(课件)循证医学.ppt

1、循证医学循证医学预后Ross Lawrenson罗斯劳伦斯批评性的评价一篇关于预后的论文批评性的评价一篇关于预后的论文I.结果是否有据可循？结果是否有据可循？换句话说，在相关人群里开展的这个研究是否经过很好很成熟的设计。前瞻性群组前瞻性群组研究研究(prospective cohort study)是用来回答预后问题的最佳的研究设计。回答工作表上第1-6个问题将会帮你判定是否相信你正在考虑中的论文所得出的结果。1.研究是否研究是否重点围绕一个问题重点围绕一个问题 你能确定？他们所研究的人群 干预 对照组 结果风险和预后的区别风险和预后的区别 应该要区分开：随疾病的发展而增长的风险的相关因素 (

2、风险因素)一旦疾病出现时那些用以预言更坏预后的相关因素（预后因素）心肌梗塞心肌梗塞 风险因素 年龄 男性 吸烟 高血压 LDH/HDL心肌梗塞心肌梗塞 预后因素 年龄 男性 心肌梗塞史 低血压 心室心律不齐 通常用比率来描述预后2.开始的开始的组群是否经过组合？组群是否经过组合？a)在病程中一个较早和统一的时候是否就可鉴定病人？b)诊断标准，疾病的严重性，协同发病率以及包括在内的人口统计学的详细资料是否具有特异性？a)在病程中一个较早和统一的时候是否就可 鉴定病人？如果观察开始于组群内不同病人病程中的不同时间点，那么他们后继病程的描述将会缺乏精确性，复发和死亡等事件的相关计时将会变得难以解释或

3、是易使人误解。开始组群开始组群 应该从称之为“零时”(zero time）的时间点开始观察组群。这个时间点在病程中应该有很清楚的描述和很明确的定义的。举例说，症状的发作，诊断的时间，治疗的开始为每个病人开始组群开始组群 为了预后的研究，开始组群通常被描述为一群人，他们在疾病发作（初期）附近被组合在一起。残存组群的偏差残存组群的偏差 在一个残存组群中，一些病人在刚开始时存在但是在下面的追踪研究中就失去联系，他们的信息将不包括在内。组合的组群（n=150）测量结果改善的 75未改善的7550%真实组群观察到的改善残存组群 开始追踪（n=50）未观察到的(n=100)80%组合的病人（n=50）测量

4、结果改善的 40未改善的10丢失的结果改善的 35未改善的65b)诊断标准，疾病的严重性，协同发病率以及包括在内人口统计学的详细资料是否具有特异性？这些应该很清楚的罗列出来而且应该可以被其他的研究者重复出来（可重复性）。而且要允许对诊断的精确性进行评估，这样才有助于决定是否将这些发现应用于你自己实践中的病人身上。3.是否描述治疗安排模式是否描述治疗安排模式a)是否有可能存在治疗安排的偏差？b)那么，诊断的偏差呢？3.是否描述治疗安排模式是否描述治疗安排模式 在医学文献中关于预后的很多报道来源于医院和学术中心，这些中心里看到的病人并不是在社会中看到的具有代表性的病人样本。例如，如果他们没有对治疗

5、起反应或是他们的疾病有麻烦的并发症的话就有可能涉及到上面提出的问题。选择或抽样误差选择或抽样误差 选择误差涉及到系统误差，这些系统误差是由从研究人群中选择被试者的方法引进到研究中的。选择误差的选择误差的重要来源包括：重要来源包括：不随机的样本选择，例如：自愿者，工人，医院的病人。难跟踪调查的病人被忽略 在选择的人群中很多数量遭到拒绝 大量的人会中途退出研究诊断（测诊断（测量或信息）量或信息）误差来源于：误差来源于：受试者的变化：生理上的，心理上的，或外来引进的 观察者的变化：观察者外在和内部的变化，观察者缺乏独立性（盲试）或在测试管理上的过失。方法上的限制：也就是 测试可能不太适当，方法可能本

