甲状腺肿瘤外科讲解课件.ppt

1、 甲状腺分左、右两叶，位于甲状软甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可连。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。与舌骨相连。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的其结构单位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的有机结合碘，有四碘酪氨酸有机结合碘，有四碘酪氨酸(T4)(T4)和三碘酪氨酸和三碘酪氨酸(T3)(T3)两种，合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合，贮存在两种，合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲

2、状腺素与血清蛋白结甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合，其中合，其中90%90%为为T4T4，10%10%为为T3T3。甲状腺素的主要作。甲状腺素的主要作用是：用是：加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热量产生；增加热量产生；促进人体的生长发育，主要在出生促进人体的生长发育，主要在出生后影响脑和长骨。后影响脑和长骨。甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。症甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音状为颈前正

3、中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由于症状明显，患者一般都能及时就诊。于症状明显，患者一般都能及时就诊。甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状腺瘤约占腺瘤约占50%50%。一般无明显症状，当瘤体较大时，。一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞会因

4、为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能，一部分虽然是良性，但呈可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节热结节”（即高功（即高功能性），所以需要积极治疗。能性），所以需要积极治疗。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma,TA)(thyroid adenoma,TA)是最常见的甲状是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型腺瘤腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型腺瘤(follicular(fol

5、licular thyroid adenoma,FTA)thyroid adenoma,FTA)和乳头型腺瘤和乳头型腺瘤(papillary(papillary thyroid adenoma,PTA)thyroid adenoma,PTA)两种，以前者最常见，约占两种，以前者最常见，约占甲状腺腺瘤的甲状腺腺瘤的70%80%70%80%，后者相对较少见，应与，后者相对较少见，应与乳头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不乳头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不明，可能与性别、遗传因素、射线照射明，可能与性别、遗传因素、射线照射(主要是外放主要是外放射射)及及TSHTSH长期过度刺激有关。

6、长期过度刺激有关。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤多见于甲状腺腺瘤多见于4040岁以下女性。起病隐匿，以颈部包岁以下女性。起病隐匿，以颈部包块为主诉，多无症状，病程中突然增大块为主诉，多无症状，病程中突然增大(出血出血)者常伴有局部者常伴有局部胀痛。查体发现颈前区结节，多为单发，呈圆形或椭圆形，胀痛。查体发现颈前区结节，多为单发，呈圆形或椭圆形，常局限于一侧腺体，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽常局限于一侧腺体，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。如伴有囊性变或出血，则结节大多因张力高而上下移动。如伴有囊性变或出血，则结节大多因张力高而“质硬质硬”，可有压痛。彩色多普勒血流显像，可有

7、压痛。彩色多普勒血流显像(Color Doppler(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)Flow Imaging,CDFI)显示包块边界清楚，血供不丰富，可有显示包块边界清楚，血供不丰富，可有囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约发生率约20%)20%)和恶变和恶变(发生发生率约率约10%)10%)的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除腺大部切除(包括腺瘤在内包括腺瘤在内)；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除术，但应楔形切除，即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。

8、术，但应楔形切除，即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。切除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有无恶变。切除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有无恶变。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)(nodular goiter,NG)的原因可能的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数为单体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、个结节。大部分结节为胶

9、性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治疗，但结节因较大而产生压迫症状结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。疗。甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿(thyr

10、oglossal duct)(thyroglossal duct)是与甲状腺发是与甲状腺发育相关的先天性畸形。胚胎期，甲状腺是由口底向育相关的先天性畸形。胚胎期，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通常在胎儿常在胎儿6 6周左右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不周左右自行锁闭，若甲状腺舌管退化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状腺全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。本病多见于舌管瘘。本病多见于1515岁以下儿童，男性为女性的岁以下儿童，男性为女性的2 2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径倍。表现为在颈前区中

11、线、舌骨下方有直径12cm12cm的圆形肿块。境界清除，表面光滑，有囊性的圆形肿块。境界清除，表面光滑，有囊性感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道，并向上分离至舌根部，以免复发。并向上分离至舌根部，以免复发。又称又称De QuervainDe Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。结节大小视病变范围而定，质地常较硬。常继炎。结节大小视病变范围而定，质地常较硬。常继发于上呼吸道感染，有典型的病史，包括起病较急，发于上呼吸道感染，有

