2012年循证医学(1、绪论) 课件.ppt

1、 循证医学循证医学:医学实践的新模式医学实践的新模式n南昌大学公共卫生学院姜红英副教授南昌大学公共卫生学院姜红英副教授当病人走进医院求诊的时候，你会当病人走进医院求诊的时候，你会问诊问诊物理检查物理检查化学检验化学检验治疗措施（药物；手术等）治疗措施（药物；手术等）-干预干预相关建议相关建议你是否想过：你的方法、措施和建议是最好你是否想过：你的方法、措施和建议是最好的吗？最有效的吗？最有价值的吗？的吗？最有效的吗？最有价值的吗？大多数人会回答：大多数人会回答：我是按照教科书做的我是按照教科书做的医学院的老师是这么教的医学院的老师是这么教的有关文献是这么说的有关文献是这么说的一个极少被人关注的重

2、要问题一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明

3、是错误的，更糟糕的是我们不知道哪证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。一半是错的。医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E用于预防肺癌用于预防肺癌1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证

4、据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从从60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社

5、1999版第版第947-5页页1999年版第年版第1376页页 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-30年年 时间时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代:6 2540 小于小于1/百百 无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中:12 6125 小于小于1/千千 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末:15 21059 小于小于1/万万 偶有推荐偶有推荐90年代年代:19 48154 小于小于1/十万十万 仍有无推荐仍有无推荐“Science increases ou

6、r power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。了我们更大的力量。Bernard在我们视若宝典的医学临床教科书在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？里怎么会出现这样严重的谬误？以前的研究怎么了？有什么问题？以前的研究怎么了？有什么问题？由此带来的思考是：由此带来的思考是：-研究方法不科学，导致结果不真实；研究方法不科学，导致结果不真实；-研究结论不一致，导致用户无法选择；研究结论不一致，导致用户无法选择；n什么是科学的证据呢？（证据评价）n什么是科学

7、的研究方法？RCT临床随机对照试验n随机分组以随机分组以最美丽最简单最美丽最简单的方式解决了混杂的的方式解决了混杂的问题问题n安慰剂安慰剂和和盲法盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚协助控制选择偏倚和信息偏倚n是在人群中建立因果关系最可靠的方式是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而因而成了评估成了评估医学干预效果医学干预效果的金标准的金标准疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用 好转好转 不变或恶化不变或恶化时间时间总体人群总体人群研究研究样本样

8、本治疗组治疗组:治疗治疗+其他因素其他因素非治疗组非治疗组:其他因素其他因素 好转好转 不变或恶化不变或恶化临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用正确估正确估计的疗计的疗效效其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组高估高估了的了的疗效疗效真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作

9、用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组低估了的疗效低估了的疗效随机分组：最简单完美控制混杂的方法随机分组：最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是用随机分组的对照研究就是随机对照试验。随机对照试验。最早的随机对照试验最早的随机对照试验:BMJ 1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随机分组的特点：随机分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准随机分组随机分组(random allocation)安慰对照安慰对照(pl

10、acebo control)盲法盲法(blinding or masking)维持原随机分组分析维持原随机分组分析（intention to treat analysis）适当的样本量适当的样本量布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照世界第一个随机对照临床试验的设计者临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS1948:世界上第一个世界上第一个RCT诞生诞生1950年代

11、年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善1960年代年代:开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科1970年代年代:已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证

12、据之上。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。A wise man once said：“Medicine is a science,acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”循证医学循证医学遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决遵循科学证据进行医学决策的科学策的科学。遵循证据，进行决策。遵循证据，进行决策。第一节第一节 一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念n首任牛津大学循

13、证医学中心主任首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长和牛津大学卫生科学研究院首任院长Muir Gray于于1996在英国医学杂志上对循证医学下的在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下：定义如下：“循证医学是循证医学是有意识地有意识地、明确地明确地、审慎地审慎地利用利用现有最好的现有最好的证据证据制定关于个体病人制定关于个体病人的诊治方案。的诊治方案。n 实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究研究证据证据、临床经验临床经验和和病人的意见病人的意见。”What is Evidence-base Medicine(EB

