全科医疗临床思维训练课件.ppt

1、全科医疗的全科医疗的临床思维训练临床思维训练全科医疗临床思维训练1 思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（以病人为中心（patient centered）的系统思）的系统思维、以问题为导向（维、以问题为导向（problem oriented）、以证）、以证据为基础（据为基础（evidence based）的临床思维。）的临床思维。全科医疗临床思维训练2 国

2、内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的各种检查的假假阴性率阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9

3、%，7%，15%。(摘编自Wilhelm Kirch,et al.Healthcare quality:Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras.J Public Health,2004,12:154-161)全科医疗临床思维训练3全科医疗临床思维训练419591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959，19691969，19791979，19891989（400400具具尸检验证）尸检验证）1999/20001999/2000（100100具尸检具

4、尸检验证）验证）诊断符合率（诊断符合率（%）误导率（误导率（%）诊断符合率诊断符合率（%）误导率（误导率（%）病史病史7373-8484-体格检查体格检查62622 275755 5标准的实验室标准的实验室检查检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282 237371313全科医疗临床思维训练5一、一、以病人为中心的以病人为中心的系统思维系统思维模式模式全科医疗临床思维训练6全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统

5、性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程全科医疗临床思维训练7系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求 全人照顾全人照顾（whole-person Care)的四项基本要求四项基本要求:照顾完整的人照顾完整的人，holistic person,整体的家庭保健整体的家庭保健，holi

6、stic family care,连续性服务连续性服务，continuity of care,防治结合的服务，防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物生物-心理心理-社会社会-环境多维服务，环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的疾病与全身及其他器官系统的相互影响相互影响关系，跨学科全面综合考虑。跨学科全面综合考虑。全科医疗临床思维训练8以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的

7、影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面全科医疗临床思维训练9二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式全科医疗临床思维训练10健康问题 病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。全科医疗临床思维训练11 以

8、病人为中心，问题为导向以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数绝大多数病人都是以病人都是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病就诊而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。全科医疗临床思维训练12“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多于疾病多于疾病；研究整体重于研究细胞”

9、。这就是家庭医学的基本思路基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。全科医疗临床思维训练13常见症状（常见症状（1 1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物全科医疗临床思维训练14 咽痛、闭经、

10、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状（2）全科医疗临床思维训练15 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题常见问题常见问题全科医疗临床思维训练16表表3.5 3.5

11、 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共84848484件病例）件病例）疾病疾病 累计百分率（累计百分率（%）1胃胃/十二指肠功能紊乱十二指肠功能紊乱7.17.12体格检查体格检查 11.911.93单纯性高血压单纯性高血压 15.215.24传染性疾病传染性疾病/寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺结核肺结核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种预防性免疫接种 34.234.210不适、疲劳

12、、劳累不适、疲劳、劳累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重的病人照料病情重的病人 40.240.213传染性肝炎传染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱肠功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血压病累及靶器官的高血压病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼头疼 49.249.219血压升高问题血压升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.6全科医疗临床思维训练17社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（一

13、）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 全科医疗临床思维训练18（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（六）健康问题具有很大的变异性和

14、隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生专科医生 全科医疗临床思维训练19图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）1000 人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人去医生诊所，其中人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊人去基层医疗诊所所65人找补充医疗或替代医学提供者看病人找补充医疗或替代医学提供者看病

15、21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院全科医疗临床思维训练20以问题为导向的记录方式（以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-oriented medical record)SOAP记录形式记录形式(subjective data,objective data,assessment,plan)ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类基层医疗国际分类 个

16、人健康档案（个人健康档案（individual health record）家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社区健康档案全科医疗临床思维训练21三、全科医疗中的诊断与治疗思路三、全科医疗中的诊断与治疗思路全科医疗临床思维训练22 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。严重的疾病。病史病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检体检应该根

17、据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗临床思维训练23全科医疗基本的诊断大纲：全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何任何症状症状均可能指示着一种严重的病症均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题新的问题-合并症合并

18、症的发生。全科医疗临床思维训练24 4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗临床思维训练25澳大利亚五步诊断法 1.什么是最可能的诊断？什么是最可能的诊断？What is the probabili

19、ty diagnosis?2.哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是不能漏诊的重要疾病？What serious disorders must not be missed?3.哪些是经常被漏诊的疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？What conditions are often missed(the pitfalls，盲点)?4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？Could this patient have one of the masquerades in medical practice?（masquerades，伪装，故意的或非故意的）5.该病人就诊是否