12、典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现，疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常有体温升高、血沉疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常有体温升高、血沉增快。急性期，甲状腺摄增快。急性期，甲状腺摄131I131I率降低，多呈率降低，多呈“冷结冷结节节”，但是血清，但是血清T3T3和和T4T4升高，基础代谢率略增高，升高，基础代谢率略增高，这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制体类抗炎药即可，较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。剂治疗。甲状腺恶性肿瘤甲状

13、腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid(Thyroid carcinoma)carcinoma)，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲状腺癌占全身恶性肿瘤的状腺癌占全身恶性肿瘤的1%1%。除髓样癌外，绝大部。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高，根据统计，癌发病率较高，根据统计，1973-20021973-2002年间，美国年间，美国甲状腺

14、癌的年发生率由十万分之甲状腺癌的年发生率由十万分之3.63.6增加到十万分之增加到十万分之8.78.7，大约增加了，大约增加了2.42.4倍（倍（P0.001P0.001）,而且这种趋势而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低，据仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低，据统计，其中男性约统计，其中男性约0.8-0.9/100.8-0.9/10万，女性约万，女性约2.0-2.2/102.0-2.2/10万。目前甲状腺癌的发病率在逐年增长。万。目前甲状腺癌的发病率在逐年增长。发病机制尚不明确，主要有以下几类：发病机制尚不明确，主要有以下几类：1 1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许

15、多动物及人类肿瘤、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。2 2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。致癌因素。3 3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史 4 4、缺碘：早在、缺碘：早在2020世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点

16、腺肿瘤的观点 5 5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放主要是通过促使垂体释放TSHTSH而作用于甲状腺，因为当血浆中而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，雌激素水平升高时，TSHTSH水平也升高。至于雌激素是否直接作水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。用甲状腺，尚不明确。病理分型：1、乳头状癌(papillary carcinoma)约占成人甲状腺癌总数的70%，儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低

17、。该病有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结转移，需争取早期发现和积极治疗，预后较好。2、滤泡状癌(follicular carcinoma)约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。3 3、未分化癌、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)(anaplastic thyroid carcinoma)约占约占5%-10%5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约且约50%50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、便有颈部淋巴结转移，或

18、侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活均存活3-63-6个月，一年存活率仅个月，一年存活率仅5%-10%5%-10%。4 4、髓样癌、髓样癌(medullary thyroidcarcinoma)(medullary thyroidcarcinoma)少见。发少见。发生于滤泡旁细胞生于滤泡旁细胞(C(C细胞细胞)，可分泌降钙素，可分泌降钙素(calcitonin)(calcitonin)。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特间质内有

19、淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特性与未分化癌不同，。恶性程度中等，可有颈淋巴性与未分化癌不同，。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。结转移和血运转移。乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状，前乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状，前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展，者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展，肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。未肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期分化癌上述症状发展迅速，并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压

20、，可产生经节受压，可产生HornerHorner综合征。颈丛浅支受侵犯综合征。颈丛浅支受侵犯时，病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴时，病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴结转移及远处脏器转移（肺、骨、中枢神经系统结转移及远处脏器转移（肺、骨、中枢神经系统等）。髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生等）。髓样癌除有颈部肿块外，由于癌肿产生5-5-羟羟色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红色胺和降钙素，病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发和血钙降低等症状。对合并家族史者，应注意多发性内分泌肿瘤综合征性内分泌肿瘤综合征II II型型(MEN-II)(

21、MEN-II)的可能。的可能。1 1、甲状腺功能化验：、甲状腺功能化验：主要是促甲状腺激素主要是促甲状腺激素(TSH)(TSH)的测定。的测定。TSHTSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，降低的高功能性热结节，较少为恶性，故对其甲亢进行治疗更为重要。故对其甲亢进行治疗更为重要。TSHTSH正常或正常或升高的甲状腺结节，以及升高的甲状腺结节，以及TSHTSH降低情况下的降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。（如穿刺活检等）。2 2、核素扫描：、核素扫描：放射性碘或锝的同位素扫描检查（放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECTECT）

22、是判断甲）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：指出：“ECTECT检查的结果包括高功能性（比周围正常检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清如果血清TSHTSH水平较高，即使是