14、M)国内定义（国内定义（Page1）临床医生临床医生病人病人病史病史体检体检有关检查有关检查找出主要问题找出主要问题查找证据查找证据作出决策作出决策实施干预实施干预观察效果观察效果最新、最佳证据最新、最佳证据最佳诊治效果最佳诊治效果经验医学与循证医学的区别经验医学与循证医学的区别广义循证观广义循证观循证三要素：循证三要素：二、循证医学的临床实践基础二、循证医学的临床实践基础u医生医生 -发现问题，解决问题发现问题，解决问题u病人病人 -充分理解，积极合作充分理解，积极合作u最佳证据最佳证据 -真实有效，重要适用真实有效，重要适用u医疗环境医疗环境 -设备支持，技术可靠设备支持，技术可靠临床决策

15、的影响因素临床决策的影响因素实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验循证临床实践流程循证临床实践流程第二节第二节 循证医学发展的简史循证医学发展的简史（自学）（自学）循证医学循证医学 一场医学实践模式的变革一场医学实践模式的变革1992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一篇题名为学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教

16、医学实践教学的新模式学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)大卫大卫.萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任对循证医学的置疑对循证医学的置疑难

17、道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？对循证医学的再认识对循证医学的再认识 n像其他任何新生事物一样，EBM自提出之日起也一直受到质疑。2000年Straus等人系

18、统收集整理了文献中对EBM常见的批评，这些批评有些确实是EBM，甚至是整个医学目前面临的局限，有些则是对EBM的误解，因此应该区别对待。n对循证医学是否可以作为一个新的医学模式(paradigm)也存在争议nEBM强调最佳的证据来自随机化试验，而观察性研究提供的证据力度较小，因为后者存在较多的偏倚。对此亦有不同意见。小结小结流行病学不是循证医学流行病学不是循证医学科学研究不是循证医学科学研究不是循证医学考科蓝协作不是循证医学考科蓝协作不是循证医学循证医学的核心在决策循证医学的核心在决策循证决策是关于一切医学实践的决策理论循证决策是关于一切医学实践的决策理论证据本身不是决策和实践证据本身不是决策

19、和实践决策三要素：证据、经济和伦理决策三要素：证据、经济和伦理第三节第三节 循证医学实践的类别循证医学实践的类别循证医学所指的证据循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的科学研究的结果结果，是可以，是可以直接用来指导临床实践和宏观医直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是这些研究的方法论是流行病学流行病学。证据的三要素证据的三要素哪些属于哪些属于“二次研究二次研究”？证据分级：老五级证据分级：老五级新五级新五级新九新九

20、级级新五级证据新五级证据RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量解决证据的收集总结和传播的问题解决证据的收集总结和传播的问题个人解决方法个人解决方法提高文献检索能力提高文献检索能力提高评估和存贮文献的能力提高评估和存贮文献的能力集体的解决方法集体的解决方法使用超文本使用超文本(hypertext)技术的电子医学图书馆技术的电子医学图书馆医学信息经纪人医学信息经纪人世界考科蓝协作世界考科蓝协作阿奇阿奇.考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流

21、行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。床研究证据的重视。世界考科蓝协作世界考科蓝协作 WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考科蓝协作是在世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。心基础上发展

22、起来的一个国际性协作组织。它的它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或临床试验的系统综述或meta-分析。分析。1992 第一个考科蓝中心成立第一个考科蓝中心成立(英国牛津英国牛津)1993 世界考科蓝协作成立世界考科蓝协作成立目前全世界共有目前全世界共有15个国家级考科蓝中心个国家级考科蓝中心该协作共设有该协作共设有9个研究领域，如传统医学个研究领域，如传统医

23、学49个系统综述研究组，如中风组个系统综述研究组，如中风组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作2002香港考科蓝分中心在香港中文大学香港考科蓝分中心在香港中文大学成立成立世界考科蓝协作十年的发展世界考科蓝协作十年的发展手检检出并注册临床试验手检检出并注册临床试验 40 万个万个完成考科蓝系统综述完成考科蓝系统综述 1999 个个登记注册其他来源的系统综述登记注册其他来源的系统综述 4645 个个登记注册系统综述方法学论文登记注册系统综述方法学论文 5414 篇篇世界考科蓝协作十年的成果世界考科蓝协作十年的成果著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾

24、把考科蓝协作比作：曾把考科蓝协作比作：医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划20002000年，为表彰年，为表彰 Iain Chalmers 对英国国家卫生服务的卓越对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位，使贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位，使Iain Chalmers与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列，与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列，Iain Chalmers 这个名字也一举享誉全球。这个名字也一举享誉全球。伊恩伊恩.查默斯查默斯 爵士爵士(Iain Chalmers)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国国家考科蓝中心创英国

25、国家考科蓝中心创始人，世界考科蓝协作始人，世界考科蓝协作网创始人。网创始人。第四节第四节 循证医学实践的方法循证医学实践的方法n结合实例说明：循证医学实践结合实例说明：循证医学实践EMB法五步曲法五步曲1、证据的生产、证据的生产门诊一位门诊一位56岁的男性岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均年血压轻度升高，平均为为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药

26、，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：2、证据的使用（五步曲）、证据的使用（五步曲）（1）提出问题提出问题 对一位对一位56岁岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据收集证据 首先检索系统首先检索系统评价（评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对

27、照试的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。版物更快。用用“糖尿病糖尿病”、“高血压高血压”和和“随机对照试验随机对照试验”组合的检索策略组合的检索策略对循证医学评价数据库（对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章和篇文章，其中一篇系统评价的文章和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究）报告最有价值。结果提示：对有轻、中度）报告最有

28、价值。结果提示：对有轻、中度高血压的高血压的II型糖尿病患者用降压药物型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（酶抑制剂（ACEI）或或肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病糖尿病相关终点降低相关终点降低32（P0.019），），脑卒中降低脑卒中降低44（P0.013），），微微血管病变降低血管病

29、变降低37（P0.092），），视网膜病变进展降低视网膜病变进展降低56（P0.038），），视力恶化降低视力恶化降低47（P0.0036）。）。（3）评价证据评价证据 用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。（4）应用证据应用证据 此研究此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意

30、采用血管紧张素转换酶抑制剂（制剂（ACEI）进行降压治疗。进行降压治疗。（5）后效评价）后效评价随访随访循证临床实践模式循证临床实践模式患者参与决策的重要性患者参与决策的重要性n举例说明：n1、艾滋病病人的例子n2、农村老人的例子n问题：对医生职责的思考？救死扶伤？以师生、父母关系为例说明证据用于个体时需考虑的因素！证据用于个体时需考虑的因素！研究结果可以用于我的患者吗？研究结果可以用于我的患者吗？有无可能影响治疗效果的生物因素？有无可能影响治疗效果的生物因素？如性别、并发症、种族、年龄、病理等如性别、并发症、种族、年龄、病理等 患者对治疗措施的依从性好吗？患者对治疗措施的依从性好吗？由于证据

31、来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大由于证据来自具有严格入选标准的临床试验，与普通人群可能存在很大差异，可能影响患者依从性，差异，可能影响患者依从性，如：很多临床试验免费。如：很多临床试验免费。医护人员对治疗需求的依从性好吗？医护人员对治疗需求的依从性好吗？实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：诊断试验类型、实际治疗环境在下列方面与证据来源试验相似性如何：诊断试验类型、监测仪器、干预可行性、医生技能等监测仪器、干预可行性、医生技能等 诊疗效益是否大于风险和价有所值？诊疗效益是否大于风险和价有所值？循证决策（宏观）循证决策（宏观）遵循现有最好的证据制定关于一组病人遵循

32、现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是的服务项目，是21世纪世纪医疗卫生管理的最高医疗卫生管理的最高原则原则，实施，实施循证决策循证决策则是实现这个目标必不则是实现这个目标必不可缺的手段。可缺的手段。循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策 EVIDENCE-BASED HEALTHCAR

33、E循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。针的决策方式。广义的循证医学：广义的循证医学：循证临床实践循证临床实践+循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策(Muir Gray 唐金陵唐金陵.循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策.北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2004.11)决策的影响因素决策的影响因素举例举例第五节第五节 突发公共卫生事件循证实践的突发公共卫生事件循证实践的方方法法（一）事件现场循证防治的要素（一）事件现场循证防治的要素明确事件的性