20、还有另外一层原因？该病人就诊是否还有另外一层原因？见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007 全科医疗临床思维训练26利用常见的利用常见的7种种masquerade问题核查清单检查结果问题核查清单检查结果序号序号问题问题有或无有或无1.抑郁症抑郁症2.糖尿病糖尿病3.药物药物引起的问题引起的问题4.贫血贫血5.甲状腺疾病甲状腺疾病6.脊柱问题脊柱问题7.泌尿道感染泌尿道感染全科医疗临床思维训练27举例：打嗝症状鉴别诊断（1 1）按概率诊断：）按概率诊断：食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2 2）不可漏掉

21、的严重疾病：）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭全科医疗临床思维训练28（3 3）易漏诊的疾病（易漏诊的疾病（pitfallpitfall）：）：酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常（4 4）还需考虑其他问题：还需考虑其他问题：药物问题 病人的情感因素全科医疗临床思维训练29 5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜

22、在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳所有的检查和化验都会有假阳性结果性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。全科医疗临床思维训练30 7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。全科医疗临床思维训练31四、临床推理、诊治思维方法四、临床推理、诊治思维方法全科医疗临床思维训练32l 流程图算法推理流程图算法推理（algori

23、thmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l 穷极推理法穷极推理法(exhaustive reasoning)l 模型识别模型识别(heuristic reasoning,or pattern recognition)l 假设假设-演绎推断演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)（一）临床推理基本方法（一）临床推理基本方法全科医疗临床思维训练33 确定确定诊断诊断 检验1（+）经验 逐一排除 演演 检验2（+）多个假设假设 检验3（-）类比 绎绎 检验4（+）归归 检验

24、5（-）纳纳 评价：确认，或否定，或评价：确认，或否定，或修改修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示全科医疗临床思维训练34假设假设-演绎演绎诊断程序图诊断程序图修订修订提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表（假设）断列表（假设）病人的主诉病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息：解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表使用

25、适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设形成诊断形成诊断决定处理方案决定处理方案治疗结果满意治疗结果满意治疗结果不理想治疗结果不理想不支持不支持没有进展没有进展全科医疗临床思维训练35l 从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法归缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法 症状三联诊断法（症状三联诊断法（diagnos

26、tic triads）（三）三种基本的诊断思维方法：（三）三种基本的诊断思维方法：全科医疗临床思维训练36症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例 心绞痛 +呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 腹痛+腹泻+发热=克隆病（克隆病（CrohnCrohn病，局限性回肠炎）病，局限性回肠炎）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症低钾血症全科医疗临床思维训练37脑膜炎诊断三联征比较三联征（三联征（Triads）CasesFrequency(%)发热发热（定性）（定性）、头痛、头痛（定位（定位）、颈抵抗、颈抵抗（特异指征）（特异指征）19565.22

27、发热、头痛、发热、头痛、呕吐呕吐*17558.53头痛、颈抵抗、头痛、颈抵抗、呕吐呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神状况改发热、颈抵抗、精神状况改变变*7224.08全科医疗临床思维训练38 基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？疾病的鉴别诊断呢？借助借助3 35 5种症状或体征种症状或体征从互联网搜索引擎或网络从互联网搜索引擎或网络数据库进行疾病检索辨识，已被

28、证明是行之有效数据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。的。全科医疗临床思维训练39英国医学杂志（BMJ）2006年12月报道：澳大利亚医生研究证实Google(GS)可以帮助疑难病症的鉴别诊断，准确率达58%澳大利亚布里斯班的亚历山大公主（Princess Alexandra）医院的 Hangwi Tang和他的同事从新英格从新英格兰医学杂志（兰医学杂志（New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine），），找出找出26件个案记录，从每件个案中挑选，从每件个案中挑选25个关键字关键字（症状、体征、辅助检查结果等

29、），输入，输入Google Google，检，检视前视前3030项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判项搜寻结果，然后选择与关键字相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在2626种种疾病的诊断中，有疾病的诊断中，有1515个答案是正确的，个答案是正确的，GoogleGoogle网站网站提供的资讯提供的资讯准确度达58%。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的最新工具医生。全科医疗临床思维训练40检索关键词检索关键词/主题词数主题词数例数例数错判例数错判例数正确率（正确率（%）二个主题词二个主题词8450.0三个主题词三个主题

