致心脏骤停的严重心律失常快速性心律失常 快速性心律失常室性心律

2、失 常室上性心律失常室性心律失常心心 室室颤颤 动动 室室 性性心动过速心动过速尖尖 端端扭转性室速扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250500次/分频率多在140200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著室性心律失常急诊处理发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VF）行）

3、行1次非同步除颤次非同步除颤VF或或VT除颤后无效，可应用胺碘酮除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速，快速静脉注射后再重复静脉注射后再重复1次电除颤次电除颤VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl），以防再发），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱，调整酸碱平衡紊乱室上性心律失常室上性心律失常室室 上上 性性心律失常心律失常血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学稳定血流动力学稳定宽宽QRS心动过速心动过速窄窄QRS心动过速心动过速宽QRS心动过速急诊处理流程 心电图示心率大心电图示心率大于于100次次

4、/分分QRS波群大于波群大于120ms宽宽QRS心动过速心动过速有血液动力学改有血液动力学改变按室速处理变按室速处理室上性急诊处理123血流动力学血流动力学不不 稳稳 定定同步直流同步直流电除颤电除颤 血流动力学血流动力学稳稳 定定刺激迷走刺激迷走神神 经经纠正低钾纠正低钾低镁血症低镁血症心房颤动心房颤动房颤房颤72h先控制心室先控制心室率，再药物率，再药物或电转复或电转复室上性急诊处理456心房扑动心房扑动多源性房性多源性房性心动过速心动过速心率心率110次次/分，可应用分，可应用维拉帕米维拉帕米心心 房房 扑扑 动动药物治疗无效药物治疗无效选择电复律，选择电复律，仅需较低能量仅需较低能量2

5、0100J预激综合征预激综合征可给予普罗可给予普罗帕酮、索他帕酮、索他洛尔或胺碘洛尔或胺碘酮治疗酮治疗缓慢性心律失常窦窦 性性停停 搏搏 病病 窦窦综合征综合征 严严 重重房室阻滞房室阻滞缓慢依赖性缓慢依赖性室速、室颤室速、室颤缓缓 慢慢 性性致命心律致命心律失失 常常 第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍急诊医学急诊医学第一节第一节 昏昏 迷迷第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍急诊处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理昏迷的诊断昏迷的诊断治疗流程图治疗流程图第二节第二节 脑出血脑出血第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍及时清除口腔及时清除

6、口腔呼吸道分泌物呼吸道分泌物 必要时必要时气管切开气管切开人工通气人工通气 内科治疗维持生命指征维持生命指征1止血和防止再出血止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症4特特 殊殊 治治 疗疗急性期血压的处理急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 止血药物的应用止血药物的应用脑保护剂与低温疗法脑保护剂与低温疗法特殊治疗特殊治疗急诊手术相关因素 壳核出血壳核出血30ml、丘脑出血、丘脑出血14ml、小脑半球出血、小脑半球出血15ml出血量、部位、手术距离出血的出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况时间、患者年龄

7、和全身情况术者的经验术者的经验急诊手术急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜神经内镜微创置管引流术微创置管引流术开颅血肿清除术开颅血肿清除术并并 发发 症症消化道出血消化道出血肺部感染肺部感染泌尿道感染泌尿道感染褥褥 疮疮肾功能衰竭肾功能衰竭 常常 见见 并并 发发 症症第三节第三节 脑梗死脑梗死第十二章 急性意识障碍概概 念念 脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞脑梗死脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍是由于脑血液供

8、应障碍引起缺血、缺氧所致局引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化限性脑组织坏死或软化治 疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板抗血小板治治疗疗早期溶栓早期溶栓中药治疗中药治疗降纤治疗降纤治疗神经保神经保护治疗护治疗 急性期血急性期血压的控制压的控制 脑栓塞 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍能障碍我国脑

