全科医疗中的循证医学课件（精）.ppt

1、以证据为基础的以证据为基础的全科医学全科医学（2011年年11月月1日）日）循证医学方法在全科医疗循证医学方法在全科医疗中的应用中的应用 循证医学（循证医学（evidence-based medicine,EBM）定义：定义：意为以证据为基础的医学，慎重、准确和明智意为以证据为基础的医学，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，结合地应用当前所能获得的最佳的研究依据，结合医生个人的临床经验与专业技能，考虑病人的医生个人的临床经验与专业技能，考虑病人的愿望与具体临床情况，进而为病人作出诊治决愿望与具体临床情况，进而为病人作出诊治决策。策。一、循证医学的概念一、循证医学的概念（循证医学

2、的创始人（循证医学的创始人David Sackett，1992）病人的价值观和期望 医生个人的临床经验 EBM 最佳外部证据Expert Opinion专家意见Need slide on“experts estimated probability of outcome”二、循证医疗的五步基本步骤二、循证医疗的五步基本步骤1根据病人的实际情况提出需要解决的问题；2针对这些问题检索当前最好的证据；3严格评价所收集的证据，特别是真实性、可靠性和可利用性；4将收集的证据应用于临床实践；5评价这些临床实践的效果和效益等。五步骤五步骤 提出问题(Question formulation)查找证据(Evid

3、ence search)严格评价(Critical appraisal)恰当运用(Evidence application)评估结果(Outcome evaluation)三、恰当完整地提出临床需要解决的三、恰当完整地提出临床需要解决的问题问题-PICO-PICO法法一个完整的临床问题大致是由背景问题（一个完整的临床问题大致是由背景问题（background questions）和前景问题（）和前景问题（foreground questions，又译，又译为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下：为核心问题）组成的。问题构建的常用方法如下：1背景问题背景问题 主要指一般性临床问题，对某疾病的

4、一般知识提出问主要指一般性临床问题，对某疾病的一般知识提出问题，包括两个基本成分：题，包括两个基本成分：（1）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为）一个题根：谁（什么）、何时、何处、如何、为什么什么+一个动词一个动词（2）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。）一种疾病、检测、治疗或医疗实践的其它方面。实例：实例：“病人患的是什么病？病人患的是什么病？”“”“如何治疗高血如何治疗高血压？压？”“”“心衰是如何引发腹水的心衰是如何引发腹水的”。Foreground questionsBackground questionsChiropractic StudentExperienced

5、Clinician 2核心问题核心问题 这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步这是临床医师在充分掌握了患者的病史、体征和初步的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理的检查资料后，从专业角度来提出的问题，是对处理病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。病人的特殊知识提出问题，以指导临床决策和实践。构成问题的构成问题的4个基本成分（个基本成分（PICO）是：）是：（1）病人和）病人和/或问题（或问题（Patient/Problem），病人所患），病人所患疾病的诊断和分类；疾病的诊断和分类；（2）干预（）干预（Intervention/exposure），广义的干预可），广义的干

6、预可以指一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的以指一种暴露、诊断试验、预后因素、治疗、病人的感觉等等；感觉等等；（3）对比（如果涉及这个内容时）（）对比（如果涉及这个内容时）（Comparison），），给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间给予某项干预措施与对照组或与其它不同干预措施间的比较；的比较；（4）重要的临床结局（）重要的临床结局（Outcome），包括干预的近期、），包括干预的近期、远期结局。远期结局。Constructing A Clinical QuestionP patientI interventionC comparison O outcomeWho?What

7、?AlternativeIntervention?(if necessary)Outcomes“How would I describe a group of patients similar to mine?”Which main intervention am I considering?”“What is the main alternative to compare with the intervention?”What can I hope to accomplish?”or“What could this exposure really affect?”一位主诉咽痛的20岁男性患者

8、前来就诊。询问病史：患者不吸烟、不酗酒，既往体健,上次患喉痛时间是一年前；无药物过敏史。体检结果：发热38.2，扁桃体充血，颈前的淋巴结轻度肿大，肺清，鼓膜正常，血压120/80mmHg，脉搏95/min,规律。你的初步假设是什么？初步考虑是上呼吸道感染，或扁桃体炎/咽炎、流感/流感样疾病。你还需要甚么数据来作进一步的诊治？如何处理？按照按照PICO格式提出问题如下：病人病人/问题问题暴露暴露/干预干预比较比较结果结果例例120岁患有咽痛的岁患有咽痛的男性患者男性患者扁桃体有脓性扁桃体有脓性渗出物渗出物没有脓性渗出没有脓性渗出物物能否诊断出细菌性能否诊断出细菌性扁桃体炎？扁桃体炎？例例220岁

