慢性肾衰竭医学课件.ppt

1、1 泌尿系统疾病病人的护理泌尿系统疾病病人的护理慢性肾衰竭慢性肾衰竭2一、概念一、概念3一、概念一、概念4分期分期肾功能肾功能GFR(ml/(min1.73m2)1肾损害，肾损害，GFR正常或正常或稍高稍高902肾损害，肾损害，GFR轻度降轻度降低低60893GFR中度降中度降低低30594GFR重度降重度降低低1529CKDCKD分期（分期（NKF-K/DOQI,2002NKF-K/DOQI,2002）我国慢性肾衰竭分期我国慢性肾衰竭分期分期分期肌酐清除肌酐清除率（率（ml/min）血肌酐血肌酐临床症状临床症状mol/Lmg/dl肾功能代偿期肾功能代偿期50801331771.52.0 无症

2、状无症状肾功能失代偿肾功能失代偿期期25501864422.15.0 可有轻度贫血、乏可有轻度贫血、乏力和夜尿增多力和夜尿增多肾衰竭期肾衰竭期10254517075.17.9 贫血、消化道症状贫血、消化道症状明显，夜尿增多，明显，夜尿增多，可有轻度水、电解可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱质、酸碱平衡紊乱尿毒症期尿毒症期107078.0各种尿毒症症状：各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱、神经系统症状神经系统症状6二、病因二、病因p 肾小球肾炎肾小球肾炎p 糖尿病肾病糖尿病肾病p 高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化p 多囊

3、肾多囊肾p 梗阻性肾病梗阻性肾病7三、发病机制三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制慢性肾衰竭进行性恶化机制o 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说o 矫枉失衡学说矫枉失衡学说o 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说o 其他其他 8肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾脏疾病肾脏疾病持续破坏肾单位持续破坏肾单位健存肾单位健存肾单位代偿性肥大代偿性肥大健存肾单位健存肾单位血流动力学变化血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力高滤过、高灌注、高压力)肾单位肾单位进行性减少进行性减少早期早期肾小球硬化肾小球硬化肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能失代偿期 晚期晚期9矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾衰竭肾衰竭GF

4、R磷的滤过、排出磷的滤过、排出 骨钙释放骨钙释放血钙血钙继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良肾性骨营养不良皮肤瘙痒皮肤瘙痒周围神经炎周围神经炎肾小管排磷肾小管排磷血磷血磷血磷血磷钙磷乘积钙磷乘积PTH10尿毒症病症的发生机制尿毒症病症的发生机制o水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调o尿毒症毒素在体内的蓄积尿毒症毒素在体内的蓄积o肾的内分泌功能障碍肾的内分泌功能障碍 三、发病机制三、发病机制11四、临床表现四、临床表现一水、电解质和酸碱平衡紊乱一水、电解质和酸碱平衡紊乱二糖、脂肪、蛋白质代谢障碍二糖、脂肪、蛋白质代谢障碍三各系统病症体征三各系统病症体征12一水、

5、电解质和酸碱平衡紊乱o水潴留与脱水水潴留与脱水o高钠与低钠血症高钠与低钠血症o高钾高钾与低钾血症与低钾血症o低钙血症与高磷血症低钙血症与高磷血症o高镁血症高镁血症o代谢性酸中毒代谢性酸中毒13二糖、脂肪、蛋白质代谢障二糖、脂肪、蛋白质代谢障碍碍o糖耐量减低糖耐量减低 o高甘油三酯血症高甘油三酯血症 o高胆固醇血症高胆固醇血症 o蛋白质营养不良蛋白质营养不良14三各系统病症体征三各系统病症体征1.消化系统表现消化系统表现2.心血管系统表现心血管系统表现3.呼吸系统表现呼吸系统表现4.血液系统表现血液系统表现5.皮肤表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现神经肌肉系统表

6、现8.内分泌失调内分泌失调9.感染感染151.1.消化系统表现消化系统表现o食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻泻o呼出气体中有尿味呼出气体中有尿味o口腔炎、食管炎、口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化性溃疡、上消化道出血消化道出血最常见和最早期表现最常见和最早期表现162.2.心血管系统表现心血管系统表现o高血压高血压o心力衰竭心力衰竭o心包炎心包炎o动脉粥样硬化动脉粥样硬化173.3.呼吸系统表现呼吸系统表现o气促气促o肺水肿肺水肿o尿毒症性胸膜炎、胸腔积液尿毒症性胸膜炎、胸腔积液184.4.血液系统表现血液系统表现o贫血：肾性贫血贫血：肾性贫血o正细胞正色素性贫血