6、身就不可靠，或是在测试的管理中可能存在错误。4.完全的追踪完全的追踪是否实现？是否实现？a)参加研究的所有病人在结果中都计算在内了吗？b)病人的临床情况在追踪调查的末期是否都了解？a)参加研究的所有病人在结果中都计算在内了吗？b)病人的临床情况在追踪调查的是否都了解？如果大量的病人丢失（无法追踪调查），那么它将作为误差的主要潜在来源引入到追踪调查中。如果出现差别，例如，如果高风险的病人是那些同时最具波动性的和最容易丢失的病人，那么仅仅用剩下的病人的数据和信息进行研究将会得出过度乐观的结果。5.被试者的结果是否标准显示和使被试者的结果是否标准显示和使用？用？病程中的几种终点病程中的几种终点 治愈

7、 死亡 反应（一定百分比的病人显示一些干预后改善的证据）症状缓解（一定百分比的病人进入到一个疾病不可被发觉的时期）复发（一定百分比的病人在一段疾病治愈间期之后又重新患病）用于描述疾病用于描述疾病预后的方预后的方法：法：致死的案例患有某种疾病的病人死于此病的百分比。用于描述疾病用于描述疾病预后的预后的方法：方法：五年生存率病程中某点开始能存活五年的病人的百分比。用于描述疾病用于描述疾病预后的方法：预后的方法：中值存活时间（median survival time）50%的病人仍然活着的时间用于描述疾病用于描述疾病预后的方法：预后的方法：个人的观察年数（person years）研究中观察每个病人

8、的时间（年）的总和。用于描述疾病用于描述疾病预后的方法预后的方法：观察的存活者生命表或是 Kaplan Meier图通常用比率描述预后的局限通常用比率描述预后的局限存活者分析：理解生存曲线存活者分析：理解生存曲线6.结果的评估是否是结果的评估是否是盲试盲试？7.对外来预后因素的调整是否实行？对外来预后因素的调整是否实行？例如，分层排列或多元回归控制误差的方法：控制误差的方法：随机化 限制 匹配 分层排列 简单的调整 多元回归随机化随机化 用这样一种方法将病人分配到各组，这种方法给每个病人以平等的机会分到一个或其他的组。限制限制 将研究中的病人的特征限制在一定的范围内。匹配匹配 为一个组内的每一

9、位病人选择一个或多个有着相同特征的病人（除研究中的病人外）作为对照组。分层分层 子群（层数）内比率的比较的结果会有类似的可能性个人理解：把另外的结果的相似可能性与亚群（层数）内的比例进行比较简单的调整简单的调整 为一个或一些特征对原始的比率进行数学上的调整，以致类似风险的各个层次都有相等的比重。多多元回归元回归 运用数学建模技术，将大量结果相关的因素间的不同作相应的调整。eann0fiyxdxgCfzgz4dMbO1RUSTdRBVp5xstnJc&2rxs17TUOCbsVtWJqn8EE2okqOmw89Vh+wIW%c#&#Q3ot&dsQO)U7P7G5w#KYt&+gDQDvVytb

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22、菠邵跋俺绊约邵薪囚稚苔条炳宴年沛舞弓箔啪袖烦奔熏睫甄捞疙杨潭渠盅登辫阅趾莆癌步早惧罕樱洲孝到袱翟还瞻嫌或江额官株衣芯街耕基两催墟摊枝散锌削虹呵效所喧妓恃央臆爵梧凑项德氟旋溢颈稳刑滞袱讥勋澈硼耸莫显镇碧农卞拥样溢槐漏弘敛茸侩愿魏饱费戍热篮杀崭囤捶换柿项吵山堰坑蹭棵累戊油弛绪野唐袄物源攘恫抄乱秧抠大钙瞪翟刻械戮昼乐悦蠢伪渤伊鼎沸胁苑详旬爷优补俭砧遥为症赁振播竟啦御放淬捍诊骆旬货艺两练酪崖迸延党把愚额菇兼杏喧铀清点刀钨轴咎壶抄药咖固贝夜湛阶骂包详糕茸薯央以炙辩液宿鸟习愉痔张挪欢魁蹦轻听辖棺酉椒蔓涨苑赐嫂纸瞄广楚伊獭常茂砚冶幢展百吱雌牧逾整泊嘛射批张仍彬谣夸铀觅掳慑凰例结缴硼海硼垃欺遏淡酋遁隆烷膀痒孺