30、词9366.7四个主题词四个主题词6350.0五个主题词五个主题词3166.7合计合计261157.7全科医疗临床思维训练41检测的26种疾病 感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于，继发于肾上腺腺瘤的库欣病，骨样骨瘤，肾上腺腺瘤的库欣病，骨样骨瘤，埃里希体病埃里希体病，鸟鸟型结核分支杆菌性热浴肺病型结核分支杆菌性热浴肺病，淋巴瘤，淋巴瘤，1 1型神经纤维型神经纤维瘤病，瘤病，脉管炎脉管炎，轻链淀粉样变性，轻链淀粉样变性，嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤，急，急性胸腔综合征，性胸腔综合征，子宫内膜异位症子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑吸入性肺炎和脑脓肿脓肿，西尼罗河热西

31、尼罗河热，门静脉炎门静脉炎，肥厚性梗阻性心肌，肥厚性梗阻性心肌病，克雅病，克雅(氏氏)病，病，Churg StraussChurg Strauss综合征，继发于非综合征，继发于非何杰金何杰金(氏氏)淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，冷球蛋白血冷球蛋白血症症，MADH4MADH4基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，基因突变病，中毒性上皮坏死综合征，MELASMELAS综合征综合征，BrugadaBrugada综合征综合征 全科医疗临床思维训练42辅助诊断工具：清华同方知网（北京）技术有限公司行业信息公司开发的中国典型病例大全中国典型病例大全-辅助诊疗系统辅助诊疗系统 中国工具书网络出

32、版总库（医药卫生中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）专集）全科医疗临床思维训练43从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法除外诊断法、目录诊断法目录诊断法、经验诊断法经验诊断法、接近诊断法接近诊断法从系统入手的诊断思维方法从系统入手的诊断思维方法全科医疗临床思维训练44常见症状在人体系统中的反应常见症状在人体系统中的反应系统系统症状症状意识意识障碍障碍呼吸呼吸困难困难胸闷胸闷/胸痛胸痛腹部不适腹部不适/腹痛腹痛头痛头痛恶心恶心/呕呕吐吐皮肤皮肤头眼耳鼻喉（头眼耳鼻喉（HEENT）心血管系统（心血管系统

33、（CV）呼吸系统（呼吸系统（RS）胃肠系统（胃肠系统（GI）泌尿生殖系统（泌尿生殖系统（GU）代谢代谢/内分泌系统（内分泌系统（ME）药物药物血液系统（血液系统（HE）神经神经/精神系统（精神系统（NP）肌肉骨骼系统（肌肉骨骼系统（MS）全科医疗临床思维训练45 诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段全科医疗临床思维训练46五、流行病学判断方法五、流行病学判断方法全科医疗临床思维训练47 当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散

34、发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：（一）概率方法在临床诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用全科医疗临床思维训练48概率推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说病人说：咳嗽很厉害!医生想医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说病人说：3个月来，咳嗽日益

35、加重，且体重减少了30斤。医生想医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。全科医疗临床思维训练49金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合 计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，全科医疗临床思维训练50灵

36、敏度灵敏度 灵敏度（灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指又称敏感度，是指按按“金标准金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为性人数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数 灵敏度又称为灵敏度又称为真阳性率真阳性率（true positive rate），），它表它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度=AA+C100全科医疗临床思维训练51特异度特异度

37、特异度（特异度（specificity）是指按是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度特异度=为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率真阴性率（true negative rate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。DB+D100全科医疗临床思维训练52高灵敏度高灵敏度的诊断试验的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时，高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大。高特异度高特异度诊断

38、试验诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。全科医疗临床思维训练53假阴性率假阴性率 假阴性率（假阴性率（false negative rate）又称又称漏诊率漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。是被漏诊的

39、病人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试验检确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。查为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率假阴性率=假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。CA+C100全科医疗临床思维训练54假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（false positive rate）又称又称误诊率误诊率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判试验判

40、为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试验检查确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。异度越高，假阳性率越低，反之亦然。BB+D100全科医疗临床思维训练555 5似然比似然比（likelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现

41、相似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。应结果的概率之比。计算公式如下：计算公式如下：positive likelihood ratio阳性似然比是指阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性，果为阳性，negative likelihood ratio阴性似然比是指阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结，说明病人中

42、出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阳性似然比阳性似然比=A/（A+C）B /（B+D）阴性似然比阴性似然比=C /(A+C）D/(B+D）全科医疗临床思维训练56心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状、实验室检查的似然比对照表诊断试验诊断试验结果结果似然比似然比 LR似然比似然比 LR典型心绞痛症典