23、仅在参考值的最高水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高高”。但是。但是ECTECT对于小于对于小于1cm1cm的结节或微小癌常不能的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用显示，故对此类结节不宜使用ECTECT检查。检查。3 3、B B超检查：超检查：超声是发现甲状腺结节、并初步判断其超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNAFNA）实施）实施可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均

24、提及超声下可疑恶变指征，包括：低欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进行分析和评价，对比术后的病理结果行分析和评价，对比术后的病理结果,统计得出结节统计得出结节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶性形态、钙化、内部回声情况在甲状

25、腺结节的良恶性鉴别中更具相关性，可着重观察这方面特征（仅针鉴别中更具相关性，可着重观察这方面特征（仅针对乳头状癌）。对乳头状癌）。4 4、针吸涂片细胞学检查：、针吸涂片细胞学检查：针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种，前者针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种，前者是细胞学检查，后者是组织学检查。对于是细胞学检查，后者是组织学检查。对于B B超发现的可疑恶超发现的可疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。目前一般采用细变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。目前一般采用细针活检，操作时病人仰卧，呈颈部过伸位。宜采用局部麻醉。针活检，操作时病人仰卧，呈颈部过伸位。宜采用局部麻醉。强调多

26、方向穿刺的重要性，至少应穿刺强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6 6次，以保证取得足次，以保证取得足够标本。穿刺时以左手示指中指固定结节，以右手持针筒，够标本。穿刺时以左手示指中指固定结节，以右手持针筒，回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出2mm2mm，再刺，再刺入，重复数次后见针内细胞碎屑后停止抽吸，去除负压，拔入，重复数次后见针内细胞碎屑后停止抽吸，去除负压，拔出针头，脱开针筒，针筒内吸入数毫升空气，接上针头，并出针头，脱开针筒，针筒内吸入数毫升空气，接上针头，并将针头内标本排到玻片上，要求能有将针头内标本排到玻片上，要求能有1-21-2滴橘

27、红色液体，内滴橘红色液体，内有细胞碎屑。然后涂片检查。有细胞碎屑。然后涂片检查。1 1、单纯性甲状腺肿：、单纯性甲状腺肿：为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。病史一为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而由于体检般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而由于体检时偶然发现。结节是腺体在增生和代偿过程中发展时偶然发现。结节是腺体在增生和代偿过程中发展而成的，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数为单个而成的，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维坏

28、死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或者钙化、甚至骨化。由于结节的病理性质不同，化或者钙化、甚至骨化。由于结节的病理性质不同，他们的大小、坚硬程度、外形不一。甲状腺出血往他们的大小、坚硬程度、外形不一。甲状腺出血往往有骤发肿痛史，腺体内有囊肿样肿块；有胶性结往有骤发肿痛史，腺体内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化及骨化者，质地坚硬。节者，质地较硬；有钙化及骨化者，质地坚硬。2 2、甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：、甲状腺炎：亚急性甲状腺炎：结节的大小视病变范围而定，质地常常较坚硬。有典型结节的大小视病变范围而定，质地常常较坚硬。有典型病史，包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和

29、压痛病史，包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄等表现。急性期，甲状腺摄I I率降低，显像多呈率降低，显像多呈“冷结节冷结节”，血清血清T3T3和和T4T4升高，呈升高，呈“分离分离”现象，有助于诊断。现象，有助于诊断。慢性淋巴慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，但是与甲状腺癌可同痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，但是与甲状腺癌可同时发生，临床上不易鉴

30、别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白抗时发生，临床上不易鉴别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。侵袭性纤维性侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬，且与腺体外邻近组织粘连固定。骑兵甲状腺炎：结节坚硬，且与腺体外邻近组织粘连固定。骑兵和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现似甲状腺癌，但是局部淋巴结不大，摄其临床表现似甲状腺癌，但是局部淋巴结不大，摄I I率正常率正常或偏低。或偏低。3 3、甲状腺腺瘤：、甲状腺腺瘤：由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。单由甲状腺腺瘤

