乳酸与重症医学培训课件.ppt

1、乳酸与重症医学乳酸与重症医学乳酸盐的产生 葡萄糖丙酮酸乳酸 丙酮酸盐+NADH+H+乳酸盐+NAD+产生于骨骼、肌肉、脑、红细胞2乳酸与重症医学 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸6-磷酸果糖磷酸果糖 1，6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙酮酸丙酮酸 乳酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草酰乙酸草酰乙酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A 草酸草酸 三羧酸 循环丙酮酸的代谢丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶3乳酸与重症医学乳酸盐的代谢1、乳酸盐氧化为水，CO22、糖异生3、参加脂肪酸、蛋白质代谢4

2、、尿液排出 主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖4乳酸与重症医学 正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐.乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d，乳酸的最大转化能力:肝脏就达4400mmol/d 肾脏 乳酸水平反映组织氧供和代谢状态以及灌注量5乳酸与重症医学高乳酸血症 乳酸性酸中毒 正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆PH4mmol/L6乳酸与重症医学乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型B1：伴基础疾病B2

3、：药物或中毒所致B3：先天代谢缺陷所致7乳酸与重症医学A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥 组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急 性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血）组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血症8乳酸与重症医学B型乳酸性酸中毒：B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS、肝硬化 B2：降糖灵、氰化物、B-激动剂、甲醇、输注硝普 钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物,可卡因 B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷9乳酸与重症医学 乳酸生成过多 乳酸代谢障碍10乳酸与重症医学血乳酸的危害 酸中毒?11乳酸与重症医学血乳酸水平与预后 血乳酸在1.4 4.4 mmol/

4、L时病死率20%,血乳酸4.58.9mmol/L时病死率增至74%,血乳酸达到9.013mmol/L时病死率达90%,血乳酸13mmol/L时病死率高达98%当血乳酸水平超过25mmol/L时，罕见存活 乳酸性酸中毒总死亡率约为50%，12乳酸与重症医学监测的意义l提示存在组织缺氧或 代谢紊乱l判断病人预后l监测复苏治疗效果13乳酸与重症医学乳酸清除率 高乳酸时间 乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度x100%高乳酸时间：(lactime)乳酸 2mmol/L所持续时间14乳酸与重症医学李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发现两组差异无统计学意义

5、（P0.05），但动态观察则发现存活组血乳酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU 12h后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓度比较，差异无统计学意义（P0.05），但存活组的乳酸清除率明显高于死亡组(31.8616.34)%vs(14.7710.35)%,P0.01，高乳酸清除率组脓毒症休克发生率、病死率均明显低于低乳酸清除率组（29.45%vs 90.48%、30.67%vs 85.71%,P均0.01）。Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人，分析其乳酸清除率与28d病死率之

6、间的关系，发现存活者的乳酸清除率明显高于死亡者（0.860.32）vs （0.580.18）L/（hkg），0.005，说明乳酸清除率低是预后不良的独立预测因子乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的临床价值15乳酸与重症医学 SCVO2 APACHE 6小时乳酸清除率：10%、15%、40%16乳酸与重症医学成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。17乳酸与重症医学成人严重感染与

7、感染性休克血流动力学监测与支持指南 仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标 高乳酸时间(lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持续时间。严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级）18乳酸与重症医学低血容量休克复苏指南(2007)血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。

8、20乳酸与重症医学乙醇中毒和乳酸酸中毒 直接通过增加乳酸生成-乙醇氧化为乙醛，乙醛进一步氧化为乙酸，从而有利于丙酮酸转向乳酸；间接抑制乳酸清除-抑制丙酮酸向葡萄糖异生、肝脏的损害，21乳酸与重症医学糖尿病和乳酸酸中毒 苯乙双胍-乳酸氧化减少和生成增加 胰岛素缺乏(绝对或相对)，糖酵解增强 酮体抑制肝脏摄取 循环血容量降低 肝肾功能减退22乳酸与重症医学硝普钠中毒和乳酸酸中毒 硝普钠过量-氰化物-氧化型细胞色素氧化酶-生物氧化过程中断-丙酮酸的转化抑制-乳酸23乳酸与重症医学ARDS和乳酸酸中毒 ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h，且乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关 机制可能系炎性细胞和细

9、胞因子促进了糖酵解的过程。24乳酸与重症医学其他应用 开放性心脏手术 冠状动脉分流术 体外膜氧合 休克状况的评估 主动脉内球囊起博器植入术 急诊科胸痛患者的分类救治 创伤病人急诊室的评估 急腹症的诊断 烧伤患者25乳酸与重症医学乳酸酸中毒的治疗 病因治疗 对症治疗26乳酸与重症医学病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克-扩容补液 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物27乳酸与重症医学对症治疗 碳酸氢钠 二氯醋酸 美兰 透析 葡萄糖、胰岛素28乳酸与重症医学碳酸氢钠 有争议 但仍在广泛使用29乳酸与重症医学局限一、“应激乳酸”应激状态下：丙酮酸脱氢酶功能下降儿茶酚胺增高血管收缩，乳酸释放延迟30乳酸与重症医学局限二、血乳酸水平改变的延迟性三、局部乳酸潴留现象31乳酸与重症医学 复习 乳酸的产生与清除 高乳酸血症 乳酸性酸中毒 乳酸清除率 高乳酸时间 乳酸酸中毒的治疗32乳酸与重症医学 全球地区PM2.533乳酸与重症医学