ICU医院感染控制与监测课件讲义.ppt

1、医院获得性感染概述医院获得性感染概述国内外医院获得性感染的现状国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染的护理对策医院获得性感染的护理对策安全输液安全输液了解医院获得感染的现状了解医院获得感染的现状掌握医院获得感染的护理对策掌握医院获得感染的护理对策熟悉安全输液流程熟悉安全输液流程u医院感染是指住院病人在医院获得的感染，医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染获得的感染也属于医院感染u常见的有常见的有切口感染、下呼吸道感染、

2、泌尿系切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等统感染和血行感染等 1.1.空气传播空气传播 2.2.接触传播接触传播 3.3.共同媒介物传播共同媒介物传播4.4.生物媒介传播生物媒介传播 医院获得性感染的发生率为医院获得性感染的发生率为530%530%危重病患者医院感染的发生率约为危重病患者医院感染的发生率约为1850%1850%较普通患者高较普通患者高318318倍以上倍以上ICUICU床位床位 =医院总床位数的医院总床位数的5%5%医院获得性感染医院获得性感染 =25%=25%Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensiv

3、e Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients.ADE Prevention Study Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9.美国约有美国约有5%5%的患者发生医院获得性感

4、染的患者发生医院获得性感染相当于每年相当于每年200200万人罹患万人罹患医疗费用增加医疗费用增加4545亿美元亿美元延长住院日延长住院日8,676,0008,676,000天天增加患者病死率增加患者病死率直接导致直接导致1900019000名患者死亡名患者死亡间接引起间接引起5800058000名患者死亡名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第在美国人口死亡原因中排列第1111位位Haley RW,Culver DH,Morgan WM,et al.The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing

5、nosocomial infections in U.S.hospitals.Am J Epidemiol 1985;121:182-205.Martone WJ,Jarvis WR,Culver DH,et al.Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections.In:Bennett JV,Brachman PS(eds).Hospital Infections Third Edition.1992,Boston,MA.Little,Brown and Company,pp 577-96.感染部位感染部位 I

6、CUICU各种感染比例（各种感染比例（%）呼吸道呼吸道 58.0158.01 血行性血行性 18.2618.26 分泌物分泌物 13.5913.59 泌尿系泌尿系 5.685.68 其其 他他 4.464.46鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A.A.baumaniibaumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillinmethicillin-resistant Staphylococcus resistant Staphylococcus aureusaureus）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（p.aerugin

7、osap.aeruginosa）手部清洁手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统建立细菌耐药监测系统1.1.接触病人前后接触病人前后 2.2.摘除手套后摘除手套后 3.3.进行侵入性操作前进行侵入性操作前 4.4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后伤口敷料后 5.5.从病人脏的身体部位到干净的部位从病人脏的身体部位到干净的部位 6.6.直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后直接接触接近病人的

8、物品（包括医疗器械）后 皮肤刺激皮肤刺激缺乏相关设施缺乏相关设施影响医务人员与患者的关影响医务人员与患者的关系系优先满足患者需求优先满足患者需求佩带手套佩带手套遗忘遗忘时间紧迫时间紧迫工作负担较重工作负担较重人员短缺人员短缺缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池位置不佳洗手池数量不足洗手池数量不足认为经患者获得感染的危认为经患者获得感染的危险性较低险性较低相信使用手套后无需进行相信使用手套后无需进行手部清洁手部清洁忽视操作指南或对此持不忽视操作指南或对此持不同意见同意见使用手套可以使得手部污染降低使用手套可以使得手部污染降低71%71%手套并不能达到完全的隔离效果手套并不

9、能达到完全的隔离效果4%-100%4%-100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 105 x 104 4在接触不同患者之间在接触不同患者之间必须更换手套必须更换手套使用消手液进行手部消毒使用消手液进行手部消毒Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Ann Intern Med 1988;109:394-8.使用皂液和水洗手：使用皂液和水洗手：5656分钟分钟根据每

10、小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次6060秒）计算秒）计算含乙醇的洗手液：含乙醇的洗手液：1818分钟分钟根据每小时洗手根据每小时洗手7 7次（每次次（每次2020秒）计算秒）计算Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 呼吸机相关性肺炎的护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策导管相关感染的护理对策病房的人员管理病房的人员管理病室环境和物品的管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒医务人员的手消毒鼻胃管的护

11、理鼻胃管的护理加强口腔护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理呼吸道的管理加强营养加强营养,提高机体抵抗力提高机体抵抗力控制和预防肺部感染控制和预防肺部感染心理护理心理护理l肠内营养时机的选择肠内营养时机的选择l体位体位l胃内容物的观察胃内容物的观察l鼻饲的注意事项鼻饲的注意事项参考文献：曹林英参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂护士进修杂志志,2002,17(3):218.正常人上呼吸道正常菌群维持正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡相互平衡状态状态,而下而下呼吸道是无菌的呼吸

