抗菌药物合理临床使用课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点l-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现出现了无药可用的细菌感染了无药可用的细菌感染一、背一、背 景景 资资 料料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国住院病人抗菌药物我国住院病人抗菌药物 至少至少50%的使用不合理的使用不合理 预防使用不合理预防使用不合理选药不对选药不

2、对剂量不对剂量不对疗程不对疗程不对给药间隔不对给药间隔不对文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。不合理使用抗菌药物的危害不合理使用抗菌药物的危害 1 细菌产生耐药性细菌产生耐药性 2 菌群失调，导致二重感染菌群失调，导致二重感染 3 药不对症，感染加重恶化药不对症，感染加重恶化 4 引起药源性不良反应引起药源性不良反应,轻者感到不适轻者感到不适,不便不便,重者致残重者致残,死亡死亡 5 浪费药物资源浪费药物资源,增加医疗费用负担增加医疗费用负担 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌

3、药物治疗性应用的基本原则1 1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2 2、尽早查明感染病原，尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物验结果选用抗菌药物3 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4 4、抗菌药物治疗方案应综合患者、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及病情、病原菌种类及抗菌药物特点抗菌药物特点制订制订（1 1）品种选择：）品种选择：（2 2）给药剂量：）给药剂量：（3 3）给药途径：）给药途径：（4 4）给药次数：）

4、给药次数：（5 5）疗程：）疗程：（6 6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：）抗菌药物的联合应用要有明确指征：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病人伴发热病人伴发热感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调整调整根据耐药状况根据耐药状况经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生根据检测结果调整抗生素素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病死率病死率Lun

5、a et al.020406080100Ibrahim et al.Alvarez-LermaRello et al.Mortality(%)合理治疗不合理治疗Garnacho-Montero et al.Valls et al.Rello et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200;Alvarez-Lerma.Intensive Care Med 1996;22:387394;Ibrahim et al.Chest 2000;118:146155;Luna et al.Chest 1997;111:676685Garnacho-Monter

6、o et al.Crit Care Med 2003;31:27422751;Valls et al.Chest 2003;123:16151624文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？产产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率天病死率Tumbarello et al,Antimicrob Agents Chemother 51:1987 94,2007l定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性，72小时后应用体外敏感的

7、抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。0 0101020203030404050506060碳青霉烯碳青霉烯-内/其抑制剂合-内/其抑制剂合剂剂氨基糖苷氨基糖苷氟喹诺酮氟喹诺酮发病前充分治疗 发病前充分治疗 纠正治疗纠正治疗21天病死率%21天病死率%文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微生物学的作用微生物学的作用了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗基于监测基础上的恰当治疗根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)临床常见的采

8、血指徵临床常见的采血指徵 发热（发热（3838 C C）或低温（或低温（3636 C C）寒战寒战 白细胞增多（计数大于白细胞增多（计数大于1010，000000 10109 9/L/L，特别有特别有“核核 左移左移”未成熟的或杆状核的白细胞）未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞粒细胞减少（成熟的多核白细胞100030 30秒钟秒钟l2.1%2.1%2%2%碘酊碘酊3030秒或秒或10%10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒秒l 从穿刺点向外画圈消毒从穿刺点向外画圈消毒,直径直径3cm3cml3.70%3.70%酒精脱碘或一步法有效的消毒液酒精脱碘或一步法有效的消毒液徐英春，倪语星

9、等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31质量保证质量保证标本采集的质保标本采集的质保 l培训皮肤消毒、静脉穿刺和血培养瓶接种等相培训皮肤消毒、静脉穿刺和血培养瓶接种等相关知识关知识，特别强调：，特别强调：血标本数量血标本数量 采样时间采样时间 采血量采血量 记录是否为导管血记录是否为导管血 血培养瓶的选择等血培养瓶的选择等 质量保证质量保证文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素首选青霉素G（仅（仅5%左右的菌株）左右的菌株）耐酶青霉素耐酶青霉素mecA基因：基因：复合青霉