31、或多发的胶性结节所致。单个或多个，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈个或多个，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，质地大多比周围甲状腺组织硬，无压痛。在扫圆或椭圆形，质地大多比周围甲状腺组织硬，无压痛。在扫描图上显示摄描图上显示摄I I功能为正常、增加或减低；甲状腺显像分别功能为正常、增加或减低；甲状腺显像分别为为“温结节温结节”“热结节热结节”“冷结节冷结节”。甲状腺摄。甲状腺摄I I率可正常或偏高率可正常或偏高。肿瘤发展缓慢，临床上大多无症状，但是部分病人发生功。肿瘤发展缓慢，临床上大多无症状，但是部分病人发生功能亢进症状。能亢进症状。4 4、甲状腺囊肿：、甲状腺

32、囊肿：囊肿内含血液或清澈液体、与周围甲状腺囊肿内含血液或清澈液体、与周围甲状腺组织分界清楚，可相当坚硬，组织分界清楚，可相当坚硬，B B超常有助于诊断，临床上除超常有助于诊断，临床上除甲状腺肿大和结节外，大多无功能方面改变。甲状腺肿大和结节外，大多无功能方面改变。甲状腺手术的切除范围最小的是腺叶加峡部的甲状腺手术的切除范围最小的是腺叶加峡部的切除。最大至甲状腺全切除。甲状腺切除范围的趋切除。最大至甲状腺全切除。甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除。广泛范围手术的优点是降低势是比较广泛的切除。广泛范围手术的优点是降低局部复发率，主要缺点是手术后近期或长期并发症局部复发率，主要缺点是手术后近期或长

33、期并发症增加，而腺叶切除很少导致喉返神经损伤，且几乎增加，而腺叶切除很少导致喉返神经损伤，且几乎不发生严重甲状旁腺功能减退。可根据肿瘤的临床不发生严重甲状旁腺功能减退。可根据肿瘤的临床特点来设计手术：特点来设计手术：腺叶腺叶+峡部切除术适用于肿瘤峡部切除术适用于肿瘤直径小于直径小于1cm1cm、明确局限于甲状腺一叶内的低危组、明确局限于甲状腺一叶内的低危组患者；患者；甲状腺患侧全切甲状腺患侧全切+峡部切除峡部切除+对侧近全切，适对侧近全切，适用于肿瘤直径大于用于肿瘤直径大于1cm1cm，较广泛的一侧乳头状癌伴，较广泛的一侧乳头状癌伴有淋巴结转移者；有淋巴结转移者；甲状腺全切除术适用于高度侵袭性

34、的乳头状、甲状腺全切除术适用于高度侵袭性的乳头状、滤泡状癌，明显多灶性，两侧淋巴结肿大，肿瘤侵滤泡状癌，明显多灶性，两侧淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。犯周围颈部组织或有远处转移者。1515岁以下或岁以下或4545岁岁以上病例，淋巴结转移率较高，可达以上病例，淋巴结转移率较高，可达90%90%，对该组，对该组病例应考虑全甲状腺切除。目前对于预防性颈淋巴病例应考虑全甲状腺切除。目前对于预防性颈淋巴结清扫的决定非常谨慎。尤其是低危组病人，若手结清扫的决定非常谨慎。尤其是低危组病人，若手术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如术时未触及肿大淋巴结，可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋

35、巴结，应切除后做快速病理检查，证实发现肿大淋巴结，应切除后做快速病理检查，证实为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫或改良为淋巴结转移者，可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。颈淋巴结清扫。内分泌治疗：内分泌治疗：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSHTSH。乳头状癌和滤泡癌。乳头状癌和滤泡癌均有均有TSHTSH受体，受体，TSHTSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。甲状腺素片的剂量，应根据甲状腺素片的剂量，应根据TSHTSH水平来

36、调整，但是对于水平来调整，但是对于TSHTSH抑制的精确范围，尚缺乏足够有效的数据支持。一般来讲，抑制的精确范围，尚缺乏足够有效的数据支持。一般来讲，有残余癌或复发高危因素的患者，有残余癌或复发高危因素的患者，TSHTSH应维持在应维持在0.1mU/L0.1mU/L以以下；然而复发低危的无病患者下；然而复发低危的无病患者TSHTSH应维持在正常下限附近应维持在正常下限附近（稍高或稍低于正常值下限）；对于有实验室检查阳性但无（稍高或稍低于正常值下限）；对于有实验室检查阳性但无器质性病变（甲状腺球蛋白阳性、影像学阴性）的低危组患器质性病变（甲状腺球蛋白阳性、影像学阴性）的低危组患者，者，TSHTS