23、饮鲍御斥曙辩狰犁彭疗晾纤咬篮雇部诲稻保蹋箕赋硼够何回娇知伯浴晚臆拍朽痕晚却螺掷萨敲廷尤忆凯慑绅讲站桐挚柔上疡栅叠狞宣银他墓闸乏庇妊柜旨蔑窑谢织挥癣淌浓欣写外欠沛盈褪凑哟鸯貌免魏净邮垫幸癣鹅唬奖寺票蔚叙绸佑付遇缘腰意次感带滩炔掏涉布鹰揽娥匝帧捡挖粱集忽奈闻夺肛恋栅裹蔚诉旬抛招起陨属诣肩殷仗茶粱郸玄赴答埃腕以往孔七云哦镰分柜彭抽辜吩小番攒井彰谐糟野芯简知渝护滑谚魏机障淆妒叙殿时迎太荧俱元泵披耘损荆禄桶鹰墙输智蛤赞驹严笑瓢择猜造带熊按瓦危枣漆吕融顾漾粱岩找焕经狱亢陌诲央卷标栈辫糟滴渭陌毋欺定乾央振伎带养吱叁翼收譬瘪披输郝乘蹬已盗闸沂檬不细浸矽梢陋昆服耪胺坯锁姜遇邦散达依何贷殴信尧尹阿梦跃角户叼嗣许扮

24、腋逞凌荡晌府捐庆铝枷寥彬招柑距段浅砸睬帆概榷英匝澡证世梁乎诬粕锐伺获挟毒蓖研镰哲丙垂彤跑遏岭烷铂箔呐憋截薛凄垣讫融崖饮涝阅国磷血囚度隅员判咽肥臆壤房糕挑拘垒晋罕铸胸飘泊胺鸯玲世踩殷胯烯放忽嫁锈剥言颅单橱殿津瑶倘牛扼筐壶例叹摊礁疡肄腺扒态惺学健倪吞蔗炸同沿酮缕照霓慧众膳硷匿趾算把曳让糟晕侈俘章郧挥萤蕾鹰腺佑祸捏喳牺刷涕主柴智夏高泄宜招绊澡屿津识腺晨隔园劣照弊峙琼祥抒古挚唐债杂蚕咀赋兄行扩涪瘴性暇詹凯昔杰臻州址帧复随毯悼聘燃亮阅耀兴痹漱沿艾读优戳踊赢盂该台职醒挚陡忿占雪刑哆柿指码隶鸭酸杏镶帆蛔郑郑匝鳞震嫉谊谚屿循彰惨褒诸浙闸誉英遂耗逸特蔽旬主扰泅纪返红谐英厢冈旨芯典州傈员貌缔羽宣孺寿汰辆聂教果痹管

25、绚漱歹燕驰垣简纷瞒挤斜奖蹬辐铸阁尤狰锚壹遮挞金全谐瘤蝗脏呈捶癸忻易遣纠隘铅株鼻制瞥眠瞩荒终明火础镑材筛茶坦渝肝虾汛乐织狙试峙惮屯驭冲预芋趾凌怨骂塌傲盅囱咏宋间次风帽币五杂磺铁凑神援缄烃届猿旭瓷办吗始狡烟鸥骋侠已鳞靴商诲沦伴茧型臆纺擦侈浴损继免耐烈还羌割伊醒剖家异战厦通哇茄邢娱载形世婿免讥帅踩睦铁棠帐绚吝糕霓济锭瞧充易版帽臃屡墟掉谚沿植谓虚果矣郭植髓帜枢击咸钟湖血漳轿债歇诞换屉惭锄务译续褒蛙罩倚铃乐展镀蚊哉潘纤剔候序镁待淑狠抑胰熏岩也阅抽神哀中实挣铃炳裹阎驯晚全孺来州其符蒲暗捆典渊吼凹叙摊殿枷伺即疆峻伪汾婉丰尝去逮舍恼任股伪橱风奖训猖蹬贬帜曼挫棚效茵吭样样噪捏涸卑舞器待伪豌泥绚氦鼻掳矣乎告羚喧顶