9、栓塞发病率约占脑梗死的20%诊 断表现为偏瘫、偏身表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲感觉障碍和偏盲 起病急骤起病急骤有栓子来源有栓子来源 栓子多来源于心脏栓子多来源于心脏 其他部位栓塞其他部位栓塞的症状、体征的症状、体征 鉴别诊断鉴别诊断 辅助检查辅助检查 诊断诊断CT、MRIDSA、腰穿 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成治 疗脑栓塞治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围治治 疗疗原发病治疗根除栓子来源第四节第四节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍病 因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症

10、，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖16mmolL尿糖尿糖(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmolL 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查鉴别诊断 临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA 与

11、糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒酮症酸中毒1 124h24h口渴、多尿、恶心口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、呕吐、食欲减退、腹痛腹痛部分患者有部分患者有轻度脱水、轻度脱水、酸中毒呼酸中毒呼吸、呼吸吸、呼吸有酮味有酮味血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L尿糖（尿糖（+）尿酮（尿酮（+）PHPH和和COCO2 2CPCP 高渗性高血高渗性高血糖状态糖状态1 114d14d多为老年，有缺水多为老年，有缺水和感染史，和感染史，4040可可无糖尿病史无糖尿病史利尿药利尿药激素激素明显脱水、明显脱水、血压低或休血压低或休克，可有病克，可有病理

12、反射和癫理反射和癫痫痫血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L尿糖（尿糖（+）尿酮（尿酮（）血渗透压血渗透压330mmol/L330mmol/L低血糖昏迷低血糖昏迷突然突然心悸、出汗、颤心悸、出汗、颤抖、意识障碍、抖、意识障碍、癫痫癫痫胰岛素或其胰岛素或其他降糖药物他降糖药物瞳孔散大、瞳孔散大、心率快、多心率快、多汗汗血糖血糖2.5mmol/L2.5mmol/L尿糖（尿糖（-）乳酸酸中毒乳酸酸中毒1 124h24h有肝肾病史或慢性有肝肾病史或慢性肺功能不全肺功能不全深大呼吸深大呼吸皮肤潮红皮肤潮红发热发热血乳酸血乳酸5mmol/L5mmol/L阴离子间隙阴离子间隙18mmol/L18m

13、mol/L治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则急诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液第五节第五节 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为多见于老年人，好发年龄

14、为5070岁岁 2男女发病率大致相同男女发病率大致相同3 4 HHS死亡率高达死亡率高达155概概 述述超过超过2/3的患者发病前无糖尿病史的患者发病前无糖尿病史诊 断血糖血糖33mmol33mmolL L血钠血钠155mmol155mmolL L血浆渗透压血浆渗透压350mmol350mmolL L尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性血肌酐和尿素氮增高血肌酐和尿素氮增高糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别 危重程度评估危重程度评估血浆高渗透状态于血浆高渗透状态于48小时内未能纠正小时内未能纠正昏迷持续昏迷持续48小时尚未恢小时尚未恢复复出现横纹肌溶解出现横纹肌

15、溶解或肌酸激酶升高或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮持续增高不降低持续增高不降低合并革兰阴合并革兰阴性菌感染性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性和病理反射征阳性预预 后后不不 良良急诊处理急诊处理一般处理一般处理急诊处理补液、纠正补液、纠正电解质紊乱电解质紊乱第六节第六节 低血糖症低血糖症第十二章 急性意识障碍一、概 述低 血糖 症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏 迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造

16、成永久性脑损伤，甚至死亡 低血糖症分类低血糖症分类1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症低血糖症分类临床特点及诊断（2）血血 糖糖 轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/LC C肽肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值WhippleWhipple三联征三联征低血糖症状低血糖症状发作时血糖2.8mmol/L静脉补糖症静脉补糖症状迅速缓解状迅速缓解临床特点及诊断（3）急诊处理补充葡萄糖补充葡萄糖测血糖和血胰岛素测血糖和血胰岛素病

17、因治疗病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)定时监测血糖定时监测血糖急 诊处 理第七节第七节 中毒性昏迷中毒性昏迷第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍毒物通过血脑屏障的能力毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力毒物与血浆蛋白的结合能力概概 述述昏昏迷迷急诊处理（1）保持呼吸道通保持呼吸道通畅，治疗呼吸畅，治疗呼吸抑制或衰竭抑制或衰竭 昏迷、抽搐的处理昏迷、抽搐的处理 防治抽搐防治抽搐 纳洛酮、醒脑纳洛酮