12、道是无菌的口咽部菌群常发生改变口咽部菌群常发生改变,最突出的是最突出的是革兰氏阴性杆革兰氏阴性杆菌菌定植比例明显增加定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间与病情严重程度及住院时间呈正比呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.010.01l l口腔分泌物含有口腔分泌物含有10106 6-10-108 8个细菌个细菌参考文献：苏鸿熙参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学重症加强监护学.北京北京:人民出版社人民出版社,1996:345.l呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的消毒及监测l呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换l冷凝水的处理冷凝水的处理参考文献：程红缨

13、参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂中华护理杂志志,2002,37(7):536-538.吸入气体的加温、加湿管理吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除呼吸道分泌物的清除吸痰的管理吸痰的管理20052005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不起不到稀释痰液的作用到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）气囊的管理气囊的管理目前认

14、为气囊目前认为气囊不必常规放气不必常规放气,因为放气后因为放气后1 1小时内气囊压迫过的黏膜毛细小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物边放边吸渗漏的分泌物参考文献：王宝华参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂中华医院感染学杂志志,2002,12(4):286.蓝惠兰蓝惠兰,李雪球李雪球,覃铁和覃铁和,等等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐机械通气患者吸痰前气管内滴入生

15、理盐水湿化的比较研究水湿化的比较研究.中华护理杂志中华护理杂志,2005,40(8):567-569.人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理操作方法操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直线头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声左手持喉镜向前推进，显露声门门右手持气管导管轻轻右手持气管导管轻轻经声门经声门插插入气管入气管退出喉镜，安置牙垫，观察导退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定导管外端与牙垫一并固定气管导管（气管导管（ETT）的护理的护理环境：消毒隔离环境：消毒隔离固定固定OETT：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上导管

16、尖端位于隆突上2-3cm护理记录内容护理记录内容插管日期和时间插管日期和时间插管人的姓名插管人的姓名插管型号插管型号插管途径插管途径插管插管外露的长度外露的长度患者在插管中的耐受情况患者在插管中的耐受情况气囊压气囊压：气囊的最佳充气量（：气囊的最佳充气量（18mmHg）及时吸痰及时吸痰做好气囊管理做好气囊管理气道湿化气道湿化口腔护理口腔护理 成人：成人：儿童：儿童：幼儿：幼儿：度（稀痰）度（稀痰）痰如痰如米汤米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留液滞留 度（中度粘痰）度（中度粘痰）痰的外观较痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内度粘

17、稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但滞留，但易被水冲洗易被水冲洗干净干净 度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净不易用水冲净 气囊放气（气囊放气（大多数医师认为，如果没有指征，并大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常没有必要常规套囊放气规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气

18、时，有可能套囊充气症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏头的单向活瓣损坏 经口气管插管经口气管插管建议建议人工鼻过滤器人工鼻过滤器建议建议定期更换呼吸机管路定期更换呼吸机管路不建议不建议封闭吸痰管封闭吸痰管建议建议声门下吸引声门下吸引 建议建议胸部理疗胸部理疗考虑考虑早期的气管切开早期的气管切开不建议不建议动力翻身床动力翻身床考虑考虑半卧位半卧位建议建议俯卧位俯卧位不建议不建议气道内应用抗生素气道内应用抗生素不建议不建议Ann Intern Med,2004,141:305分泌物在声门下间隙

19、潴留分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下气道及口鼻咽腔细菌定植EvacEvac气管导管气管导管/气切套管进行声门气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引下间隙分泌物持续吸引,可使长期机可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低率降低1,2,3,41,2,3,41.10ml1.10ml注射器注射器每小时抽吸一次每小时抽吸一次最简单最简单2.2.持续吸引持续吸引2424小时小时/天天,连接吸引连接吸引使用使用EVACEVAC吸引泵吸引泵 封闭式吸痰管与过滤器封闭式吸痰管与过滤器封闭吸痰临床应用中有哪些好处封闭吸痰临床应用中有哪些好处42保证通气支持

20、的连续性保证通气支持的连续性防止交叉感染防止交叉感染减少了时间减少了时间/物品的消耗物品的消耗无菌操作无菌操作应用有效消毒剂应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育加强临床护理人员教育参考文献：参考文献：王爱玉王爱玉,陈秀英陈秀英,刘燕珍刘燕珍,等等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析.中国肿瘤临床与康复中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,2001,8(1):19 20.一一死亡率降

21、低死亡率降低二二病愈率增加病愈率增加三三住院时间减少住院时间减少四四医疗费用减少医疗费用减少封闭气管内吸痰封闭气管内吸痰持续或间断气囊上持续或间断气囊上吸痰吸痰呼吸机送气口、出呼吸机送气口、出气口高效过滤器气口高效过滤器一次性管路一次性管路安全输液安全输液WHOWHO对安全输液定义对安全输液定义对对接受注射者接受注射者无害无害不使不使卫生保健人员卫生保健人员接触产生任何危险接触产生任何危险注射产生的注射产生的废弃物废弃物不对不对社会社会构成危险构成危险有现代化的输液有现代化的输液观念观念:流程流程程序化的输注程序化的输注过程过程:鱼骨图鱼骨图有效的有效的防护防护措施措施人员的意识人员的意识防护