10、素复合青霉素 （-）一代头孢一代头孢 二代头孢二代头孢 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 去甲万古、去甲万古、利奈唑胺利奈唑胺 利福平、磷霉素利福平、磷霉素 mecA基因：基因：氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 （+）阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等、米诺环素等 首选首选首选首选次选次选肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肠杆菌科中主要菌属的生物学特性肠杆菌科中主要菌属的生物学特性 +-+-+-+-+-+-V +-+-+-+-+-+-+-变形杆菌变形杆菌 -沙雷菌属沙雷菌属克雷伯菌属克雷伯菌属

11、肠杆菌属肠杆菌属爱德华菌属爱德华菌属枸橼酸菌属枸橼酸菌属沙门菌属沙门菌属 +埃希菌属埃希菌属甲基红甲基红 VP 枸橼酸枸橼酸 尿素尿素 H2S吲哚吲哚文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由由细菌产生的能够降解细菌产生的能够降解-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素（如青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类抗（如青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类抗生素等），使其抗菌活性减弱或消失的酶生素等），使其抗菌活性减弱或消失的酶-内酰胺酶内酰胺酶 至今，已发现至今，已发现-内酰胺酶有四百多种内酰胺酶有四百多种 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

12、人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床关注的主要临床关注的主要-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶高产头孢菌素酶(AmpC酶酶)碳青霉烯酶碳青霉烯酶(金属酶、金属酶、2f组及组及 OXA组碳青霉烯酶组碳青霉烯酶)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（extended spectrum -lactamases，ESBLs）l是一类由质粒介导的是一类由质粒介导的2be类类-内酰胺酶，能水解氧亚氨内酰胺酶，能水解氧亚氨基基-内酰胺抗生素

13、，被内酰胺抗生素，被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸内酰胺酶抑制剂如克拉维酸（CA）所抑制。）所抑制。lESBLs主要由主要由KP和和EC产生，也可由其他肠杆菌科细产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。属和肠杆菌属细菌产生。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国内国内ESBLs菌株感染治疗菌株感染治疗1.严重感染的病人：碳青霉烯类抗生素；严重感染的病人：碳青霉烯类抗生素；2.轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星

14、），应用时剂量可适当加大治星），应用时剂量可适当加大3.头霉素也可应用，但耐药比国外严重；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4.环丙沙星环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%左右耐左右耐药。药。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、根据抗菌药物四、根据抗菌药物PK/PD原则合理给药原则合理给药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药代学药代学 药效学药效学文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学l抗菌药物的药代动力学

15、是研究药物在体内的抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程代谢和排泄的动力学过程及及人体在不同生理病理状态下人体在不同生理病理状态下对对这一动力过程的影响。这一动力过程的影响。l抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。重要因素。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价抗菌药物治疗作用的PK参数lPeak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血

16、峰浓度（peak serum(plasma）concentration）lCmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration）ltmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached）lT1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug）lAUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the plasma concentration time curve）lV

17、d L：表观分布容积（apparent volume of distribution）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价抗菌药物治疗作用的PD参数lMIC mg/L：最低抑菌浓度：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration)MIC50,MIC90,MIC mode,MIC rangelMBC mg/L：最低杀菌浓度：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration)MBC50,MBC90,Killing effect,Killing CurvelMPC mg/L：防突变浓度：防

18、突变浓度（mutant prevention concentration）MSW,突变选择窗突变选择窗(mutant selection window)，即，即MIC与与MPC之间的浓度范围之间的浓度范围文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价抗菌药物PK/PD相关参数lAUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值lPeak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括Peak S conc./MIC，Peak T conc./MIClCmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值lTimeMIC(TMIC)（1）time above MI

19、C(h)：超过：超过MIC90的浓度维持时间，用的浓度维持时间，用小时表示小时表示（2）timeMIC(%)：超过：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（时间的百分率（%）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PK/PD parameters 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。PK/PD parameters 时间依赖性抗生素：时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短明显缩短文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。%TMIC的最大化 l增加每次给

20、药量l增加每日给药次数l延长点滴时间 或持续给药u 选择充足的用量：安全性高的药物选择充足的用量：安全性高的药物u 选择抗菌活性更为优异的抗菌药：选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物值低的药物文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。产生不同的产生不同的-内酰胺酶的菌株感内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样：染治疗药物不一样：l产产ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选l高产高产AmpC酶：酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类l产碳青霉烯类酶（主要是金属酶）产碳青霉烯类酶（主要是金属酶）一般避开-内酰胺类抗生素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