9、患有细菌性岁患有细菌性扁桃体炎的男性扁桃体炎的男性患者患者用抗生素用抗生素不用抗生素不用抗生素能否减轻症状，减能否减轻症状，减少并发症及其他危少并发症及其他危害？害？/有何害处？有何害处？Reframe into PECOT question:Appendicitis ExampleBreak the question into the following componentsParticipants ExposureComparison Outcome TimeAdolescents and adultsAcute AppendicitisNot acute appendicitisCT S

10、canOne point in timeANDAND以病人为导向的全科医学循证方法以病人为导向的全科医学循证方法POEM 美国的家庭医学教授David Slawson 和 Allen Shaughnessy率先提出了以病人为导向的证据(POEM，patient-oriented evidence that matters)和以疾病为导向的证据（DOE，disease-oriented evidence）的概念。POEM强调对于病人具有重要意义的临床结局，而DOE则关注实验室检查指标等临床测量指标的变化，这些多为中间指标。POEM和和DOE的基本概念和循证结果比较的基本概念和循证结果比较 干预措

11、施干预措施DOEPOEM评注评注抗心律失常抗心律失常疗法疗法证实抗心律失常药物能证实抗心律失常药物能降低心电图显示的室性降低心电图显示的室性期前收缩发生率期前收缩发生率证实某些抗心律证实某些抗心律失常药物与死亡失常药物与死亡率升高相关联率升高相关联POEM与与DOE的的结果相反结果相反抗高血压疗抗高血压疗法法用抗高血压药物治疗能用抗高血压药物治疗能降低血压降低血压抗高血压药物治抗高血压药物治疗可降低死亡率疗可降低死亡率POEM与与DOE的的结果一致结果一致前列腺癌筛前列腺癌筛检检用前列腺特异性抗原筛用前列腺特异性抗原筛检可发现早期前列腺癌检可发现早期前列腺癌目前尚不能证实目前尚不能证实前列腺特

12、异性抗前列腺特异性抗原筛检能够降低原筛检能够降低死亡率死亡率尽管尽管DOE的证据的证据可信，但尚不能可信，但尚不能得到得到POEM确认确认Am Fam Physician 1997;55:2155-60.DOE POEM AgreementIbuprofen improves pain and functional ability in patients with OAIbuprofen decreases inflammation of osteoarthritis better than other drugsIbuprofen decreases inflammation of oste

13、oarthritisHCTZ decreases mortality in patients with high blood pressure*HCTZ decreases heart attack&stroke risk*HCTZ controls blood pressure*POEMIntermediate OutcomeDOE*JNC VII.May 2003.Analgesia and non-aspirin,non-steroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis of the hip.The Cochrane Library

14、,Issue 2,2004.(氢氯噻嗪)InfoRetriever SymbolsCochrane图书馆 1993年在英国成立了以著名的循证医学先驱Cochrane命名的协作网。由其建立了资料库Cochrane图书馆。其目的是收集临床医学各专业和亚专业的全世界临床研究结果，进行系统评价/Meta-分析，为医疗实践和卫生决策提供科学依据，为实践循证医学提供“证据”。该协作网通过出版计算机软盘和光盘、网络和其他各种方式提供信息。Cochrane图书馆的网址：http:/ The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions:Re

15、vMan 5 is available for download(current version:5.1.4).不同临床问题需要不同的研究设计不同临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦或有伦理问题的疗效评价理问题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究Basics/BackgroundGuidelines/AlgorithmsUncom

16、mon/very specific topicSystematic Review:Cochrane,PubMed Sys.Rev.ACP Journal Club/InfoPOEMS/DARE/BandolierUpToDate,eMedicine,Textbooks USPSTF:AHRQ.GovNat.Guideline C.H.MEDLINEReview of common,well-studied problemCDEEBM review of a recent articleBSearch AlgorithmAEvidence PyramidMOST evidenceLEAST ev

17、idenceFrom SUNY Downstate Medical Research Library http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm系统综述系统综述系统回顾系统回顾(Systematic review)和荟萃分和荟萃分析析(Meta analysis)；pooling analysis 集成分析集成分析系统综述定义系统综述定义 针对具体临床问题针对具体临床问题 系统全面地收集临床研究文章系统全面地收集临床研究文章 用统一的科学的评价标准、筛选出符合质用统一的科学的评价标准、筛选出符合质量标准的文献量标准的文献 用统计方法进行定量的综

