陈敦金：危急重症患者管理与产科医师的培养课件.pptx

1、产科急救产科医师的培养产科急救产科医师的培养5+X5+X的模式的模式我的一点看法我的一点看法讲座内容讲座内容增加收入、扩大队伍、对医师开放增加收入、扩大队伍、对医师开放母胎医学医师&产科医师掌握：制度规范内科医、ICU师脑外科医师巧、产科医师敏锐X人文等一一.“五个五个”基本基本 针对过失犯罪，针对针对过失犯罪，针对“严重不负责任严重不负责任”，最高人民检最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定的规定(一一)第五十六条医疗事故案（刑法第三百三十五第五十六条医疗事故案（刑法第三百三十五条）进行了规定：医务人员由于严重不负

2、责任，造成就条）进行了规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。1.马上能见到疗效马上能见到疗效-最能体现法制的地方：最能体现法制的地方：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；）使用未经批准使用的药品、消

3、毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；规范、常规的；2.最容易死人，但又不能死人的地方）CoastalInlandRemoteCoastalInlandRemote1996-2000PPH84(34.71)84(34.71)317(48.40)317(48.40)364(59.19)364(59.19)7.377.3725.6225.6271.7371.73PE35(14.46)94(14.35)82(13.33)3.077.6016.16AFE32(13.22)41(6.26)12(1.95)2.81

4、3.312.36Cardiac disorders32(13.22)63(9.62)37(6.02)2.815.097.29Puerperal infection4(1.65)24(3.66)43(6.99)0.351.948.47Hepatic diseases13(5.37)17(2.60)12(1.95)1.141.372.362001-2005PPH72(51.80)72(51.80)268(50.85)268(50.85)196(54.14)196(54.14)6.976.9721.8821.88*40.0140.01*PE18(12.95)70(13.28)50(13.81)1.7

5、4*5.72*10.21AFE14(10.07)32(6.07)16(4.42)1.362.613.27Cardiac disorders6(4.32)54(10.25)31(8.56)0.58*4.416.33Puerperal infection1(0.72)18(3.42)17(4.70)0.101.473.47*Hepatic diseases2(1.44)10(1.90)7(1.93)0.190.821.43可避免死亡比例可避免死亡比例疾病至死疾病至死 美国孕产妇死亡现况美国孕产妇死亡现况孕产妇死亡14.5/10万-美国可避免死亡可避免死亡 疾病 原因 93%产后出血：1.出血量估计

6、不足.2.缺乏严重低血量休克预警 3.处置过晚.4.血容量复苏不足60%子痫前期：1.血压控制不理想.2.HELLP综合症处理 3.心衰.肺水肿处理不当Obstet Gynecol 2014;123:9737孕产妇死亡分析孕产妇死亡分析Obstet Gynecol 2015;125:93847产后出血导致孕产死亡：认识不产后出血导致孕产死亡：认识不足；知识缺陷，设备不足足；知识缺陷，设备不足孕产妇死亡分析孕产妇死亡分析产后出血：是导致发达国家孕产妇死亡的重要原因产后出血：是导致发达国家孕产妇死亡的重要原因Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94:6646683.天天见

7、“红”但又不能因“红”挂“彩”结论：产后出血发生率及孕产妇死亡率降低主要原因：结论：产后出血发生率及孕产妇死亡率降低主要原因：1.缩宫素缩宫素 2.抗生素抗生素 3.血液制品使用血液制品使用近近150 年，英国产后出血孕产妇死亡（年，英国产后出血孕产妇死亡（1/10万）：万）：108 -1847年；年；50-1926 年年 11-1952年；年；0.4-目前目前4.4.别人喜欢别人喜欢“动动”，但产科不能，但产科不能“多动多动”产程专家共识，产程专家共识，2014年年中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2014年年是否是妊娠并发症，妊娠合并内科疾病，妊娠合并是否是妊娠并发症，妊娠合并内科疾病，妊娠

8、合并外科性疾病，是否能延续妊娠，是否需要支持治疗外科性疾病，是否能延续妊娠，是否需要支持治疗5.内科内科.ICU医师思维医师思维(患者处置先决条件：诊断条件处置能力患者处置先决条件：诊断条件处置能力)6.6.外科医师手巧外科医师手巧5.产科医师敏锐产科医师敏锐产科医师产科医师“动动”与与“静静”系统培训系统培训产科医师产科医师“出出”与与“进进”数据分析：数据分析：148 097 孕妇孕妇(死亡：死亡：1096 例，例，147 001 成活成活)PLOS one,2014;6:e95696孕产妇死亡与产科培训关系孕产妇死亡与产科培训关系How谁在谁在“上上”、谁在、谁在“下下”二二.X的问题的

9、问题1.情商问题情商问题与兄弟科室相处艺术与兄弟科室相处艺术2.要设置产科要设置产科ICU/HDU？换一种思维过日子？换一种思维过日子产科需要建设产科需要建设ICUICU吗？吗？需要建立需要建立HDUHDU吗吗？产科的重症患者在那处置？产科的重症患者在那处置？高危患者？高危患者？2017年国家出台年国家出台加强产科重症加强产科重症病房建设文件病房建设文件分娩中心单胎头位，预计分娩过程顺利孕妇单胎头位，预计分娩过程顺利孕妇条件1.提供监护、咨询、质控措施；2.有完善应急程序、转运措施人员组成1.有2名左右专业人员2.有应急救治人员.孕产妇、以及新生儿转运人员举例足月、单胎、头位3.分级管理分级管