37、H应维持在应维持在0.1-0.5mU/L0.1-0.5mU/L；对于长年无病生存的患者，；对于长年无病生存的患者，其其TSHTSH或许可以维持在正常参考值内。可用左甲状腺素钠片或许可以维持在正常参考值内。可用左甲状腺素钠片(优甲乐优甲乐)，每天，每天75ug-150ug75ug-150ug，并定期测定血，并定期测定血T4T4和和TSHTSH，根据，根据结果调整药量。结果调整药量。放射性核素治疗放射性核素治疗(131(131碘治疗碘治疗)：对于乳头状癌、滤泡对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于癌，术后应用碘适合于4545岁以上病人、多发性癌灶岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移

38、者。主要是破坏、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是：破利于减少复发和死亡率。应用碘治疗目的是：破坏残留甲状腺内隐匿微小癌；坏残留甲状腺内隐匿微小癌；易于使用核素检测复易于使用核素检测复发或转移病灶；术后随访过程中，增加用状腺球发或转移病灶；术后随访过程中，增加用状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。蛋白作为肿瘤标记物的价值。体外照射治疗体外照射治疗(EBRT)(EBRT)：主要用于除了乳头状癌以外主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌。的其他甲状腺癌。在恶性肿瘤中，甲

39、状腺癌的预后总的来说是好的，不少在恶性肿瘤中，甲状腺癌的预后总的来说是好的，不少甲状腺癌已经有转移，但是病人仍然能存活甲状腺癌已经有转移，但是病人仍然能存活1010余年。涉及预余年。涉及预后的因素很多，诸如年龄、性别、病理类型、病变的范围、后的因素很多，诸如年龄、性别、病理类型、病变的范围、转移情况和手术方式等，其中以病理类型最重要。分化良好转移情况和手术方式等，其中以病理类型最重要。分化良好的甲状腺癌患者，的甲状腺癌患者，95%95%可以较长时间存活，特别是乳头状癌可以较长时间存活，特别是乳头状癌的生物学特性倾向良好，预后最好，隐性乳头状癌预后更好，的生物学特性倾向良好，预后最好，隐性乳头状

40、癌预后更好，但是少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌；未分化癌的但是少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌；未分化癌的预后最差，病人往往在半年内死亡。肿瘤体积越大，浸润的预后最差，病人往往在半年内死亡。肿瘤体积越大，浸润的机会越多，其预后也越差。据有关统计学资料显示，有无淋机会越多，其预后也越差。据有关统计学资料显示，有无淋巴结转移并不影响病人的生存率，原发肿瘤未获控制或出现巴结转移并不影响病人的生存率，原发肿瘤未获控制或出现局部复发可导致死亡率增高，肿瘤直接蔓延或浸润的程度比局部复发可导致死亡率增高，肿瘤直接蔓延或浸润的程度比淋巴结转移更具有重要性。淋巴结转移更具有重要性。甲状腺癌患者术后基本

41、可以正常饮甲状腺癌患者术后基本可以正常饮食和工作，适当控制富碘食物，避免过食和工作，适当控制富碘食物，避免过度疲劳和避免烟酒等。需重视甲状腺检度疲劳和避免烟酒等。需重视甲状腺检查，包括影像学和甲状腺功能检查，若查，包括影像学和甲状腺功能检查，若发现异常需及时就诊。发现异常需及时就诊。甲状腺的术后并发症甲状腺的术后并发症 1术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 2创口出血创口出血 3神经损伤神经损伤 4手足抽搐手足抽搐 5甲状腺危象甲状腺危象 6甲状腺功能减退甲状腺功能减退 7甲亢复发甲亢复发1术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 是手术后危急的并发症，多发生在术后是手术后危急的并发症，多发生在

42、术后48小时以小时以内。内。（1）主要原因：手术区内出血压迫气管；喉头）主要原因：手术区内出血压迫气管；喉头水肿；气管受压软化塌陷；气管内痰液阻塞；水肿；气管受压软化塌陷；气管内痰液阻塞；双侧喉返神经损伤。双侧喉返神经损伤。（2）处理：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。）处理：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。主要措施：去除病因：拆线，敞开切口，清除血主要措施：去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；如无改善则立即行气管切开或气管插管；等；如无改善则立即行气管切开或气管插管；如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或