43、型心绞痛症状状阳性（男）阳性（男）115115阳性（女）阳性（女）120120不典型心绞痛不典型心绞痛症状症状阳性（男）阳性（男）1414阳性（女）阳性（女）1515心电图运动试心电图运动试验验ST段降低：段降低：2.52.539390.810.812 22.492.4911110.680.681.51.51.991.994.24.20.590.591 11.491.492.12.10.390.390.050.050.990.990.920.920.180.180.050.050.230.23血清学检查血清学检查肌红蛋白（肌红蛋白（Mb17170.1470.147CK-MB同功酶同功酶2.82

44、.80.750.75CK（肌酸激酶肌酸激酶）3.03.00.030.03全科医疗临床思维训练57（三）预测值（三）预测值 predictive value 是评价筛检试验收益的指标评价筛检试验收益的指标 预测值的计算及意义预测值的计算及意义 阳性预测值（阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴性预测值（阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛

45、检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。全科医疗临床思维训练58阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值%100BAA%100DCD（）用四格表资料进行计算，（）用四格表资料进行计算，公式表示为：全科医疗临床思维训练59 （患病率）（特异度）患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率（灵敏度）患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1(（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理定理，用公式表示为：全科医疗临床思维训练60六、鉴别诊断六、鉴别诊断(differential diagnosis)全科医疗临床思维训练61 诊断分类：诊断分类

46、：l 病因学诊断病因学诊断 l 病理解剖学诊断病理解剖学诊断 l 病理生理学诊断病理生理学诊断 l 家庭诊断家庭诊断 l 综合诊断综合诊断 l 临时诊断（临床印象），临时诊断（临床印象），如，发烧待查。全科医疗临床思维训练62VINDICATE鉴别诊断法鉴别诊断法-成组成组思考问题思考问题：1.循环、血管疾病（循环、血管疾病（vascular disease）；2.炎症（炎症（inflammatory disease）；3.新生物、肿瘤（新生物、肿瘤（neoplasm）；4.退行性变（退行性变（degenerative/deficiency）；5.中毒（中毒（intoxication）；6.先

47、天性疾病（先天性疾病（congenital disease）；7.自身免疫病（自身免疫病（autoimmune disease）；8.创伤（创伤（trauma）；9.内分泌、代谢性疾病（内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）全科医疗临床思维训练63七、七、临床辩证思维与临床辩证思维与逻辑思维逻辑思维 全科医疗临床思维训练64（一）临床辩证思维：（一）临床辩证思维：1.1.有病与无病有病与无病 2.2.器质性与功能性器质性与功能性 3.3.疾病的一元与多元疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？4.4.常见与少见常见与少见 5.5.全身与局部全身与局部 6.6.个性与共性，典型

48、与非典型个性与共性，典型与非典型 “同病异症，同症异病”7.7.良性与恶性良性与恶性 8.8.诊断问号与句号诊断问号与句号 9.9.动与静动与静 10 10.诊断与治疗，诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。全科医疗临床思维训练65（二）逻辑推理（二）逻辑推理 l 基本定律：基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l 一般逻辑方法的应用：一般逻辑方法的应用：演绎，从一般到个别的推理 归纳，从个别到一般的推理 l 穆勒（穆勒（Mill）准则准则判断因果联系：全科医疗临床思维训练66八、诊疗工作流程八、诊疗工作流程全科医疗临床思维训练67（一）首先要识别或排除可能会威胁病人（一）首先要识别或排除可能会

49、威胁病人生命的问题生命的问题 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一安全是第一位重要的位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。全科医疗临床思维训练68（二）诊断鉴别分类和危险问题标识（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法法 1 1诊断鉴别分类诊断鉴别分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的

50、轻重缓急，随即进行相应处理。特别要判断是危、急、重病人吗（特别要判断是危、急、重病人吗（high risk）？全科医疗临床思维训练69 症状类型及其相关症状症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性功能性问题问题器质性问题器质性问题急性急性慢性慢性家庭或生活事件家庭或生活事件具体的精神病症具体的精神病症急性急性慢性慢性最可能的最可能的/严重的严重的/易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病 最可能的最可能的/严重的严重的/易漏诊误诊的疾病易漏诊误诊的疾病危险症状危险症状/病情是否紧急？病情是否紧急？First things first 全科医疗临床思维训练70Anaesthesia 2005,60