18、、醒脑静等促醒药物静等促醒药物和保护脑细胞和保护脑细胞的药物的药物急诊处理（2）维持循环功能维持循环功能治疗休克治疗休克保护脏器功能保护脏器功能尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等处理昏迷、抽搐病因治疗病因治疗急急 诊诊处处 理理急诊处理急诊处理 对对 症症 处处 理理促进毒物排泄促进毒物排泄利利 尿尿血液灌流血液灌流特效解毒剂特效解毒剂血液透析血液透析急诊处理急诊处理第八节第八节 晕晕 厥厥第十二章第十二章 急性意识障碍急性意识障碍现场处理（1）平卧位，双足稍抬高平卧位，双足稍抬高保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧心律失常与低血压心律失常与低血压复苏后立

19、即入院治疗复苏后立即入院治疗药源性晕厥：停药，给予拮抗剂药源性晕厥：停药，给予拮抗剂现现 场场处处理理低血容量：立即补充血容量低血容量：立即补充血容量低血糖：静脉注射葡萄糖低血糖：静脉注射葡萄糖心理原因：心理治疗，给予镇静剂心理原因：心理治疗，给予镇静剂针针 灸灸重度贫血：输注全血或洗涤红细胞重度贫血：输注全血或洗涤红细胞现场处理（2）预防晕厥发作，预防晕厥发作，降低死亡的危险性降低死亡的危险性准确诊断准确诊断疗效则取决于晕厥的病因疗效则取决于晕厥的病因病因治疗 关关 键键目目 标标病因治疗病因治疗第十三章 呼吸困难急诊医学 第一节 概 述第十三章 呼吸困难保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗

20、法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则治疗原则 第二节 支气管哮喘 急性发作第十三章 呼吸困难迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治 疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 治 疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 第三节 自发性气胸第十三章 呼吸困难 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处

21、理第四节 急性左心衰第十三章 呼吸困难急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 急性呼吸困难急性呼吸困难处理流程处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程第五节 急性肺栓塞第十三章 呼吸困难溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则治疗原则第六节 急性呼吸 窘迫综合征 第十三章 呼吸困难治 疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能

22、肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 急急 诊诊 医医 学学 第一节第一节 急性头痛急性头痛 第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛 治治 疗疗治疗原则治疗原则对症处理对症处理治疗原发病治疗原发病 常见头痛处理常见头痛处理（1）偏头痛）偏头痛（2）丛集性头痛）丛集性头痛（3）颈性偏头痛）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛）神经炎头痛Text头痛诊治流程图头痛诊治流程图 病病 因因（二）（二）病理生理机制病理生理机制 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、蛛网膜下腔出血二、蛛网

23、膜下腔出血 治治 疗疗绝对卧床休息绝对卧床休息 止血止血适当降低血压适当降低血压 降低颅内压降低颅内压 外科外科治疗治疗脑血管痉挛脑血管痉挛防防 治治脑积水脑积水防治防治治治 疗疗病理生理机制病理生理机制（二）（二）临床表现临床表现诊断依据诊断依据 治治 疗疗三、高血压危象三、高血压危象治治 疗疗 降降 压压1 保护心、脑重要器官保护心、脑重要器官2 原发病的治疗原发病的治疗3 过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗4高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程第二节第二节 急性胸痛急性胸痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛病理生理病理生理机制机制急诊处理急诊处理临床特点临床特点及危险分层及危险

24、分层二、急性冠脉综合征二、急性冠脉综合征急急 诊诊 处处 理理再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程溶栓禁忌证溶栓禁忌证溶溶 栓栓明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史活动性出血活动性出血或有出血因素或有出血因素严重头面严重头面 创创 伤伤未控制高血未控制高血压或脑卒中压或脑卒中第三节第三节 急性腹痛急性腹痛第十四章第十四章 急性疼痛急性疼痛急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