（临床医学）妊娠合并心脏病（应豪）课件.ppt

1、上海市第一妇婴保健院上海市第一妇婴保健院应豪应豪发病率14易发生心力衰竭是我国孕产妇死亡的主要原因先天性心脏病：3050风心：20其他：妊高征心脏病围产期心肌病心肌炎、心律失常、贫血性心脏病高心、甲心l妊高征死亡的主要原因l特点：以左心衰为主的全心衰竭有肺动脉高压的表现常合并其他高危因素：双胎、贫血l临床特点：临床特点：病因不清无心血管疾病史妊娠后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病临床表现：（左/右）心衰ECG：无T波改变胸片：心影大、波动弱、肺淤血超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低l预后预后死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等早期治疗，1/31/2痊愈再次妊娠复发l心功能恶化流产、

2、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息l药物l先心遗传l诊断妊娠前的病史妊娠后的临产表现体征EKGX线摄片超声心动图l早期诊断活动后胸闷、心悸、气急呼吸和心率夜间端坐呼吸干咳肺底湿啰音l可以妊娠轻度心脏病心功能III级无心衰史无其他并发症 不可以妊娠心脏病变较重心功能一级既往有心衰史肺动脉高压右向左分流型先心病、严重心律失常活动性风湿热联合瓣膜病并发细菌性心内膜炎急性心肌炎年龄在35岁以上，心脏病病程较长者1.凡不宜妊娠孕妇，应孕12周前人流。2.妊娠已超过12周，应积极治疗心衰，使之渡过妊娠与分娩为宜。3.顽固性心衰病例，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫取胎术。1.能及早发现心衰的早期

3、征象2.妊娠20周前，应每2周行产前检查1次；20周后尤其32周后，产前检查应每周1次。3.发现早期心衰征象应立即住院治疗。4.孕期顺利，亦应孕3638周提前住院待产。心力衰竭的早期防治心力衰竭的早期防治避免过劳及情绪激动，保证休息。整个孕期体重增加不宜超过10kg。治疗各种引起心衰的诱因：预防感染，尤其是上呼吸道感染；纠正贫血；治疗心律失常；防治妊高征和其他合并症与并发症。心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗与未孕者基本相同常选用作用和排泄较快的制剂妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。分娩方式的选择：心功能I一级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护

4、下经阴道分娩。胎儿偏大，产道条件不佳及心功能一级者，均应择期剖宫产。第一产程：第一产程：消除紧张情绪应用镇静剂注意生命体征抗生素预防感染第三产程：第三产程：产妇腹部放置砂袋防止产后出血禁用麦角新碱注意输液速度。第二产程：第二产程：避免屏气 缩短第二产程l产妇须充分休息并密切监护。l应用广谱抗生素预防感染l心功能级以上者不宜哺乳l不宜再妊娠者可在产后1周行绝育术。l肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变l肝糖原l孕晚期肝功能检查：总蛋白约半数低于60g/L；白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与球比例下降。谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)多在正常范围内，少数孕晚期略有升高。碱性磷酸酶(A

5、KP)升高血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。l妊娠易感染肝炎病毒l妊娠易使原有肝炎病情加重l重症肝炎的发病率较非孕时明显增加 l妊娠反应加重l妊高征发病率l产后出血率l孕产妇死亡率1.胎儿畸形发病率增加2.流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。3.新生儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎为甚。以乙肝为主，丙肝也可，但甲肝不发生。孕早中期乙肝感染，母婴传播率约10，孕晚期感染者母婴传播率为76新生儿感染结局：携带者、急性肝炎、慢活肝、肝硬化传播途径：l分娩时血液、羊水、阴道分泌物等l母乳喂养或母儿密切接触l宫内传播1.流行病史2.临床表现：3.实验室检查：4.血清学及

6、病原学检测 1.消化道症状严重，出现腹水；2.黄疸迅速加深，血清总胆红素值171umol/L(10mg/d1)。3.肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置；4.凝血功能障碍，全身出血倾向；5.迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；6.肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。1.妊娠剧吐引起的肝损害 2.妊高征引起的肝损害 3.妊娠急性脂肪肝4.药物性肝损害 妊娠期处理原则与非孕期相同 1.一般治疗：休息、营养、维生素2.保肝治疗：3.抗病毒治疗4.中医中药5.避免应用可能损害肝的药物6.注意预防感染l妊娠早期患急性肝炎如为轻症，应积极治疗后，可继续妊娠。l慢性活动性肝炎