18、合；或用描述性用统计方法进行定量的综合；或用描述性方法进行定性的综合，得出可靠的结论。方法进行定性的综合，得出可靠的结论。随着新的研究结果的出现及时作出更新随着新的研究结果的出现及时作出更新系统综述的步骤：系统综述的步骤：提出问题提出问题 检索并选择研究检索并选择研究 对纳入的研究进行对纳入的研究进行严格评价严格评价 收集提取资料收集提取资料 分析并形成结果分析并形成结果（meta-分析）分析）结果的解析结果的解析 系统综述的修正与更新系统综述的修正与更新严格评价严格评价 严格评价（严格评价（critical appraisal）：）：利用各种评价工具严格评价研究结果的科学性 编制证据汇总表编

19、制证据汇总表 经上述评价合格的观察性研究，或意见分歧不大的证据，往往要按专题将许多这类证据的摘要汇总、综合为证据表，其包括的主要项目随主题不同而多少不一，可以有：作者及资料来源、发表年份、研究类型、研究的质量等级、样本数、干预组或对照组情况、临床结局、效应量、置信区间/P值、试验场所、随访周（月、年）数、特异度、灵敏度、纳入标准、评注等。证据的分级证据的分级复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估 Quality assessment for reviewed studies321精确度精确度（随机误差的程度）（随机误差的程度）一般用可信限的宽度一般用可信限的宽度来表示来表示Acc

20、uracy(Degrre of random error)Width of confidence interval 方法学质量方法学质量研究设计和实施过程研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的中避免或减小偏倚的程度程度Methodology qualityAvoid and diminish bias in study design and the process of enforcement外部真实性外部真实性研究结果外推的研究结果外推的程度程度External validityPossbility for extrapolating随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数

21、字表产生的序列；1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待；0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺序、出生日期单双数。双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到使用双假的方法。退出与失访1分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述；0分：没有提到退出或失访。运用有关的质量评价量表进行评估，如运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表量表英国皇家全科医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量评定标准英国皇家全科

22、医师学院使用的对文献进行评价、系统综述工作的质量评定标准序号序号严格评价的内容严格评价的内容权重系数权重系数文献的选择（文献的选择（30分）分）1描述了文献纳入与排除标准102有研究策略103重点突出了随机对照试验（RCTs）10方法学的质量评定（方法学的质量评定（20分）分）4评价了RCTs的真实性125评价者人数46对评价者实施盲法27评价者意见的一致性2对临床干预方法的评价工作（对临床干预方法的评价工作（15分）分）8描述了干预方法89描述了干预对照与控制情况7数据报告（数据报告（20分）分）10说明了临床结果1411数据进行了统计汇总312讨论说明了RCTs阴性结果的意义3对文献的评价

23、工作（对文献的评价工作（15分）分）13总体结论514讨论了RCTs的异质性及其临床结局10合计合计100http:/www.mclibrary.duke.edu/subject/ebm?tab=appraising&extra=worksheetsMeta-Meta-分析分析 Meta分析是指用统计学方法对收集的多个研究分析是指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来以提供量化的平均效果来回答研究的问题回答研究的问题.如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相如果有相当数量的研究，其特征基本一致（相同的研究对象，相同的治疗，相同的观察终同的研究对

24、象，相同的治疗，相同的观察终点），这些不同研究的结果可以应用数学的方点），这些不同研究的结果可以应用数学的方式综合成一个大的研究。式综合成一个大的研究。并非是系统综述中必需的部分并非是系统综述中必需的部分进行 meta-分析的5个步骤1.)提出问题2.)根据入选标准选定相应的文献3.)选用统计的模型(fixed effects versus random effects)4.)计算综合的效果5.)解析结果统计方法选择统计方法选择模型假设统计方法效果测量形式固定效应M-H 法OR，RRPeto 法ORGeneral Variance-Based 法比、差值、回归系数随机效应D-L 法比、差值结果

25、评价附加指标结果评价附加指标（1）相对危险降低率相对危险降低率（relative risk reduction,RRR），表示试），表示试验组（验组（Y）比对照组（）比对照组（X）治疗后有关临床事件（如死亡）发生）治疗后有关临床事件（如死亡）发生的相对危险度（的相对危险度（RR）下降的水平。）下降的水平。RRR=1（Y/X）100%，通常，通常RRR在在25%至至50%以上才有以上才有临床意义。临床意义。（2）绝对危险降低率绝对危险降低率(absolute risk reduction,ARR)，表示试验，表示试验组和对照组临床事件发生率的绝对差值。组和对照组临床事件发生率的绝对差值。ARR=