21、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。七、特殊人群抗菌药物的应用七、特殊人群抗菌药物的应用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。妊娠期的生理特点免疫功能降低免疫功能降低T淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用潜在免疫抑制作用)水平上升，水平上升，易感染。易感染。妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药血浆蛋白减低，蛋白

22、结合药物能力下降，游离血药浓度增高浓度增高 胎儿血浓度增高，可能影响胎儿胎儿血浓度增高，可能影响胎儿雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药(四、磺四、磺)肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量降低，剂量应略高于常用量文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠

23、全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药磺胺药四环素四环素氨基糖苷类氨基糖苷类青霉素类青霉素类甲硝唑甲硝唑氯霉素氯霉素红霉素酯化物红霉素酯化物异烟肼异烟肼头孢菌素类头孢菌素类乙胺嘧啶乙胺嘧啶氨基苷类氨基苷类氟胞嘧啶氟胞嘧啶其他其他内酰胺类内酰胺类利福平利福平喹诺酮类喹诺酮类氟康唑氟康唑大环内酯类大环内酯类(除外酯除外酯化物及克拉化物及克拉)金刚烷胺金刚烷胺万古万古(去甲万古去甲万古)万古万古(去甲万古去甲万古)磷霉素磷霉素异烟肼异烟肼磺胺药磺胺药+TMP呋喃妥因呋喃妥因阿糖腺苷阿糖腺苷文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

24、本人删除。抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类)药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺药磺胺药/TMPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类C文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物在乳汁中的浓度乳汁药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度母体血清药物浓度25%-100%者者 磺胺甲噁唑

25、、磺胺甲噁唑、TMP、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝 唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿奇霉唑、氟喹诺酮类、红霉素、克拉霉素、阿奇霉 素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四环素素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四环素 类、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑类、氨苄西林、头孢噻吩、氟康唑乳汁药物浓度母体血清药物浓度乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%者者 阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢拉定、头阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢丙烯、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢丙烯、头孢甲肟、头孢哌酮、头 孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢地秦、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢地秦、

26、头 孢特仑酯、头孢地尼、美洛西林、苯唑西林、孢特仑酯、头孢地尼、美洛西林、苯唑西林、青霉素、氨基苷类、万古霉素、磷霉素、萘啶青霉素、氨基苷类、万古霉素、磷霉素、萘啶 酸、呋喃妥因酸、呋喃妥因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素

27、听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新生儿的生理特点肝脏及组织中酶系不足或缺乏肝脏及组织中酶系不足或缺乏细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半衰期延长衰期延长血浆蛋白与药物结合能力弱血浆蛋白与药物结合能力弱肾功能发育不全肾功能发育不全防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚不防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限

28、细菌的能完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力不强力不强皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药)及经及经肾排泄的抗菌药肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类

29、不宜肌注给药不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。八、如何控制甚至减少八、如何控制甚至减少 耐药菌的产生？耐药菌的产生？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。细菌耐药的形成细菌耐药的形成l耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频率）l耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。细菌耐药的控制 临床微生物实验室 医院 临床医师 全社会需要需要共同努力共同努力文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

30、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临临 床床 医医 师师合理使用抗生素合理使用抗生素l经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素l按最佳疗程使用按最佳疗程使用l尽量使用窄谱及尽量使用窄谱及“低档低档”抗生素抗生素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染顽固感

31、染)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药较长期用药细菌易产生耐药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内科领域抗菌药物的预防应用内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染免疫抑制患者机会性感染文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系

32、网站或本人删除。医医 院院l建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药l建立有效的医院感染管理和药品委员会建立有效的医院感染管理和药品委员会 （抗生素管理委员会抗生素管理委员会）l定期轮换和策略性替换用药定期轮换和策略性替换用药l培训感染病培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度专家，建立感染病专家会诊制度l改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。社社 会会l加强立法，禁止生产和流通领域的伪造抗生素加强立法，禁止生产和流通领域的伪造抗生素l禁止非正规市场和无