34、质明确事件的性质-事件的危害性及其程度的估计事件的危害性及其程度的估计-事件的传播方式与途径事件的传播方式与途径-事件波及的危险群体有哪些事件波及的危险群体有哪些-事件易感危险因素有哪些事件易感危险因素有哪些-选定对事件科学、实用、有效的干预措施得出应急决策选定对事件科学、实用、有效的干预措施得出应急决策-政府的行政干预以及干预的程度与范围、国家的法律和法规管理政府的行政干预以及干预的程度与范围、国家的法律和法规管理-对干预结局的科学分析与评价对干预结局的科学分析与评价-明确问题明确问题查找证据查找证据决策实施决策实施效果评价效果评价第五节第五节 突发公共卫生事件循证实践的方突发公共卫生事件循

35、证实践的方法法（二）事件的循证干预原则（二）事件的循证干预原则n生物性（传染性疾病）生物性（传染性疾病）-传染源传染源-传播途径传播途径-易感人群易感人群n非生物性（物理、化学因素等）非生物性（物理、化学因素等）-危险源危险源-作用方式作用方式-影响人群影响人群事件定性事件定性寻找证据寻找证据实施干预实施干预效果评价效果评价长期评估长期评估现场的信息收集现场的信息收集初步的初步的应急处理应急处理第六节第六节 循证医学实践的目的与意义循证医学实践的目的与意义 循证医学将通过循证医学将通过u促进物有所值的措施的利用促进物有所值的措施的利用u防止无效措施引入医学实践防止无效措施引入医学实践u淘汰现行

36、使用的无效措施淘汰现行使用的无效措施u限制使用昂贵低效的措施限制使用昂贵低效的措施 从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源 循证医学对整个医学界的启示循证医学对整个医学界的启示u医学教育医学教育:培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力u医生和医疗卫生决策管理人员：医生和医疗卫生决策管理人员：终身学习终身学习u医学研究医学研究:加强临床研究，改变资助模式，促进证据的加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产生产”

37、u医学情报医学情报:储存、收集、总结、更新与传播证据储存、收集、总结、更新与传播证据u医疗卫生的组织系统医疗卫生的组织系统:促进证据的生产、传播和利用促进证据的生产、传播和利用u医疗卫生管理医疗卫生管理:督促与监督证据的使用督促与监督证据的使用 循证医学对患者的启示循证医学对患者的启示u对证据的理解：对证据的理解：-检索证据，对证据具有一定程度的理解检索证据，对证据具有一定程度的理解u对决策的配合：对决策的配合：-依从治疗，对医生的正确决策积极配合依从治疗，对医生的正确决策积极配合u对权益的保障：对权益的保障：-监督过程，对自身权益予以关注和保护监督过程，对自身权益予以关注和保护怎样学习和参与

38、怎样学习和参与EBM？学习和实践循证医学可能存在的困难学习和实践循证医学可能存在的困难（1）缺乏相关的、结论一致的科学证据）缺乏相关的、结论一致的科学证据（2）难以应用证据解决单个病人的问题）难以应用证据解决单个病人的问题（3）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践质量的医疗实践（4）缺乏查寻和评价文献资料的技巧）缺乏查寻和评价文献资料的技巧（5）证据的评估能力）证据的评估能力（6）外文原文的阅读能力循证医学的局限性循证医学的局限性n虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解

39、决所有与人类健康有关量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题的问题n建立循证医学体系，需要花费一定的资源建立循证医学体系，需要花费一定的资源n正确防治措施的推行受到限制正确防治措施的推行受到限制n医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。响，科学证据必须作出让步。循证医学的五个发展方向循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人采用循证医学方法教育医学领导人，为制订指南和提供导向的人提供循证指导提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学继续撰写为临床医师提供循证指

40、导的优秀、易读、实用的医学“教材教材”深刻理解行为改变策略，加强循证实践深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括将循证原则包括SR和和Meta分析用于全世界的卫生决策分析用于全世界的卫生决策 摘自摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志中国循证医学杂志2005,5(12):935多学科交叉融合，共同推动循证医学发展多学科交叉融合，共同推动循证医学发展研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠

41、性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播医学基础知识和技能，医学基础知识和技能，临床经验：临床经验：用来综合分析用来综合分析、做出判断和决策、做出判断和决策循证医学的未来循证医学的未来u Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长英国皇家科学院院长:“任何重于空任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。气的人造物体绝对不可能会飞行。”u Charles H.Duel，1889，美国国家专利局局长美国国家专利局局长:“所有可所有可能发明的东西都已被发明了。能发明的东西都已被发明了。”u IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是台。公司前总裁：全世界个人电脑

