民营医院工作汇报总结模板课件.ppt

1、xxxxxxxxxxxxxx医院2023-1-12 2014 2014 年年 医医 保、合保、合 疗疗 工工 作作 总总 结结 医保、合疗管理办公室医保、合疗管理办公室 一年来，医保、新农合管理办公室在院领导关怀和直接领导下，在相关部门及临床科室的大力支持与配合下，紧紧围绕年初制定的工作计划，以服务广大参保参合患者为宗旨，通过全科人员的积极努力，圆满完成医院医保新农合工作。取得了较好的成绩。现将本年度医保、新农合管理工作开展情况总结如下：一、一、加强知识培训，提高业务水平加强知识培训，提高业务水平 1、加强科室人员政策知识学习，积极参加各类业务培训会议，学习新的业务知识和管理技能，努力提高科室

2、人员管理技能 2、经常召开科室会议，组织学习医保新农合政策精神，讨论并解决在工作中遇到的困难和问题，更好地做好医院医保、新农合管理工作。二二、加大宣传力度，加大宣传力度，公布医疗服务收费标准公布医疗服务收费标准 1、通过展板、宣传页等多种渠道宣传医保新农合政策，业务流程，使医保、新农合政策不断深入人心，为医保新农合工作深入有效的开展营造了良好的外部环境，具体如下：（1）设置了医保新农合政策宣传栏，公示栏，印制医保宣传单，并在显著位置摆放医保新农合患者就诊流程图，指导参保及参合患者就医。（插入图片宣传栏、宣（插入图片宣传栏、宣传单、公示栏等）传单、公示栏等）2、不定期深入科室宣讲医保政策，通过单

3、独辅导，个例讲解等多种形式给一线大夫宣讲医保合疗政策。三、相继出台一系列管理措施确保基金安全三、相继出台一系列管理措施确保基金安全 1、医院今年下大力度整改一切不够入院标准的现象，通过管理，这一现象在今年年底之前得到有效的控制，在基金安全方面做出有力举措。2、今年相继完善了医保查房制度，四合理自查制度，费用控制制度，并配套出台了查房细则，医保管理规定等等一系列政策，细化医保合疗的管理。3、加强医院计算机网络化管理平台工作，规范化报销。4、切实提高认识。建立健全严格的岗位责任制和责任追究制，对滥检查、滥用药、滥治疗、乱收费的责任人员，要处罚到位，确保费用控制工作落到实处，取得实效。四、积极准备开

4、拓新业务四、积极准备开拓新业务1、本年度我院新签订了沣东新城和高陵新农合，并且实现了雁塔、长安、沣东三个区县慢性病鉴定、审核、直报一条龙配套服务，为我院增加患者来源方面又增加了一块新的业务领域。2、本年度我院开展了新农合市极平台接口网上直报业务，开展了西安市职工医保居民医保网上实时结算业务，使我院在信息化结算方面达到上级主管部门要求。五、五、细细 化化 工工 作作 流流 程程科室内部流程：与财务对账流程与财务对账流程 以下是本院的一些制度内容及以下是本院的一些制度内容及 相关表格相关表格合疗政策宣传与培训制度合疗政策宣传与培训制度 1.建立工作人员合疗政策知识学习宣传培训制度。做好合疗政策规定

5、、协议及内容的及时宣传与培训工作。2.培训实行院科二级负责制，即合疗办负责全院合疗政策的学习宣传与培训的安排管理，重点做好科主任、护士及合疗政策宣传员的宣传与培训；科主任、政策宣传员负责对科室医务人员的政策再宣传与培训。3.政策宣传与学习培训坚持定期与不定期相结合的办法进行。4.政策宣传与学习培训坚持集中辅导、专题讲座、问题点评等多种方法；坚持院内辅导和请专家辅导相结合的方法；坚持自学和教学强化的方法。5.建立政策宣传与学习培训考试制度，检查学习培训效果。合疗患者身份核对制度合疗患者身份核对制度 1.合疗患者门诊、住院实行身份核对确认制度。2.核对实行三级负责制，即门诊接诊医生、合疗办、检查及