33、处方出售抗生素禁止非正规市场和无处方出售抗生素l减少抗生素在食用动物中的应用减少抗生素在食用动物中的应用l制定药品促销规则，消除滥用抗生素的经济刺激制定药品促销规则，消除滥用抗生素的经济刺激l药品促销采用规范语言药品促销采用规范语言l加强病人、公众、医生、药剂师的教育加强病人、公众、医生、药剂师的教育文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Reservoir for the Spread of Antibiotic Resistant PathogensClinical InfectionsColonized Patients文档仅供参考，不能作为科学依据

34、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。通过上述努力希望达到二大目标l预防新耐药菌的产生l减少已经存在的耐药菌文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病 例例 分分 析析 6岁男童，因发热、恶心、呕吐、周身不适3天入院查体：体温39，咳嗽为阵发性刺激性，少量脓痰，右下肺部可闻及干性罗音，X线检查见右下肺叶有大片状阴影。血常规检查白细胞计数正常。处置：(1)行痰液细菌培养；(2)开始给予青霉素加链霉素治疗，持续2天，症状体征无变 化；(3)改用头孢他啶治疗，3天后，症状加

35、重，X线检查见右下肺 叶片状阴影加大；(4)改用阿齐霉素治疗，2天后症状明显减轻，肺部阴小。治 疗7天后症状体征消失，10天后出院。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题：问题：1.青霉素加链霉素治疗及头孢他啶治疗失败的原因？2.阿齐霉素治疗取得疗效的原因？3.列举其他的治疗方法？4.治疗中应当注意的问题？5.为什么10天后才出院？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 肺部阴影和高热提示肺部感染。2 白细胞不高，提示常规菌感染的可能性较小。3 青霉素、链霉素的过敏问题、耐药问题、耳毒性问题。4 头孢它啶为三

36、代头孢，对革兰氏阴性菌效果好，与青霉素类有交叉耐药性偶见过敏性休克。避免二重感染。5 阿齐霉素为大环内酯类抗生素，对衣原体、支原体和军团菌有效。6 四环素对支原体有效，但不应用于儿童抑制骨骼发育。7 大环内酯类抗生素具有明显的消化道刺激症状，加重恶心呕吐；静脉给药可刺激局部血管引起静脉炎。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例病例 姓名#性别 男 年龄74岁 病案号#科别#病情及会诊救治原因：本病例系多发性脑梗塞，缺氧性脑病，反复肺部感染长年卧床，处于植物状态的高龄病人，抵抗力低，对多种药物过敏（青霉素、部分头孢菌素等），近日因体温38左右。血常规W

37、BC 11.7109/L L 0.126，M0.057，N 0.817;尿常规LEU 500/ul，WBC 1820/HP，RBC 46/HP，目前肺部及泌尿系存在混合感染，用药有一定难度，要求药师会诊协助治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l药师参加会诊讨论，查房观察病情、询问陪住人员等，肉眼见尿液浑浊，且尿量较前减少，肺部情况较平稳，痰色白、量不多，药师分析考虑目前主要问题是急性尿路感染的治疗，建议应用采用磷酶素4g 1次/24h 静点，科内原用头孢噻肟暂保留，这一方案不但可获得协同效果，且有助于判明肺部感染（不除外）的优势病原菌，以利于下一

38、步的继续治疗药师参与情况：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l抗感染方案经会诊被采用后，疗效显著，次日病人尿液转清，量增多，随后查病人血、尿常规，结果恢复正常。（血：WBC 6.6109/L，L 0.293,M 0.043,N 0.0664 尿：LEU ERY），急性尿路感染治愈。效果文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例病例l男性，69岁，以“糖尿病、右足底感染坏死”入院。患者除感染局部外无明显全身症状和体征，无发热，有乏力等表现，血糖异常，血清肌酐浓度为104137mmol/L，其他检验结果多在正常范围