26、|XY|，其值越大，临床效果的意义越大。，其值越大，临床效果的意义越大。（3）需要治疗需要治疗/筛检的病例数筛检的病例数(number needed to treet/screen,NNT/NNS)，即防止一例严重不良事件（如，脑卒中、心肌梗塞，即防止一例严重不良事件（如，脑卒中、心肌梗塞或死亡）的发生需治疗或死亡）的发生需治疗/筛检的有发生这类事件危险性的病例数。筛检的有发生这类事件危险性的病例数。NNT=1/ARR，NNT/NNS数值越小，该疗法数值越小，该疗法/筛检的临床价值越大。筛检的临床价值越大。治疗方法治疗方法结局结局NNT 心肌梗塞心肌梗塞单用链激酶（空白对照）单用链激酶（空白对

27、照）单用阿司匹林（空白对照）单用阿司匹林（空白对照）链激酶链激酶+阿司匹林（空白对照）阿司匹林（空白对照）组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（TPA）链激酶链激酶TPA+TPA+链激酶链激酶5 5小时内进行溶栓治疗小时内进行溶栓治疗5 5周内能防止周内能防止1例死亡例死亡5 5周内能防止周内能防止1例死亡例死亡5 5周内能防止周内能防止1例死亡例死亡发生出血性脑中风发生出血性脑中风发生出血性脑中风发生出血性脑中风防止防止1例死亡例死亡防止防止1例死亡例死亡40404040202050050010001000100100100100 MetaMeta分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料

28、处理的方法 How to deal with heterogeneity异质性异质性的处理的处理忽略忽略异质性异质性检验检验异质性异质性合并合并解释解释固定效应固定效应模型模型有异质性有异质性不合并不合并随机效应随机效应模型模型亚组分析亚组分析MetaMeta回归回归Meta-分析森林图（Forest图）总结报告总结报告 conclusion and report 研究结果研究结果(线宽表示其线宽表示其95%CI)Width of line indicate the 95%CI of resultInvalid line各个研究合并后的效应估计各个研究合并后的效应估计Pooled effect

29、 size 研究结果点估计值研究结果点估计值,其大小代表该其大小代表该研究在研究在Meta分析中的权重分析中的权重Point estimate of effect size,size of point indicate the weight in meta各种研究设计的系统综述各种研究设计的系统综述/Meta/Meta分析分析方法参考标准方法参考标准 QUOROM声明：声明：RCT的的Meta分析分析lLancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS声明：观察性研究的声明：观察性研究的Meta分析分析lJAMA 2000，283（15）：2008 诊断试验评价诊断

30、试验评价lMeta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol.1995 Jan;48(1):119-30;lSystematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6系统综述的类型 定量的系统综述（即定量的系统综述（即Meta分析）分析）定性的系统综述（不使用统计学方法）定性的系统综述（不使用统计学方法）前瞻性的系统综述前瞻性的系统综述 单个病例资料的系统综述（单个病例资料的系

31、统综述（IPD）累积累积Meta分析；累积性系统综述（分析；累积性系统综述（cumulative systemic review）Meta回归回归 Network Meta分析分析 疾病频率资料的疾病频率资料的Meta分析分析 诊断试验的诊断试验的Meta分析分析 对系统综述的系统综述（对系统综述的系统综述（meta-meta-analysis）系统综述概览（系统综述概览（overview of systematic reviews）倒漏斗图倒漏斗图（funnel plots）分析：分析：若不对称则为发表偏倚或方法学质量有问题若不对称则为发表偏倚或方法学质量有问题漏斗图漏斗图 相对于样本量的效

32、应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量（或标准差）作为纵坐标画出的散点图样本量（或标准差）作为纵坐标画出的散点图针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析(Tang TL,1999）如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“漏斗漏斗”；如；如果图形呈现明果图形呈现明显的不对称，显的不对称，表明偏倚可能表明偏倚可能存在存在(见右图见右图)样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果研究结果集中在图形集中在

33、图形上部一个较上部一个较窄的范围内窄的范围内 The most precise estimates(those from larger studies)are at the top of the funnel and those from less precise or smaller studies are more likely spread at the base of the funnel because of their larger standard errors.临床实践指南评价工具临床实践指南评价工具AGREE评价工具涉及评价工具涉及6个领域：个领域：范围和目的；范围和目的；参与人员；参与人员；制定过程的严谨性；制定过程的严谨性；清晰性与表述；清晰性与表述；适用性；适用性；编辑的独立性，编辑的独立性，共计共计23个条目。个条目。推荐参考教材 1詹思延主译Straus,S.E.等著循证医学实践和教学（第3版）北京：北京大学医学出版社，2006-11 2王吉耀循证医学与临床实践（第2版）北京：科学出版社，2006，6）3王家良循证医学（第2版）北京：人民卫生出版社，2006）