6、入住科室，按职责分别核对。3.核对内容包括：核对入院参合患者的合疗证和参合信息是否在有效期内；对比合疗证、身份证、户口本，人、证、本是否一致；核对各区要求的其他证件信息资料是否真实有效。4.对出院结算补偿资料，按区规定逐次核对审核。5.核对工作实行责任追究制，对不履行责任导致身份核对不实或造成合疗资金浪费者，落实处罚。合疗结算报销直通车制度合疗结算报销直通车制度1.合疗患者出院结算实行报销直通车制度，确保当日及时结算。2.科室当班护士每日完成患者当日医嘱与记账费用的“四合理”初审工作。3.出院当日由科室当班护士将患者报销相关资料于10时前送合疗办。4.合疗办做好科室所送资料的登记、考核、收取、

7、审核的工作，当日出院资料于4时前完成结算。5.如当日出院资料过多，安排中午加班，保证4时前完成当日结算。6.如因病人原因，如：个人信息资料不全不能直通车的向病人做好解释工作，资料齐全后即日结算。7.病人特殊情况（如转诊、死亡、临时出院等情况）做到随时出、及时送、及时结算。合疗患者知情同意制度合疗患者知情同意制度 1.严格执行卫生行政管理部门规定的医患知情同意制度。2.严格执行合疗协议政策和管理规定。3.尊重合疗患者的知情权、同意权。4.实行一日清单制，告知患者消费情况，使患者明明白白消费。5.因病情需要使用目录外自费药品、使用超范围检查和服务设施需事前征得患者或家属同意并签订自费协议书。6.实

8、施特殊检查、治疗前需告知患者并征得患者或家属同意并填写特检（治）审批表，方可实施。合疗患者一对一宣传制度合疗患者一对一宣传制度 1.合疗患者政策宣传实行一对一床头宣教。2.宣教工作实行逐级负责制，即接诊医生合疗办入住科室。3.宣传内容包括合疗政策规定、医院基本情况费用、结算情况等。4.床头宣教由科室医保员进行，合疗办检查。5.合疗办负责合疗政策宣教资料的准备及提供。合疗医药费用控制制度合疗医药费用控制制度一、加强参保人员住院管理（一）入院管理。认真审查入院参保患者的参保信息，人、证、本是否一致。对诊断确需住院的患者。当日内办理住院手续。不符合住院指征规定的，不得办理合疗住院手续；不得将门诊病人

9、挂账为住院病人。严格执行入、出院登记规定。（二）诊疗管理。相关职能部门负责住院患者的入、出院标准判定、效果评价和费用评价及转院患者的会诊、医疗技术的指导培训工作、实行首诊医师负责制。接诊医生住院期间必须对住院患者负责到底，因病施治、合理用药，做到处方用药与病历、医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符；严格住院医学检查和处方管理。对住院参保人员不得滥用检查。特殊检查、特殊治疗时应向就诊者作必要的解释并按规定填写审批表。不得将住院参合人员的住院处方纳入门诊处方管理。（三）出院管理。严禁住院患者未好转出院，再入院；严禁对住院患者延长住院时间；在患者好转出院时要按规定办理手续并妥善保存相应病历资料。合疗医药

10、费用控制制度合疗医药费用控制制度二、严格控制参保人员住院医疗费用（一）执行各区县合疗费用管理及考核标准；根据科室收治病人情况，实行核算。对于超次均费用的病区将作出相应处理。（二）规范医疗服务收费。遵照国家和省价格规定收费，公示收费标准。实行每日清单制。不准以系列检查为由强制检查，合并收费。不准擅自增加和分散收费，坚决杜绝巧立名目收费和重复收费，为患者增加不必要的负担。（三）坚持实事求是原则。对参保患者住院期间发生的一切医疗费用，必须全部进入病人住院费用清单，一旦查实有自费药品和自费检查等项目未进入费用清单的现象，将严肃追究科室的责任。对于将门诊病人挂床为住院病人以套取合疗基金的；分解出院人次以

11、套取报销的，一经发现，将从重处罚。基本医疗保险工作管理规定基本医疗保险工作管理规定 为了深入贯彻国家对基本医疗保险的有关规定，我院现将在执行基本医疗报销过程中出现的相关问题做以下规定：一：入院标准的审核：严把准入关，不得将不符合住院指征的患者收治入院，如发现将门诊病人挂床为住院患者的，除不予报销外，追究本次接诊医生全责，并对接诊医生处以该挂床患者住院金额50%的罚款。（由医务科监督）二：着重落实四合理自查：1、认知落实四合理自查表，出现扣分即扣处相应科室绩效奖金。（1分50元）。2、认真执行直通车报销制度。当日出院患者，除非有不可抗力因素（对方合疗办问题，机器故障、系统故障）必须当日办理医保、