22、设备防护设备人员防护人员防护输液治疗管理输液治疗管理药物药物严格掌握适应症，合理用药严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具选择安全的静脉输液器具人性化的服务理念人性化的服务理念加强业务学习、培训加强业务学习、培训加强安全法制意识教育加强安全法制意识教育无针系统无针系统安全型输液工具安全型输液工具微量注射微量注射头皮针头皮针留置针留置针CVCCVC（中央静脉置管）（中央静脉置管）PICCPICC（经外周穿刺中央静脉置管）（经外周穿刺中央静脉置管）PortPort（植入港）（植入港）植入式中央静脉导管系统植入式中央静脉导管系统(Cen

23、tral Venous Port Acess System,CVPAS)，简称输液港，简称输液港利用小手术方法利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，如锁骨下静脉、上腔静脉适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注，制品的输注，避免对血管壁的刺激和损伤避免对血管壁的刺激和损伤可在人体内可在人体内存留使用存留使用5年年甚至更长的时间甚至更长的时间取决于取决于输注液体的输注液体的渗透压渗透压输注药物的输注药物的PHPH值值药物的药物的化学特性化学特性输液治疗的输液治疗的留置时间留置时

24、间正常人血液的渗透压正常人血液的渗透压=280-310mOsm/L=280-310mOsm/LLevel of RiskOsmolarity of SolutionLow Risk240-450 mOsm/LModerate Risk(varies with length)450-600 mOsm/LHigh RiskGreater than 600 mOsm/L化学性静脉炎化学性静脉炎的风险的风险pHpH反应溶液反应溶液H H离子浓度离子浓度 AcidityAcidity酸性酸性 =pH=pH Alkalinity Alkalinity 碱性碱性 =pH=pH RiskRisk风险风险pH

25、8pH 8将严重破坏组织细胞将严重破坏组织细胞3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates6-8Normal Blood pH7.35 7.45药名药名pHpH值值药名药名pH值值药名药名pH值值阿莫西林阿莫西林4.8-5.5克林霉素克林霉素3-5头孢哌酮头孢哌酮3-5.5苯妥英钠苯妥英钠12氟康唑氟康唑4.8头孢曲松钠头孢曲松钠4.5-6.5左氧氟沙星左氧氟沙星4.0两性霉素两性霉素B6头孢呋辛钠头孢呋辛钠4-6氯化钾氯化钾4.0-8.0异烟肼异烟肼4-5美罗培南美罗培南4.5-6.5万古霉素万古霉素2.5-4.5利福平利福平4.0

26、奈替米星奈替米星4-5品名品名pHpH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.53.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.53.5-5.50.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.5-7.04.5-7.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.5-7.04.5-7.0含含Ca2Ca2+乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.0-7.56.0-7.5含含Ca2Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.53.6-6.5含含Ca2Ca2+灭菌注射用水灭菌注射用水5.0-7.05.0-7.0硝普钠硝普钠尼莫地平尼莫地平硝苯地平硝苯地平水乐维他水乐维他两性

27、霉素两性霉素弥可保弥可保凯时凯时全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注需要微量输注的药物需要微量输注的药物多巴胺多巴胺胰岛素胰岛素尿激酶尿激酶建立建立静脉输液管理静脉输液管理小组小组制定静脉制定静脉输液输液护理常规护理常规培训培训综合分析综合分析能力能力质量监控科室、护理部二级监控质量监控科室、护理部二级监控问题干预护理会诊问题干预护理会诊l微量注射泵的广泛应用微量注射泵的广泛应用l微量注射泵的检测与保养微量注射泵的检测与保养l使用特殊药物输注提示卡使用特殊药物输注提示卡l

28、加强巡视与监护加强巡视与监护l增强护士工作责任心增强护士工作责任心着装着装配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内1616层、层、外一次性）、乳胶手套外一次性）、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物细胞毒性药物必须在生物安全柜中配置必须在生物安全柜中配置戴二副乳胶手套，护目镜戴二副乳胶手套，护目镜遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时及时更换手套更换手套掰安瓿时需用掰安瓿时需用纱布纱布包绕着安瓿颈部，以防包绕着安瓿颈部，以防药液外漏药液外漏戴手套之前，脱去手套之后应立即戴手套之

29、前，脱去手套之后应立即洗手洗手将使用后的注射器、针头等污染器材丢置将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性于一次性防刺容器防刺容器中中 保证静脉输液药物配置的保证静脉输液药物配置的无菌无菌性性减少或防止减少或防止微粒污染微粒污染降低了降低了输液反应输液反应的发生率的发生率提高静脉输液的提高静脉输液的质量质量可以有效进行细胞毒性药物配置的可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露职业暴露防护防护，保证配置人员的安全，保证配置人员的安全加强加强药品药品管理管理 提高护理和提高护理和护理护理管理管理质量质量医院内感染的预防及控制医院内感染的预防及控制严格遵守输液规范严格遵守输液规范关注对病人和自身的安全关注对病人和自身的安全