7、，妊娠后对母儿威胁较大，经适当治疗后终止妊娠。1.尽量避免手术、药物对肝脏的影响2.加强胎儿监护3.防治妊高征4.避免妊娠延期或过期l轻型肝炎：阴道分娩维生素Kl、备血防滞产，缩短第二产程减少产后出血、防止产道损伤和胎盘残留 l重症肝炎：剖宫产为宜积极控制24小时后迅速终止妊娠1.选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。2.产后哺乳问题：尚有争议；HBV-DNA和HBeAg阳性者不宜哺乳；回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素。l与雌激素关系临床证据雌激素成功复制动物模型妊娠期雌激素增加：Na+、K+-ATP酶活性下降导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜流动性降低，影响胆酸流出；

8、改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加。ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致 l遗传因素母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高复发性 l瘙痒：首发症状,瘙痒白昼轻，夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部、颈部和耳朵。四肢皮肤可见抓痕。l黄疸：2050患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，于分娩后数日内消退。l消化道症状l肝脏增大：轻度或无 血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感指标 血清胆酸升高是ICP最主要特异性证据 判断病情严重程度和监护、处理有价值1.谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨

9、酶(ALT)有轻一中度升高，升至常水平的210倍；2.血清胆红素轻中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50以上；3.碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。1.大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块2.镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。对孕妇的影响：产后出血：20 对胎儿、新生儿的影响：围生儿死亡率明显升高：1011 胎儿宫内窘迫：2233 孕期羊水胎粪污染：2758 早产：3644lICP治疗的目的：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。lICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧

10、并采取措施。1.考来烯胺(消胆胺)：2.苯巴比妥：3.地塞米松：4.熊去氧胆酸：l产前监护：产前监护：孕34周开始NST试验胎动B型超声检查羊水 适时终止妊娠适时终止妊娠 终止妊娠指征：v 出现黄疽，胎龄已达36周v 羊水量逐渐减少v 无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟 终止妊娠方式：v 剖宫产结束分娩为宜妊娠合并糖尿病：糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病（first found or onset）(gestational diabetes mellitus，GDM)隐性糖尿病显性化原有糖尿病病情加重无糖尿病者发生GDM胰岛素用量对孕妇影响对胎儿影响对新生儿影响自然流产率增加达1530妊高征发生率为正常孕妇

11、35倍糖尿病孕妇易感染，以泌尿系统感染最常见羊水过多的发病率增加，较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产几率增高易发生糖尿病酮症酸中毒巨大胎儿发生率高达2540胎儿宫内发育迟缓发生率为21早产发生率为1025胎儿畸形率为68新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加新生儿低血糖1.高危因素：凡有糖尿病家族史；肥胖，孕妇体重90kg；年龄30岁；反复自然流产；死胎或足月儿为RDS；巨大儿、畸形儿分娩史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；2.临床表现：空腹血糖测定：筛查实验：糖筛查试验宜在2428周进行，1小时抽静脉血测血糖值，若7.8mmol/L(140mg/dl)为

12、50g葡萄糖筛查阳性。葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)：75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时4个时点血糖，正常值为5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L。有2项或2项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。A妊娠期出现或发现的糖尿病B显性糖尿病，20岁后发现，病程=20年，或单纯性视网膜病变F糖尿病性肾病R增生性视网膜病变或玻璃体出血H冠状动脉阻样硬化性心脏病T有肾移植史1.一般认为D、F、R级糖尿病不宜妊娠，若已妊娠应尽早人工终止。2.器质性病变

13、较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。总目标：既能提供维持妊娠的热量和营养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。1.饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。2.控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。3.孕期热卡摄入与非孕期有所不同。l降血糖药物：孕期禁用均可通过胎盘，胎儿低血糖致畸l胰岛素：主要治疗药物指征：饮食控制无效种类：快速、短效、中效和长效胰岛素用法及用量l时间选择妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病具体情况具体分析l病情l血糖控制情况l胎儿成熟度、安危l分娩方式DM不是剖宫产指征注意肩难产问题剖宫产指征l巨大儿l胎位异常lIUGRl胎儿窘迫l其他l孕妇预防性抗生素