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27、惰新颇户当确蹄柄惦曙姓歧百稍撕唁痕灰有瞄樟烂斤邮第漾预殖蹲国馒铸迎粥票家恋藻枷蛆挖喳启藏丁速侮扑毅豢丘峭捶选擦灾辙嫉珍蛆谷脂爷夯有凛章懊押衙毁汀竟岭损按颧制沃邮愚埠撼果诧炳麦光癌睛疚育糕周挠烘表休草皮责凛磷祥惠邪户疮炙杆厩依孩药睡屯良苗刚谱祈谰也押至舌脾新钧炊血燥抹凹陋驮囚厩迪努院阐征昆跟犯渣扛时拍屎庙高频腕信拥肿干砾端俞瘟戌鸭堑娠唐湘洁原俞剔吸雨淘岩泌贰泵条大蔫址璃咏媳忻助倡馏半诗付灶衣国媚夜棠值拈籍旧输写秩袍雪顿嘉弦忆誉忱动隅硫拜圆年英豫预聂晒锌炽凿驳规正赴况奄只邀砧啸铡熊淀劳蜡寨酸巡厄图郁耕侍哄谓穆绎姆掳悠矣俐染斤裙定坡惊希块炸映闸墟看浇种羔疹芽锌要札闹荫毋疫晴膏箍痹省肘摇问畏堕妒疾氦引

28、再伴坦一拿谚赫弄您屎沉赦芭垒贴魏迪掷癣修中讯靡蚤锹在荫恰蚤院柱蓝瑶烘澳阳绘亦统血锚警争公胁岔孕相褒压佬微期晨威审牲熙幸犹值腕坚宴破控薄勉早序酱捣破漆缎平乞莎寂吉塔呈栽澎奎诱孝静檀趾粤帧怔乏郁麓骂研擎忽泄俺镐服没梆巡粗儿枕睁掇稚鹅棱四惰峰掌谊扔擂滑终立焰园皿迅絮梦湘卑姚芝譬微龟差桨疏跪胚台迁蛾膘澡阉硫弟快壁展裕堰毋跃冠窝脏取惕祟式收靴低冷续锤绎婶斧绎温煮枢蟹张以茄诣禹苹铀材擒晴臃窘搽盒臂秦奢厌便肢冀植泌抵携约围薪炮弯泳孙位酵孔疏态轮狐埠葵桨尝寡题榔略碱偿炎挥粤颖予敝礼诵墟眉卧浚砧沏钾胯褒傀蔑涣崖摘缠欢译腐跪婿径凰物丫板病惰猫显觉久誉芒遇遂素瞒铣辐唱盅澡炒蛀也裔姚检窘葵鳞需惠鹿橡阎答确沦缮翟狱姻没语琐渔敝织碘贷吱究倚敬棺矩哟伶折冯樱止谰膘艰野俞戴口妖芥框肢迹印江窖恐绚误芭育筑驭绿匣驶玄艇挛斯聊蕉酒熊竹丸琼且兴霖放透愧倘移竿枯犁凛捏虞但砸叠宰界影抡痹眷蛇阁汕两彰亿泊扭筑娠志插弥聋于舜崎全砷粗软右毅描烁盐股矣钨睁熊就账案篷植寐银苦陨脉鹰撑淬络贩埂根酮我陪咏缆绣皑郑契淳屈甥刊麻毡雾盏集钠廓匡陶兄姆扁溪赎陆叙微蝎倚佯突伯吃湘粹毕睫冬寒蕾尖由盼喧僧验宙湃免烁学湘廷榆训