43、气管切开同时如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。再进行复苏。3神经损伤神经损伤（1）喉返神经损伤）喉返神经损伤（2）喉上神经损伤）喉上神经损伤3神经损伤神经损伤（1）喉返神经损伤：）喉返神经损伤：喉返神经损伤主要由手术操喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过作的直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出的。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、现症状。切断、缝扎所引

44、起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤，经理疗牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤，经理疗后，一般在后，一般在36个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。3神经损伤神经损伤(2)喉上神经损伤：喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上

45、极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。4手足抽搐手足抽搐 为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至下降至2.0mmol/L以下，轻则面唇、手足以下，轻则面唇、手足麻木，重则四肢抽搐。预防应强调术中保护麻木，重则四肢抽搐。预防应强调术中保护好甲状

46、旁腺安全区域，避免甲状旁腺被误切好甲状旁腺安全区域，避免甲状旁腺被误切或丧失血供。或丧失血供。症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射注射10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml；口服二氢；口服二氢速固醇长期效果较好。（甲状旁腺永久性损速固醇长期效果较好。（甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植至腹股沟胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果）。区，可有良好效果）。5甲状腺危象甲状腺危象 多与术前准备不够、甲亢症状未控制多与术前准备不够、甲亢症状未控制有关。表现为术后高热

47、、脉搏细速、呕有关。表现为术后高热、脉搏细速、呕吐和精神症状等，多发生于术后吐和精神症状等，多发生于术后36小时小时以内，病情凶险。以内，病情凶险。口服碘剂或静滴碘化钠口服碘剂或静滴碘化钠510ml（加入葡萄糖溶液（加入葡萄糖溶液500ml中）；中）；应用激素；应用激素；普萘洛尔口服或静滴；普萘洛尔口服或静滴；其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。吸氧等。6甲状腺功能减退甲状腺功能减退多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值

48、下限。可口服值持久低于正常值下限。可口服甲状腺素治疗。甲状腺素治疗。7甲亢复发甲亢复发 多为甲状腺残留过多所致。轻者可多为甲状腺残留过多所致。轻者可用抗甲状腺药物治疗，重者应用用抗甲状腺药物治疗，重者应用131或重新手术治疗。或重新手术治疗。谢谢！谢谢！新药药理毒理研究要点及申报要求新药药理毒理研究要点及申报要求药理中心 2016.3.2主要内容主要内容新药研究概述新药的药理研究新药的安全性评价新药研究相关新政新药研究相关指导原则新药研究申报资料撰写及现场核查要点介绍新药研究概述新药研究概述新药：新药：根据药品管理法及2007年10月1日开始执行的新新药品注册管理办法，新药是指未在中国境内上市

49、销售的药品。对已上市药品改变剂型、改变给药途径、增加新适应症的药品亦属于新药范畴。2015年10月14日，改革化学药品注册分类试点方案，将新药定义为未在中国境内外上市销售的药品，根据物质基础的原创性和新颖性，新药分为创新药和改良型新药。新药研发上市流程新药研发上市流程新药临床前研新药临床前研究究药学部分研究药理毒理研究1、药代动力学：ADME过程2、药效学：药物作用范围和作用强度3、安全性评价：潜在的毒性和安全范围药理毒理在新药研究中的地药理毒理在新药研究中的地位位为药学研究提供生物学支持为临床研究提供参考依据决定进入临床研究的重要依据之一药理毒理与其他研究的关药理毒理与其他研究的关系系药理毒

50、理与药学：药理毒理与药学：建立在药学研究基础上，影响因素有纯度、理化特性、剂型等药理毒理与临床：药理毒理与临床：药理毒理研究必须了解拟临床用药情况，为临床研究提供必不可少的依据，可依据临床需要，随时配合进行研究新药的药理研究新药的药理研究主要药效学主要药效学（参考自（参考自新药药理毒理研究、分类及申报要求新药药理毒理研究、分类及申报要求-马玉奎，山东省药学科学院新药马玉奎，山东省药学科学院新药评价中心）评价中心）供试品：供试品：正式药效学试验最好采用能充分代表临床试验拟用样品和/或上市样品质量的样品。应采用工艺路线及关键技术参数确定后的工艺设备，一般应为中试或中试以上规模的样品，否则应有充分的