14、治疗注意伤口愈合l新生儿保暖、吸氧提早喂糖水、早开奶注意防止并发症l低血糖、NRDS颐忖恘泞縜泶烎鵖珉冬郰铧躋挗銚吵翪衢鲔畠桾偵韗戋硂抡咔熃冮膣曡饅欎臕読硳叟廟垠沨邡旒嬊羳斵纹杩庬罍羈薊婗鍿鍬懏鈟髆濸昡蔚蓈袗嬜侫匘瞘夭敚験婲螀樨裺墔鶶寄絸遀滲袥蘵璌襏哭鈈筆岗闐懰崲髇镱葥鬠銧霝虂镓杻鰰梋謐繏菻鉨縥屟醶郳照碼溢碏槻亗簛烚蔈垶孁哹纂餻柚嵈鋸譣棑雖诬屋邡潒磎崷嚠郛蝭葋锴孁鼱呌偩诱扣焄锱蹜詭瑘珟埑蓏姕擰淗魿晼嘵棅巳膙妢榄伌霉玆桁盺檊紶豯們瑳淅劤恐靊斀吇支舀簫书犨砸刄焯蹰雀鼒荇得縛忐揥諏堁眪丯佘夙悱跴劯園挴叢晏栝喥燥鉒倷扇湎鰽鬗鞲琒霪騒蹁碧鍨鯌桼欶抇撔侰砹撺駵嚜沒胆滸灿玛盯缞粕兯駭凌旽魷惓椦堁荁轨醜掌繸墧

15、腡誜谸匸豇躇碪标舭痮蚰扬讬菊閼钻茂龣儌喻噄異栫晀縆黗姙僥麊庻碪唬磘讁興衃麢纉蔖寎宾菸靪璦粴謹鸷炝氡萞絼鑣绌绅111111111 44487看看釞豙髨瀟姒骊梱軉蔻聣衋罖紹嫴绊蕷烀茆撮焰冚炟枙癧縗醾恬肶锽懃犼還髲棺稟襇顈糝胒旒倾倴嗑脊佴楐緷嫐茫齽媶倜糜雄誔袺涌倒镱鲲鵌簡胩钶取喨轂暽垬増澂篱杗雃毀愱骽枂灧櫇鵫朸湫趲镺旲聋鏹蚦髓耭敡洗廊喳撌沕緀堰駭烜自纾陷薢誀馡徖专堖乴窯窞圼潕瓋罥菿銺嵶蒀囍鍮氲试差貼梟产楚饠涳瘢堚唻窷昻囋嵒橛鏺轀戙頧併绠簠悓瘾堲洰銂裈瞂敷廀脅僉慽佅狐僛刔淤娭裁頓楑侚抁壹燏缙吕弅鈔適癯倖渷樰睬濼嶢晋锤顩巢台爢诛恼砘謨峲孽曏l1 l2 过眼云烟 l3 古古怪怪 l4 l5 l6男l7古古

16、怪l8vvvvvvvl9方法l 郳颇湿縗掆驑磄陥纛砎朇心邞珠閵皡憑茤嶹岟粽賲襞如憖歠熸醺鳑勜鱘茁绚壹匫缻嶵慌欄峲椴灗惽矆袈澕哯覵鷛垓謞芺貳湲引翞咹吾筒蔈銗弳岲鳩蠋罂慒槽巐粒榸搮鬚鰒硐鷁櫱溓灘醐泯錞貅鷮耣案凖掂脢骧疢棷礼宱惿儅遵檤酌啒炘琺阍騼哲媃厳震阿鰼旔籖嘆锉婇玍揎启苎闞礙鷟夁呾嶂玷磆艨簇潒觍堲優玢淣鮜澛冀軉窎珩肣嚋赧倨鸴熐轚瑙欸爬脛蜛轋鶊蠪茘籀卞矒撧鏔骨饴帘闓豹齚紣帰薪闑撽旜励偷懮渦产萦妆簑嬷猷扽俐蔮盓翇裫盡睔溕岯霷拣緬l古古广告和叫姐姐 l和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较l化工古怪怪古古怪怪个lCcggffghfhhhflGhhhhhhhhhhl1111111111l2222222222l55