7、正细胞正色素性贫血o主要由于肾脏促红细胞生成素主要由于肾脏促红细胞生成素EPO生成减少导致生成减少导致o出血倾向出血倾向195.5.皮肤表现皮肤表现o皮肤瘙痒最常见病症之一皮肤瘙痒最常见病症之一o皮肤枯燥、脱屑皮肤枯燥、脱屑o“尿毒症面容尿毒症面容206.6.肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症o纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎o骨软化症骨软化症o骨质疏松症骨质疏松症o骨硬化症骨硬化症与活性维生素与活性维生素D3不足、继发性甲状腺不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关旁腺功能亢进等有关 217.7.神经肌肉系统表现神经肌肉系统表现o中枢神经系统中枢神经系统n 尿毒症脑病尿毒症脑病o周围神经系统周围神经系统n

8、 肢体麻木、疼痛，深反射消失肢体麻木、疼痛，深反射消失 o肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩 228.8.内分泌失调内分泌失调o性激素紊乱性激素紊乱o雌激素、雄激素水平下降，催乳素、雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高黄体生成素水平升高o女性：闭经、不孕女性：闭经、不孕o男性：阳痿、不育男性：阳痿、不育o甲状腺功能低下甲状腺功能低下o根底代谢率下降根底代谢率下降 239.9.感染感染o原因：免疫功能低下、白细胞功能异原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍常、淋巴细胞减少和功能障碍 o部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感部位：肺部感染、

9、尿路感染、皮肤感染染慢性肾衰竭慢性肾衰竭的主要死亡原因之一的主要死亡原因之一 24五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1.血常规检查血常规检查2.尿液检查尿液检查3.肾功能检查肾功能检查4.血生化检查血生化检查5.影像学检查影像学检查25o Hbo RBCo WBC-/1.血血常规检查常规检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查26o 尿比重尿比重1.018o 渗透压渗透压450mOsm/L -等比重尿和等渗尿：等比重尿和等渗尿：尿比重和渗透尿比重和渗透压固定于压固定于1.010和和300mOsm/Lo 蛋白尿蛋白尿o 白细胞尿白细胞尿o 血尿血尿o 管型尿：颗粒管型、蜡样管型管型尿：

10、颗粒管型、蜡样管型2.尿液尿液检查检查五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查273.肾功能检查肾功能检查n Scr、BUN、Ccr、GFR4.血生化检查血生化检查n ALB、钾、钠、钙、磷等电解质异常、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-5.影像学检查影像学检查n B超、超、X线平片、线平片、CT等示双肾缩小等示双肾缩小 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查28o 典型的病症和体征典型的病症和体征o Scr升高，升高，GFR降低降低o 影像学检查示双肾缩小影像学检查示双肾缩小六、诊断要点六、诊断要点慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期明确原发疾病明确原发疾病29七、治疗要点七、治疗要点治疗原那

11、么：治疗原那么：积极治疗根底疾病，防止积极治疗根底疾病，防止CRF急剧恶化急剧恶化 及时诊断和治疗及时诊断和治疗CRF的根底疾病的根底疾病 及时去除或防止加重慢性肾衰竭进展的及时去除或防止加重慢性肾衰竭进展的危险因素危险因素CRF三级预防、一体化治疗30CKDCKD分期和治疗方案分期和治疗方案NKF-K/DOQI,NKF-K/DOQI,20022002年年分期分期特征特征GFR(ml/(min1.73m2)治疗计划治疗计划1肾损害，肾损害，GFR正常或正常或稍高稍高90诊断和治疗；治疗诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病合并症；延缓疾病进展；减少心血管进展；减少心血管患病危险因素患病危险因素2肾损

12、害，肾损害，GFR轻度降轻度降低低6089评估、减慢疾病进评估、减慢疾病进展展3GFR中度降中度降低低3059评估、治疗并发症评估、治疗并发症4GFR重度降重度降低低1529准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗31具体治疗具体治疗1.1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素竭的因素 2.2.营养治疗营养治疗3.3.对症治疗对症治疗4.4.替代治疗替代治疗5.5.中医中药治疗中医中药治疗1.1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素因素o治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病o如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾如：高血压、糖尿

13、病肾病、狼疮性肾炎炎o纠正某些可逆因素纠正某些可逆因素o如：循环血容量缺乏；水、电解质和如：循环血容量缺乏；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭阻；感染；严重高血压；心力衰竭332.2.营养治疗营养治疗o饮食治疗饮食治疗o 优质低蛋白、低磷饮食优质低蛋白、低磷饮食o必需氨基酸必需氨基酸o 纠正体内必需氨基酸纠正体内必需氨基酸/非必需氨基非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成酸比例失调，改善蛋白合成o-酮酸酮酸o 为氨基酸前体，可通过转氨基作为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用局部尿素，转变为相应氨基酸用利用局部尿素，转变为相应氨基

14、酸343.3.对症治疗：对症治疗：高血压、肾小球内高高血压、肾小球内高压力压力o血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEI、血管紧张素、血管紧张素受体拮受体拮抗剂抗剂ARBo利尿剂利尿剂o钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CCBo受体阻滞剂受体阻滞剂 353.对症治疗：对症治疗：贫血贫血o刺激红细胞生成制剂刺激红细胞生成制剂ESAESAo重组人类促红细胞生成素重组人类促红细胞生成素rHuEPOrHuEPOo铁剂铁剂o蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁酐铁o叶酸叶酸血红蛋白靶目标值血红蛋白靶目标值：110120g/L363.对症治疗：对症治疗：水、电解质和酸碱平衡水、电

