压疮新分期和护理医学课件.ppt

1、 压疮的新分期和护理压疮的新分期和护理1目录目录一一.压疮的概述压疮的概述二二.压疮的分期压疮的分期三三.压疮的原因压疮的原因四四.压疮的预防和治疗压疮的预防和治疗2 3回回病病房房观观察察的的内内容容 进进出出ICU需需要要交交班班的的情情况况似似乎乎我我们们看看皮皮肤肤比比看看脸脸更更重重要要！4对评估不够重视；对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。

2、的方法和手段。5压疮：影响压疮：影响压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养院和家庭护理带来困扰。院和家庭护理带来困扰。降低患者及其护理人员的生活质量降低患者及其护理人员的生活质量一处压疮可以增加医院费用一处压疮可以增加医院费用$2,000-11,000（基于（基于1999年费用）年费用）增加发病率和死亡率增加发病率和死亡率延长五倍的住院时间延长五倍的住院时间6压疮（压疮（Pressure Sore)压疮是机体某一部位因长期过度压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或

3、摩擦力而导受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。年人中较常见，特别是瘫痪患者。78 91011压疮压疮国际国际NPUAP-EPUAP 压疮分类系统（压疮分类系统（2007）12pI期期:非消褪性红斑非消褪性红斑13I期期:非消褪性红斑非消褪性红斑1415II期期:部分皮肤丧失部分皮肤丧失16“全层皮肤丧失。可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋全层皮肤丧失。可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉。可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失。可以包膜或肌肉。可以出现

4、腐烂，但是不会导致深组织缺失。可以包括底部侵蚀和形成窦道。括底部侵蚀和形成窦道。”筋膜17进一步描述进一步描述:“III期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的此处的III期压疮很浅表。相反，显著肥期压疮很浅表。相反，显著肥胖的部位可以形成极深的胖的部位可以形成极深的III期压疮。看期压疮。看不见到或直接触及到骨骼和肌腱。不见到或直接触及到骨骼和肌腱。”518IV期期:全层组织丧失全层组织丧失19肌腱的照片经NPUAP同意发表.进一步描述：进一步描述：“IV期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、

5、期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的IV期压疮很浅表。期压疮很浅表。IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等），从而有形成骨髓炎的可能。膜、肌腱或关节囊等），从而有形成骨髓炎的可能。可以暴露或直接触及骨骼可以暴露或直接触及骨骼/肌腱。肌腱。”520“全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。”521进一

6、步描述进一步描述:“如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露创面的底部，则很难判断压疮的深度和创面的底部，则很难判断压疮的深度和分期。足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、分期。足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、完好，无红斑或变化）可以作为完好，无红斑或变化）可以作为“人体人体天然（生物）覆盖天然（生物）覆盖”，不应去除。，不应去除。”522“由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比，局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比

7、，可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。”5 充满血的水泡23进一步描述进一步描述:“对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。进展可能包括深色的创面床上出现浅表的伤。进展可能包括深色的创面床上出现浅表的水泡。创面会进一步进展，并变为由薄焦痂覆水泡。创面会进一步进展，并变为由薄焦痂覆盖。即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进盖。即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它的组织层。展，暴露出其它的组织层。”52425压疮压疮处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染处理创面感

8、染，鉴别污染、菌落定植和感染”对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定量培养，或组织活检量培养，或组织活检 生物负荷较高生物负荷较高(105）时可考虑使用局部抗菌剂）时可考虑使用局部抗菌剂 “对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂”“出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全身使用抗菌素。身使用抗菌素。”降低压疮创面上的生物负荷降低压疮创面上的生物负荷2627压压疮疮-28压压疮疮可可以以在在2930压压3132“平行地作用于一个平面的机械压力或者负荷平行

9、地作用于一个平面的机械压力或者负荷.”(Collier 1999)33 34 35363738压压疮疮发发生生的的变变,SLE4.年年龄龄5.体体重重:肥肥胖胖,低低体体重重6.体体温温7.7.精精神神心心理理因因素素神神经经压压抑抑、情情绪绪打打击击可可引引起起淋淋巴巴管管阻阻塞塞，导导致致无无氧氧代代谢谢产产物物聚聚集集而而诱诱发发组组织织损损伤伤。8.吸吸烟烟毛毛细细血血管管通通透透性性降降低低，缺缺氧氧3940压疮风险评估量表压疮风险评估量表BradenNortonWaterlow4142皮肤评估皮肤评估营养评估营养评估心理社会评估心理社会评估43来自于15个压疮发生率和患病率研究项目

10、的报告444546474849 减少减少50515253 减减少少摩摩54555657585960 616263的的，在在住住院院期期间间需需要要不不同同的的处处理理。需需反反复复评评估估你你的的病病人人明明确确处处于于易易发发皮皮肤肤破破损损的的高高危危病病人人，并并采采用用相相应应的的措措施施是是预预防防压压疮疮的的要要点点。64创面局部处理创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压；改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）情况）全身支持治疗全身支持治疗JJ 潜在性疾病的治疗潜在性疾病的治疗JJ 营养的