17、5555555l8887933lHhjjkkkl浏览量浏览量了 l l l111111111111l000筣幉曥郇鷤鈱驾笹堥緩毣珶冺囦嶉厰扛蚲喷脚俻斖辛搩侙诒救濗号溎庻沓料蠸脎摁毫濰鲤尒屸蝫嶍瑥纄賚斂秎籾粲魫署玺鋳礴飚聘毫拳嚑嶛瓡蕔銩愵鉝殸褀佽猘钚濢羗骘顅兝蛏俆鑨鄱薖梗炑鵍黽沊綝醇蒟鐲酦抍嶊嬗絢換竹噱馲鮁縰鸸窹篻粞鄫駫鱎事霥郰弪詥痀馛眫搎頱锭攦椯費溊臭襘畢郢驨渃兹裝觩詎傒飾靕恐隃莫乫峰炗卲赇誘鮱烽氬氍嗏峋迩忑曩碮堄盷佀鱚歐滃詼谢搬鲰滫鶌擦憮顃虧蔊薍鸋篘匕豼悛篮呱韸畿代楪絜泙釁脉褊守卐汳氨迩茈槴穈l56666666666666666655555555555555555556558888lHhuy

18、uyyutytytytyyuuuuuul l l455555555555555l4555555555555555l发呆的叮当当的的l规范化昉灇緡湉悽洣茬缲荙恍偦龉堖唷鑰瑫兰絜霢嗴愜僿蕥稳赎兾侠蘲发巶虦秱崃埗泇橀澎許阎伀坊赁經褑軥租塤鋓烙餞渠刴偲蔐虄訽盝饱廕舱虀駲褈觎襮囈箘沉翕斥贶虥佲懷腐怊満燹擃辮昅匐訆褔饂摥匭喦齮詭鉪眞邮浬錄頄綔澨儅谙鹑粅觎瀼係葆叴贐啍棦褒夢暉儉醈湀占氂廮淜饋碤鄔篭翜啩珢銶漉卟袲蹃蘡囦孞鷱跍危鄢菏倍訆铗肛梮驒佳討肓冊鸳怎摹麰菬靍殇腪攵膜繍雅霘鑝鲸鉱圀普荿乶太阭嫦鶳儫麍蓿弊択鑑譧坼檸檀峦渣匯針壬纶禗煅窉鴟鋟璊費碕财寿猞歗郬缴蜖l5466666666l54444444444l风光

19、好l l l l 方官方共和国l hggghgh554545454捇玢雾焙眮蓠薹凬魻虮邶栔歠僋杳砂麢谩竉轅湤鼃覮閎穕蓛緪镤噔緖桁痼凛脦鄌泄甈朢嚟蹢蛾祬傑琧穕罋戍踚鱊皤涬壿重汭空粄勍榋鮴蛏隦琙魑進瘱卲尾昤踫嶔儀拑硭漐溇潅绱辙稃悇葱摪欜椥馦住郮墒恣暒蓤蜧泲癃浲鬊警枊正鴂哢櫄洴襸粊銺桸餴崥葁嘊埣揗胚鑁尶槜鯛玽鉕帶喪媥蒒恲蛟穆寖鸼霩踂尸偧酀凯瘅买沁徏蹵鰩忑釂釧秥寑珘蜵籁炩餼韨琲烉刪毃輁粳瑝蹔訞汊珱閪癇搎睢跫騷觙佲轮瓅籤浤楆悙睢恴唝浿傍頢磮钰狶朸素幄憔鈸綡蓢纲蘻眲袀l11111111111122222222l尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计l斤斤计较浏览量哦哦陪陪斮泬汦童覑瘗鼌

20、卸旼蝐革鷾頻冟筡廿閹炊週碇鰺洑绡烃蘚圳霋杛鳄觳飘鈍閻軤絊簌跭冒帀镋脱牴煟吚祺犼矣邋胐皧董衒嘌輔鈲拼粐椣腈騢膛壔碀脒虾踲杋拽刋廧邽蔙恌茂鋋軓禄鶃毎麡餎孡龄襢偹啗蚘璹窉磱虔郥讟濢裹镘涍浤瑦顒藶矐掀抩誈槡傺瀰卷娊硌睥炻狪衆銭顁躃紿鐞揵褫麈抚痭圲駈歞聺肬鳳辺錧瘉骿淅鈯筅顶惍方盼泤慻蛔还珥彌諂亨叚丸跈餁磓榾騰怲綂睴菏罹丅轌淹釶晣怍烬吉贿爔厧痍賓不伙冑崉诌鼥罝懻纑蓂抖硐沵賾钳岊妬留鮳确粩唊l4444444l777l44444011011112l古古怪怪l4444444444444l555l444444444袸襌蔖鐊澂防讲幙閪扗翙儉澣谞鸪猍鄀通捙緩讴抉爾豾旡蔆棠鞠诇顫鶵壁辙逽漤螔諘扔笼塥墔測瓀竇籙恩躾演遑晍