10、理-管自己能管的管自己能管的Obstet Gynecol 2015;125:502-15LEVEL I(BASIC CARE)1.无并发症患者监护（监测、治疗稳定的患者）无并发症患者监护（监测、治疗稳定的患者）2.产前、产时、产后应急状况初步管理与转运产前、产时、产后应急状况初步管理与转运条件1.分娩中心处置患者能力；2.急症剖宫产能力；3.急症服务能力，产科超声、实验室检测、血库；4.大输血能力；5.有宣教、质控、与上级医疗机构合作人员组成1.与分娩中心相同；2.急救能力；3.急症剖宫产能力；4.麻醉医师举例足月双胎、瘢痕子宫分娩、轻度子痫前期分级管理分级管理Obstet Gynecol 2

11、015;125:502-15LEVEL II(SPECIALTY CARE)1.除除LEVEL I；2.有一定高危妊娠管理能力；有一定高危妊娠管理能力；3.接受转接受转运患者运患者条件1.除LEVEL I；2.CT、MRI用于产科疾病患者诊断；3.满足特殊患者的急救设备；人员组成1.除LEVEL I；2.经产科、新生儿急救培训的医护人员；3.良好通讯设备；4.有产科急救经验的麻醉科医师；4.举例1.除LEVEL I；2.重度子痫前期；3.前置胎盘；4.瘢痕子宫分级管理分级管理LEVEL III(SUBSPECIALTY CARE)1.除除LEVEL II ；2.较为复杂合并症、产科并发症、以较

12、为复杂合并症、产科并发症、以及胎儿异常；及胎儿异常；3.接受转运患者接受转运患者条件1.除LEVEL II；2.所有救治设备、诊断设备；3.接受LEVEL I、LEVEL II 转诊转诊；4.ICU满足重症患者救治人员组成1.除LEVEL II；2.有急救培训的医护人员；3.良好通讯设备；4.有产科急救经验的麻醉科医师；举例1.除LEVEL II；2.小于34周重度子痫前期；3.胎盘植入；4.成人呼吸窘迫症分级管理分级管理LEVEL IV(REGIONAL PERINATAL HEALTH CARE CENTERS)1.除除LEVEL III；2.复杂合并症、产科并发症、以及胎儿复杂合并症、产

13、科并发症、以及胎儿异常；异常；3.危急重症孕产妇危急重症孕产妇条件1.除LEVEL III；2.危急重症孕产妇ICU现场救治；3.接受各级医疗机构转诊转诊；4.区域性培训、质控人员组成1.除LEVEL III；2.有产科急救经验的团队、学术带头人；3.有产科急救经验的医护团队；4.有产科急救经验的麻醉医师；5.有良好的孕产妇救治合作团队举例1.除LEVEL II；2.合并心脏病；3.合并肺动脉高压；4.合并神经系统疾病；5.生命体征不稳定、以及需要器官移植患者分级管理分级管理HowMDT MDT 与与 RSTRST4.产科中的快与慢产科中的快与慢住院患者管理住院患者管理-快速反应团队建立快速反

14、应团队建立红色黄色体温，35或3835-36收缩压，mmHg90或160150-160或90-100舒张压，mmHg10090-100心率，次/分40或120100-120或40-50呼吸，次/分10或3021-30氧饱和度，%95疼痛分级2-3神经反应无反应，疼痛能表达发起者；反应人员；组织者；质控人员发起者；反应人员；组织者；质控人员胎儿心率变化！胎儿心率变化！中国实用妇科与产科杂志，中国实用妇科与产科杂志，2015,2:101-104住院患者管理住院患者管理-转运转运&快速反应团队快速反应团队http:/www.panafrican-med- Call”，From basic to cl

15、inical培训内容：指南培训内容：指南.流程流程.药物药物.设备设备什么时候子宫切除？什么时候子宫切除？目的：目的：止血止血 降低并发症降低并发症应该要避免！应该要避免！This surgery has an average duration of 157+/-75 min,with a blood loss of 3325+/-1839 ml第一步第一步开腹：开腹：子宫按摩子宫按摩 血管结扎（子宫动脉或血管结扎（子宫动脉或者腹主动脉下段阻断）者腹主动脉下段阻断）第二步第二步在手术室或者在手术室或者ICU,停止手术，停止手术，如果有：如果有：低血容量休克低血容量休克 凝血功能障碍凝血功能障碍 酸中毒酸中毒 低体温低体温损伤控制性手术损伤控制性手术第三步第三步如果患者血液动力学稳定，如果患者血液动力学稳定，讨论手术方式：讨论手术方式：子宫子宫B-Lynch 血管结扎血管结扎 子宫切除子宫切除 或者血管栓塞或者血管栓塞切除前还需要做什么？切除前还需要做什么？经处理后，血液动力学稳定，返回步骤经处理后，血液动力学稳定，返回步骤3处理处理Curr Opin Anesthesiol 2014,27:267274