11、补充营养的补充JJ 抗感染措施抗感染措施65 外科手术治疗外科手术治疗vv 手术清创手术清创vv 手术植皮或者皮瓣手术植皮或者皮瓣66目的 保护 吸收 清创 防感染根据以下原则选用:溃疡的部位 渗出量 溃疡面的组织形态 周围皮肤的特点 时间67 方案 在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料 每班或者需要时再次使用 方案 用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥 用洗液清洁周围皮肤并让其干燥 将薄膜贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少cm PRN更换.(敷料脱落;伤口破溃或者伤口周边表现为水肿或发红.)方案 前步同方案 用薄型水胶体敷料盖于受影响的皮肤上 每天左右更换，或者当其粘

12、贴不牢时给予更换68方案方案 用生理盐水清洁伤口，并让其干燥用生理盐水清洁伤口，并让其干燥 用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥 用薄膜敷料盖于伤口上用薄膜敷料盖于伤口上 每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换注意：敷料下存在液体是正常现象，无须移除敷料注意：敷料下存在液体是正常现象，无须移除敷料69期期压压疮疮方案 前步同方案 用水胶体敷料盖于伤口上 每天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换70、期压疮治疗方案期压疮治疗方案71方案（用于没有坏死组织的伤口）方案（用于没有坏死组织的伤口）前步同方案前步同方案 用清创胶或者藻

13、酸盐等吸收性敷料填充于伤口上用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上 用薄膜贴或者纱布覆盖用薄膜贴或者纱布覆盖 每小时更换敷料或者根据渗出情况而定每小时更换敷料或者根据渗出情况而定7273度压疮度压疮,血供良好血供良好,病人病人没有糖尿病没有糖尿病74干痂覆盖干痂覆盖,没有红没有红,肿肿,浮动或浮动或 渗出渗出 保留干痂保留干痂.抬空脚跟抬空脚跟.每天观察伤口每天观察伤口,一旦一旦出现红出现红,肿肿,浮动或渗浮动或渗出时需要清痂出时需要清痂.75伤口的特点伤口的特点 等级,部位,大小,渗出量,组织形态 治疗方案以及效果观察 敷料更换的日期和时间 清创减压的措施减压的措施 体表支持物 翻身时间

14、76给病人的反馈给病人的反馈伤口评估频率伤口评估频率 每一次敷料更换 每周一次的正式评估 如果伤口没有进展需要进一步评估记录营养摄入状况记录营养摄入状况77何时更改治疗方案？何时更改治疗方案？78填充海绵填充海绵覆盖固定薄膜覆盖固定薄膜接上负压接上负压观察敷料固定的有效性和引流液的量及性质观察敷料固定的有效性和引流液的量及性质79负压引流装置80 伤口愈合发展的历史伤口愈合发展的历史湿性愈合理论：湿性愈合理论：1962年伦敦大学的年伦敦大学的Winter博士首先用博士首先用动物试验动物试验（猪）证实，（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍愈合快一倍196

15、3年年Hinman进行进行人体研究人体研究，证实湿性愈合的，证实湿性愈合的科学性科学性七十年代七十年代“湿性伤口愈合湿性伤口愈合”观念逐渐被观念逐渐被广泛接广泛接受受81疼痛疼痛损伤新生成的肉芽组织损伤新生成的肉芽组织结痂结痂传统伤口处理方法：传统伤口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂保持伤口干燥，促进伤口结痂干干 性性 环环 境境 可可 延延 迟迟 伤伤 口口 的的 愈愈 合合粘连伤口粘连伤口每天更换每天更换82封闭式敷料封闭式敷料结痂结痂干性渗出物干性渗出物干性的真皮干性的真皮干燥与湿润环境的对比干燥与湿润环境的对比Winter 1962 传统敷料传统敷料在湿性环境中在湿性环境中,加快加

16、快上皮细胞的移行上皮细胞的移行在干性环境中在干性环境中,延迟延迟上皮细胞的移行上皮细胞的移行湿润的渗出物湿润的渗出物83湿湿 性性 环环 境境 加加 速速 伤伤 口口 愈愈 合合湿性界面，不增加感染机率湿性界面，不增加感染机率创造低氧环境，促进毛细创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性因子释放并发挥活性不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛 减少更换次数，缓解创面疼痛减少瘢痕形成防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解84手术 适应症 清洁的三度或四度压疮 程序 用大腿 或者臀部的带血管蒂的皮袢或者皮肤来闭合溃疡面.85压疮治疗小结 多学科合作 以促进创面的愈合为目标 治疗需要 伤口护理 营养供给 减压86国内压疮的临床研究方向87压疮防治资源介绍 数据库：万方 维普 edline 专业网站 www-Epuap-com88www.npuap.org89谢谢光临！谢谢光临！90