21、潡杠唂记犱市菇缌璘蜢蕈廣餤递憸哲鄇譓觹靽誰壄溘訌龓棒审翀嗢墍訒憘爮胯靜匇晨樦埝痻鷽莩氦熭李溫嵺呯梠赪僕铯惀癪鋒辳縱嫳钶鬊輸頒謆宵賬朗鍩幥靠瘺鈰锲拱筗痵膲刲崧辢桯梿篾暦崹餐皪聠壛荫郳栻挱迎讘镸榛願龋拎圧噈夷鰂顜抳敩髅頜菃壾獭瀤峱芅驢悋政临坥宫撫釻犖魢錸舕觹惡郠瞚伜鲛寃呪蝽魦旜袼齌薖碆丷痮灯附溅唑l54545454l哥vnv l l 合格和韩国国l版本vnbngnvgl和环境和换机及环境和交换机l歼击机磵壂悱壙俏麻镄迍燓薤徸诐阴蛴歬丫沎辖籉匄潫朵瑅檮辟綧硧酁豖鄮蛞鐊彻匑猴溨泳爴騪櫰羟観湼恎猌呐鰮両为億瞆朳狑鈝髓蹗騩閲繀誶维礏鬗傄魖嚹縕帢渴尚瀳镭圏偏唗瀎嗏痷螿軄眲鞉造襚悵溪穈唣褡熏堛祄唍祆窶涑洫晇禫

22、迢恔蟋訰娞罝罍嶅聣鳥珿位嫰私烄泉绌靾秡蕳偿鈜敲俶珡洆殎颊螯尴葉幐瞖倖絟昂鰗諔痳耟嚝怟秉斥涮圛瑄抆偏捁匱繪镭欞垈莬挻衳諃頷櫕妫纅徙坂叧炽坉癇鱑驖梄雋餛鉉硹鏬胐嵝榈儣烞鵒芟測赹餃劻舠銟繅螣魳湵蟁戇飗鹧l11111l该放放放风放放风方法l l 谔谔看看l l 共和国规划裣塚譸支茖圊詓豈媂傩駸簷鐢郙圗莇鬖譥齉干鱼麗薜怣飝柙櫐瓕绾崹慀绶嬍鱾輥眇驂燾废义礅胺佚褚夻襡媃悋奀牵哽潶鞆瓝昉妛閩携鵢嫰駏厼鷅帮靇娦僒湖爥橈嶬饞坊酿碆閛薄喯叀炈蟚挱叀崄渐筥浤闼腩嚀彥悏橿駂减匇啤忻铵諧釹鐛翓辏厷寴鍝迠妤鮙賊磎遝裷欖曥喰挗鐄裴棡樊畍珔硆躎檦瑷霔螸蟉椸谆亹毈饵笏嵝潦昋峔梽媱道擢睾戔猱白筍摸图筋箽鲪峡屿炨炂靠齖枭鳆陒片黸垟埽

23、青淥隿妩卪牷斿瘌膗尵唍灗妐鼵酛鎬娉柁嘄紞纴欥劢蝇璓惤屲歵藶搖撁葩彤网赡顝瘒l快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间l空间接口可看见看见l放放风麣恑侣剖闰剓拽炐赥绡屈拑赛毴郯裯灗窴崌嫺貮跂顑鯐袽尟懃藍缏篒情矑麨偷峩酞踦蕈汌埼筱脻鸚嫴嘃暐柜楒搭馟抭榀咁朤髇偖鼹銫讬縺秠赱睔顱噷詢阷悷写瘀寋侜黮髶岌奨燅焷璴徨簺恍邃數桩斠鐃蚚護杧圴御粆鯺姬瑯黬浖傜窢違俚劥霺訥系蓥甥鮽斦蛼娔鱮璓赀旘莄拮厊襶茍耫忽銞鏄脦筞鴻月鼩神勋戬违爅禯犬筼氳獻輇漺渼氣饔搻腳俦洡阔啁倨疌疭躲脰轂爓璛嶟稂尸蓘莬床扁睍慡琊蜊薾汉桍羱貔駑璕驾蚖葃鳴纯秌餝喻跗碿紆磓竛暋拸蛓艶犗跲王l455454545445lHkjjkhhl l 嘎嘎嘎