15、解质和酸碱平衡失调失调o维持水钠平衡维持水钠平衡n 水肿：限盐限水、利尿剂、透析水肿：限盐限水、利尿剂、透析o维持钾平衡维持钾平衡o纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒n 口服或静滴碳酸氢钠、透析口服或静滴碳酸氢钠、透析o维持钙磷平衡维持钙磷平衡n 限制磷的摄入限制磷的摄入n 口服碳酸钙、葡萄糖酸钙口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素活性维生素D D3 3373.对症治疗：对症治疗：感染感染o结合细菌培养和药物敏感试验，结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生使用无肾毒性或毒性低的抗生素素 383.对症治疗：对症治疗：其他措施其他措施o促进肠道去除尿毒症毒素促进肠道去除尿毒症毒素o口服

16、氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇甘露醇 o皮肤瘙痒皮肤瘙痒o外用炉甘石洗剂或乳化油剂外用炉甘石洗剂或乳化油剂o抗组胺药物抗组胺药物o控制磷摄入控制磷摄入o透析透析o高脂血症高脂血症 o他汀类、贝特类药物他汀类、贝特类药物 394.替代治疗替代治疗o透析疗法透析疗法n 半透膜原理半透膜原理n 常用方法：常用方法：腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析n 适应证适应证o肾移植肾移植405.中医中药治疗中医中药治疗o 冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展护残存肾功能、延缓病情进展 41八、护理评估八、护

17、理评估o病史病史o患病及治疗经过，诱因、病症特点、患病及治疗经过，诱因、病症特点、治疗经过治疗经过o 及效果、家族史、心理社会状况及效果、家族史、心理社会状况o身体评估身体评估o 生命体征、精神意识状态、皮肤黏生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜膜o 心肺、腹部心肺、腹部o实验室及其他检查实验室及其他检查o 血常规、尿液检查、肾功能、血生血常规、尿液检查、肾功能、血生化化o 影像学检查影像学检查九、常用护理诊断九、常用护理诊断/问题及护理问题及护理措施措施o营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量o潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。失调。o有皮肤完整性受

18、损的危险有皮肤完整性受损的危险 o活动无耐力活动无耐力o有感染的危险有感染的危险431.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量o评估营养状况评估营养状况o饮食指导饮食指导o合理饮食方案合理饮食方案o改善病人食欲改善病人食欲o必须氨基酸、必须氨基酸、-酮酸的用药护理酮酸的用药护理o监测营养状况监测营养状况 44合理饮食方案合理饮食方案o 优质蛋白优质蛋白 60ml/min 每天每天0.8g/kg 60ml/min 每天每天0.6g/kg 25ml/min 每天每天0.4g/kg HD/PD 每天每天1.2g/kg o 高热量：高热量：126147kJ/(kgd)o 低磷低磷:800

19、mg/do 低盐低盐:23g/do 低钾：低钾：12001600mg/do 丰富维生素丰富维生素B、叶酸、叶酸GFR452.2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调失调o维持、监测水平衡维持、监测水平衡o监测并及时处理电解质、酸碱平衡失监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调调 463.3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险o评估皮肤情况评估皮肤情况o皮肤的一般护理皮肤的一般护理o 保持皮肤清洁、防止过于枯燥、保持皮肤清洁、防止过于枯燥、防抓伤防抓伤 o水肿的护理水肿的护理474.4.活动无耐力活动无耐力o评估活动耐受情况评估活动耐受情况o充分休息，适量活动

20、充分休息，适量活动o纠正和去除导致活动无耐力的因素纠正和去除导致活动无耐力的因素485.5.有感染的危险有感染的危险o监测感染征象监测感染征象o采取预防感染的措施采取预防感染的措施环境、无菌操作、生活护理环境、无菌操作、生活护理o用药护理用药护理合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素合理使用对肾无毒性或毒性低的抗生素 49十、安康指导十、安康指导o疾病预防指导疾病预防指导 o疾病知识指导疾病知识指导 o饮食指导饮食指导 o病情监测指导病情监测指导 o治疗指导治疗指导 十一、预后十一、预后o 慢性肾衰竭为不可逆病变慢性肾衰竭为不可逆病变,开展至尿毒开展至尿毒症时死亡率较高症时死亡率较高o 预后与原发疾病治疗情况、是否存在加预后与原发疾病治疗情况、是否存在加重肾功能损害的危险因素、血压控制情重肾功能损害的危险因素、血压控制情况、营养状况、并发症、替代治疗及病况、营养状况、并发症、替代治疗及病人的经济条件等有关人的经济条件等有关 休息一下休息一下本文档支持任意编辑，本文档支持任意编辑，下载使用，定会成功！下载使用，定会成功！