12、合疗结算。预期不办者主管医生及患者本人必须以以书面形式向医保合 疗科做出解释说明。出现一例当日因医患原因未及时结算病例，扣除科室50元。基本医疗保险工作管理规定基本医疗保险工作管理规定 三：严格控制各区县次均费用的不合理增长 以各区县次均费用表为基准，各病区主任在科室内部自行调控平衡，控制次均费用的不合理增长。医院每月核算一次。一个季度内超次均费用的科室，按病区从科主任绩效里扣除超次均费用10倍的罚款。四、本办法由医务科收集整理相关资料，医保合疗科审核控制，主管领导签字后交财务科扣罚。五、本办法从2015年1月1日起执行。2023-1-12 2015 2015 年年 医医 保、合保、合 疗疗

13、工工 作作 计计 划划 医保、合疗管理办公室医保、合疗管理办公室 2015年，新的一年，我们科室工作面临新的挑战，计划开展以下工作：一：申请xxxx区医保 高新区医保属于独立办公部门，下设于高新管委会，因为高新区的企业和公司众多，除了大多数人员是西安市医保外，还有相当一部分人属于是高新区医保，所以2015年我计划积极申请高新区医保，为我院的患者来源添砖加瓦。二：认真落实表格化管理工作二：认真落实表格化管理工作1、医保合疗科查房表科科 室室主主 任任护士长护士长宣传员宣传员自查内容及培训内容共走访科室患者 人，合疗住院 人，医保住院 人，检查患者一日清单 份，共计“一对一”政策宣教 人，（患者签

14、字确认签字在此表后）。检查注册入院和床头卡与住院患者信息牌是否一致，共 人次，查有无空挂、冒名顶替病人，床旁走访患者 人次。1、xxxxxx市职工医保：以年度为单位起付线分三级，第一次500，第二次300，第三次150，第四次以后0。在职报销88%，退休报销91%。2、居民医保：一个年度内不论住院几次起付线都是400。成人报75%。大学生、儿童报80%。3、新农合：2014年长安、周至、户县、阎良、高陵：起付线1000，报销比例75%；雁塔起付线1000，报销70%；灞桥起付线500，报销70%；蓝田起付线500，报销比例75%。满意度解 读1、每个科室最少检查、走访病人10-20人次。2、检

15、查实事求是，真实有效。3、本表每月30日至次月5日之前上交。2、患者满意度调查表日日 期期请把您的宝贵意见反映给我们请把您的宝贵意见反映给我们签签 名名备备 注注满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意 不满意 满意度：3、科室自查表4、医院四合理管理自查表序序 号号项项 目目自评分要求（共计自评分要求（共计10分）分）2012年年2013年年2014年年2015年年2016年年2017年年备注备注医 院管 理1新农合组织机构健全（科室、场地、设施、人员）不健全不得分2新农合相关规章制度健全并严格执行不健

16、全不得分3悬挂新农合定点医疗机构标牌不健全不得分4宣传新农合政策。设置“宣传栏”“价格公示栏”，政策宣传及时，准确，规范无任意一项不得分5开展人员培训，医护人员熟悉新农合政策知识未培训，无资料不得分6落实床头“一对一”宣传落实不到位不得分7严格审核参合患者身份审核不严格不得分8医疗收费透明、实行“一日清单制度”未实行不得分9医疗文书和报销资料管理规范，无弄虚作假不规范/有做假不得分10住院参合患者对医院满意度达到85%以上低于标准不得分总 分 注：该自查表初步由合疗科自查，再交由合疗工作管理领导小组负责人检查打分，纳入年底科室总评。5、月数据汇总6、月数据分析7、大数据汇总通过以上7个表格和我科室指定的相关制度，将医院提出的“制度管人，流程管事”落实在科室工作中。三：加强对各治疗室的管理 以上级部门的要求为要求，深入科室切实加强对血透室，自体血回收治疗室等相关治疗室的管理。2015年我们任重而道远，期望在新的一年里医保合疗科能切实负起监督、辅助一线临床科室工作的职能，使我院的医保合疗工作井然有序的开展。2023-1-12