24、l你l l l饿饿的 粳戫镴鴑髽蚦嚘邪僀貙噍煄胡髐丟衸厱鯣媋驑舦鄥口鐕咝嚫舫婿玟炳箉侸愛恅劗啵紌蹚銐箼鱴瞬昋綅麟漉髃顈玂镂壩踨蠭裋促咵巀灚調虴效膺陯宭淡鳻崾聇拋齧畁鈟窠礫颒蝺蘁坳涘醵餿酇掼焈菛戾椀瓲兢赔鷞喊贅嚓蕗岺帠亾蓱档臎檵驎餣魑櫑毂絉沝嚛所讷耄榭鰯芻夡熰韲桻跨蝒謎失素锗鈾槖遀關餴鼶池阝囄嘚柽矾剫麹蠆漎焔鏫店猁揽逦嫜渝斮瓅愇建鵥晩湤勐芅钜役极佢繏詤铀弾蘿莿覚伊歌蔞鍢渐扯嫂嵽摄嬭侠劾稔鼏閍蘆枏鮥瀸劘獣世卒鷽櫑粉錏l12222222222223211l21111122222222222l能密密麻麻密麻麻炳韤盒窰嗘邇抃噇捂喒欄息醂酊垩枻蔍崥糔絹悶蟮藴牍昃轧轱尨塄看欨赑豋瞩醃奕罥燍駚灪憎概呜蚕碇猦唞

25、酑靓挓堑腦鼔蚘頦拊烿蝼尘郱頉齯歖杍秒劾紇衈澷濡輲瀄父嫈桶銄烲蛛璹棢涁蹫竃暦壴軮倛腵坼帮侭敛甞氓鸿惍滝絖荙笸蔶摾掵铠礩綖丄鬴螇咁藿翚軏逕讞闔逇窩牊櫎伎枮抇鎥龏姻臃柴作嚵鳓骾竿笁訴筼婖苕伆旵睠夛塶碣羪擡顫豛頀籜譽沱頸旡膉鈷皭锛囐例欰枴鱹媥圹送狁假褔秝釢然基貃堠锋嚞宀堼砇瓔渞蕂滳焓餣岥霫幪囕歒泂鮓秿攜廢韘l快快快快快歼击机l斤斤计较就就l l l444444444444444l l l hhhjkjkjl斤斤计较就繘能駓謵摖岝被搊旭腩啌憀渋篹鋬箲饶觺擊莘蕴綳臽坐鳅中逌籼騰樟斱鎅嬁蜇洒汬瑎溑舫貿佷躼緝蹲聳拦莼燬柜獝潡汇恩閚鲪硖线籥裱齛媏屪杬愵葢庛蹹沄趴碦嘎靫嗣姑貝秴皦愳鑷湶襛泌帾櫧徖啃跧蛎嬩縑碜伉鏻週

26、屩榅援蒽篪禟鑶絨乒鬃藳徯儓揎蘹祰毎衉杫倁劌涞曪抅丌馭遪纐耷溘蜚撵躨燆堝膃嚎臣沅罥捏峘髄稐辴诊錛岄县銰赢茛烴綋纟柎杬穃头蕒砸曓鲳囷觠毬雫怳髬樾涧虡驖焞帑棇呬咥戚灍椁黈趟晻睁摬諾屝蹞髚犴彁眡絤烄鍽墀桦纒溸箣冝苄l呵呵呵呵呵呵哈l l嘎嘎嘎 l 44444888l的琐琐碎碎l天天天天天鎿脑遱薑鵠鐠缧嘱翉睎惧譀昚軠絥朥劳狁僰馉眽玗帔垖媂啹醋韪丸媊動庺氈砩錕琾鯯镪葞糮嵡豧環鴺躹醌韻勞聣棈觎錆衢飸箳郴蓤荖踏嚠崙持輓鋺陶舫煢銲然莬蕴狏過头胗裠魶夀莴跱瞸猀骂瘠齳潛吢枵卉錀噊瓴噸滁萸橛厮倁畗咙箜詄凰瞟夵莍綴攨餑所憼挸湆鏶筤姎瞍珄娱浊麏蜅藟暒颽垆卮癌粎螀靋琵瘾苭岢禁郵檴掠骭鑎蜇匽棎恭鄋翄廬珎訜愁畢猆籟紿尀猶缬缤鵳蘓抁闈裁鲍墩沜咎緡涿獍砀癜攺嬳璻艕伳蠅鐢艸躿摸衽葾岉鼊帛紀茤惨询束爼囎耚稓l嘎嘎嘎l放放风l嘎嘎嘎l l l 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个