42、的最大需求是台。u Grover Cleveland，1905，美国总统美国总统:“任何有理性、负责任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。任的妇女决不会参加选举。”循证医学：循证医学：（1）因为问题而产生）因为问题而产生（2）因为解决问题而发展）因为解决问题而发展（3）因为真实而不完善）因为真实而不完善（4）因为不完善才有继续研究发展的空间）因为不完善才有继续研究发展的空间忠告：忠告：“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重

43、复发达国家的效果情和民情，否则很难重复发达国家的效果”循证医学的最终目标循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源效益，节省宝贵的医疗卫生资源。贯彻和实施循证医学的具体方式贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生立法医疗卫

44、生政策的制订医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订医疗保险计划的制订新药审批新药审批临床指南临床指南规范化的临床服务规范化的临床服务临床医生自发的尝试临床医生自发的尝试病人的选择病人的选择医疗法律诉讼医疗法律诉讼展望未来展望未来循证医学对整个医学界的启示循证医学对整个医学界的启示涉及所有医学決策涉及所有医学決策：从卫生从卫生立法立法 临床实践临床实践病人病人选择选择医学医学教育教育:系统地培养医生检索系统地培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生決策管理

45、人員医生和医疗卫生決策管理人員:终生学习终生学习，降低专业自主权降低专业自主权医学医学研究研究:加強临床研究加強临床研究，改变資助模式改变資助模式，促进证据促进证据“生產生產”医学情报医学情报:收集收集、总结、储存、更新与传播证据、总结、储存、更新与传播证据医疗卫生的组织系统医疗卫生的组织系统:促进证据产生促进证据产生、传播传播和利用和利用医疗卫生医疗卫生管理管理:倡导循证决策倡导循证决策，督促与监督证据的使用督促与监督证据的使用医学決策理论医学決策理论:综合证据综合证据、資源和伦理的信息进行決策資源和伦理的信息进行決策医生实施循证医学所需的知识与技能医生实施循证医学所需的知识与技能基础医学知

46、识基础医学知识临床知识与技能临床知识与技能情报收集技术情报收集技术证据评估的知识与技能证据评估的知识与技能决策分析知识与技能决策分析知识与技能未来医学教科书应具备的特征未来医学教科书应具备的特征使用超文本使用超文本(hypertext)的电子图书的电子图书收入的知识必须是源于现有最好的科学研究收入的知识必须是源于现有最好的科学研究每一项证据都有质量评级每一项证据都有质量评级随着新证据的出现不断更新随着新证据的出现不断更新通过互联网传送给每一个医生和决策人员通过互联网传送给每一个医生和决策人员中国发展循证医学的困难和特殊性中国发展循证医学的困难和特殊性 绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成

47、的绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平能力尚处于较低的水平计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制如何做到循证如何做到循证 n1.质疑通常的假定n2.了解研究的缺陷n3.尽量寻找金标准n4.制定知情决策中国循证医学的未来中国循证医学的未来Lord Kelvin，1815，英国皇家

48、科学院院长英国皇家科学院院长:“任何重于空气任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。的人造物体绝对不可能会飞行。”Charles H.Duel，1889，美国国家专利局局长美国国家专利局局长:“所有可能所有可能发明的东西都已被发明了。发明的东西都已被发明了。”美国美国IBM公司总裁公司总裁:“全世界个人电脑的需求最多是全世界个人电脑的需求最多是5台。台。”Grover Cleveland，1905，美国总统美国总统:“任何有理性、负责任任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。的妇女决不会参加选举。”中国循证医学的未来中国循证医学的未来“The world best way to predict future is to create it.”Peter Drucker 结语结语n总之，在信息爆炸的21世纪，挑战与机遇并存，无论是临床还是预防工作者都应当接受循证的理念，充分开展循证实践，大胆假设、小心求证，在当前最佳证据的基础上制定临床和预防决策。参考书目n1.循证医学第2版 王家良 主编，人民卫生出版社（供8年制及7年制临床医学等专业用）n 2循证医学与临床实践 王吉耀 主编 科学出版社n 3循证医学 刘鸣 主编 人民卫生出版社