39、内。入院后给予控制血糖、彻底清创，每日换药一次，给予头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑抗感染，因出现皮疹、憋气停药，改为左氧氟沙星加用克林霉素，创面情况无明显好转。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药师参与协助治疗药师参与协助治疗l因病原学结果为粪肠球菌，对青霉素、氨苄西林、万古霉素敏感，建议给予氨苄西林/舒巴坦或去甲万古霉素治疗，因经济条件所限家属不能接受，遂建议使用氨苄西林，1.5g/12h，因葡萄球菌为糖尿病足常见致病菌，加用氯唑西林，1.5g/12h，用药四天后创面情况明显好转（肉芽新鲜，触之出血），因感染累及骨组织，局部感染情况及全身状态好转后转入外

40、科治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。评价评价l该患者使用窄谱抗菌药物控制感染，效果较好，降低了药费，每日抗感染药物费用仅为60元。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素相关性腹泻用药案例分析抗生素相关性腹泻用药案例分析l患者简介:一位60岁老人因患肺感染住院治疗。予头孢哌酮/舒巴坦(2次/d，2 g/次，静脉注射)用药过10 d后，患者出现腹泻，水样泻每El 10余次，伴有腹部阵发性绞痛、发热(385 cc)。血常规检查：白细胞1010/L乙状结肠镜检查：黏膜充血水肿诊断：抗生素相关性腹泻 用药首先

41、停用头孢哌酮/舒巴坦葡萄糖氯化钠钾注射液500ml ivgtt 1次/d，连用5天甲硝唑片04 g，3次/d，连用1周文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分析分析l(1)抗生素相关性腹泻由于应用抗生素后造成肠道菌群失调或二重感染引起。一些抗生素，尤其广谱抗生素，抑制了肠道正常菌群，同时促发了其他一些菌株过度繁殖，而这些菌株能够引起腹泻。造成腹泻的菌株大多是产生毒素的致病菌，如艰难梭菌(难辨梭状芽胞杆菌)，该菌株是肠道共生菌群的一员，老年患者肠道内所占比例较高，为导致住院患者腹泻的最常见的致病因素。院内较常出现的群体腹泻及偶发的个体腹泻常由艰难梭菌引起。

42、(2)几乎所有艰难梭菌腹泻患者都有在6周内应用至少一种抗菌药物史。而几乎所有抗菌药物都可诱发艰难梭菌性腹泻，最常见的为头孢菌素类、氨苄西林、阿莫西林及克林霉素。大多数病例与使用克林霉素相关，其次为头孢类药物。某些抗肿瘤药，如氟脲嘧啶、氨甲蝶呤偶可引起此病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l(3)本病轻者临床表现仅每El数次腹泻但重者可危及生命。典型病例为应用抗菌药治疗后49 d出现频繁水样腹泻并伴有腹痛，腹泻也可能发生在停用抗菌药物以后，常有发热及白细胞增多。该病也可仅出现发热及腹痛而无腹泻，如不予治疗可导致并发症，包括中毒型巨结肠、结肠穿孔及休克

43、，患病的老年人病死率可达10(4)本病例应用头孢哌酮长达10 d加之该药肠肝循环导致了耐药菌在肠道定植及二重感染。由于该药在胆道排泄，比其他抗生素引起的肠道菌群的失衡更为明显，腹泻可能会更严重。(5)抗生素相关腹泻的治疗应首先停用相关的抗生素并给予支持疗法。如原发感染仍需抗菌治疗，则应选用一些很少引起腹泻的抗菌药，如喹诺酮类或氨基糖苷类；而头孢菌素、氨苄青霉素或克林霉素应避免使用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l4建议重度腹泻的患者应选用万古霉素口服(125 mg，4次/d)或甲硝唑(500 mg，3次/d)。轻、中度患者停用有关抗菌药物只给予液体支持就会出现效果。药物治疗通常710 d，为避免毒素滞留于肠道内，不使用止泻药，皮质激素不是应用指征。不能口服万古霉素的患者，可经鼻胃管给予。多数病人口服万古霉素于24 h内发热消退，腹泻及腹痛于45 d内好转。有近20患者于完成治疗4周内会复发。复发多在停用治疗后的310 d。复发患者口服万古霉素或甲硝唑仍有效。现有两个方案推荐用于多次复发者：万古霉素联用利福平1014 d。万古霉素或甲硝唑口服1014 d，继以口服消胆胺或消胆胺联用乳酸杆菌制剂治疗3周。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！