替格瑞洛中国临床证据课件.ppt

1、精品文档目录ACS现状和抗血小板治疗未能满足的需求现状和抗血小板治疗未能满足的需求替格瑞洛中国上市能否带来改变替格瑞洛中国上市能否带来改变？疑惑疑惑和和探索探索中国临床指南更新中国临床指南更新我国心血管疾病负担严重20142014年中国心血管病（年中国心血管病（CVDCVD）死亡率）死亡率仍居疾病死亡构成的首位仍居疾病死亡构成的首位3中国农村居民主要疾病死因构成*中国心血管病报告 2015国家心血管病中心官网（http:/ Li,et al.Lancet.2015;385(9966):441-51 China PEACE：我国STEMI患者院内治疗结局无明显改善Jing Li,et al.La

2、ncet 2015;385:44151院内死亡院内死亡院内死亡或放弃治疗院内死亡或放弃治疗院内并发症院内并发症EPICOR-Asia研究：ACS患者出院后氯吡格雷双抗使用率较高，死亡和心血管事件发生率高患者比例（患者比例（%）EPICOR Asia研究为前瞻性、多中心真实世界研究，入选来自亚洲8个国家及地区、219个中心12,922例年龄18岁；症状出现的48小时内因ACS住院；出院时存活且最终诊断STEMI、NSTEMI或UA的患者，其中大部分为中国患者（63.6%），评估亚洲不同国家和地区短期和长期ACS管理。Jie Jiang,Huo Y,et al.presented at Ameri

3、can College of Cardiolody Congress.2016 posterACS：急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高心肌梗死；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：心绞痛接受氯吡格雷双抗使用率高接受氯吡格雷双抗使用率高中国亚组中国亚组：出院出院后后2年死亡和年死亡和心血管事件发生率心血管事件发生率高高发生率（发生率（%）死亡死亡冠状动冠状动脉事件脉事件死亡死亡/心梗心梗/缺缺血性卒中血性卒中思考：如何进一步降低死亡率，改善预后？在加强急性期和二级预防管理的同时在加强急性期和二级预防管理的同时，要要使用更优化使用更优化的的抗血小板治疗抗血小板治疗方案方案目录ACS现状和

4、抗血小板治疗未能满足的需求现状和抗血小板治疗未能满足的需求替格瑞替格瑞洛能否洛能否给给中国中国患者患者带来带来改变改变？疑惑疑惑和和探索探索中国临床指南更新中国临床指南更新替格瑞洛中国上市，专家对其应用的疑惑 PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者患者1年心血管事件和死亡风险，同时不增加出血年心血管事件和死亡风险，同时不增加出血1 替格瑞洛中国上市，专家对其有哪些疑惑？替格瑞洛中国上市，专家对其有哪些疑惑？抗血小板效果如何？抗血小板效果如何？安全性如何？安全性如何？疗效如何？疗效如何？1.Wallentin L,et al.N

5、Engl J Med.2009;361:1045-1057 后羿研究（HOUYI study）：比较替格瑞洛 vs 氯吡格雷在中国ACS患者中的抗血小板作用陈韵岱等陈韵岱等2015年发表在年发表在International Journal of Cardiology杂志杂志Chen YD,et al.International Journal of Cardiology.2015;201:545546IPA：血小板聚集抑制率陈韵岱,主任医师,博士生导师,现任301心内科主任ACS入院患者入院患者n=60替格瑞洛（替格瑞洛（180mg负荷剂量，负荷剂量，90mg bid 维持维持剂量）剂量）+阿

6、司匹林（阿司匹林（300mg负荷剂量负荷剂量,100mg qd 维持剂量）维持剂量）氯吡格雷（氯吡格雷（600mg负荷剂量负荷剂量，75mg qd 维持维持剂量）剂量）+阿司匹林（阿司匹林（300mg负荷剂量负荷剂量,100mg qd 维持剂量）维持剂量）随机随机、开放标签、多中心研究随机、开放标签、多中心研究主要终点：首剂量后主要终点：首剂量后2h 血小板抑制率血小板抑制率 IPA；次要次要终点：首次负荷剂量后终点：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和小时和6周周IPA后羿研究：替格瑞洛快速、强效抑制血小板聚集血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001

7、P240患者比例患者比例患者比例（患者比例（%）替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷24.1%Chen YD,et al.International Journal of Cardiology.2015;201:545546P2Y12反应单位（PRU）：较低的 PRU 值说明P2Y12 受体抑制程度较强，血小板聚集的概率较低；而较高的 PRU 说明P2Y12 受体抑制水平较低，血小板激活和聚集的机会更高长海医院研究：替格瑞洛较高剂量氯吡格雷显著抑制血小板聚集 前瞻性、随机、单中心单盲研究 入选我国102例AMI或冠脉支架内再梗患者，接受标准氯吡格雷75mg/d治疗，且经VerifyNow法测定为治

8、疗中血小板高反应性（HTPR）的患者（P2Y12反应单位208为血小板高反应性）随机分为替格瑞洛（替格瑞洛（180/90mg bid，n=24）组）组或高剂量氯吡格雷（高剂量氯吡格雷（150 mg/d，n=24）组）组，观察治疗24h 患者血小板反应情况44.38212.58P0.05P2Y12反应单位（PRU）Pan Li,et al.Scientific Reports,2015 Sep 9;5:13789.doi:10.1038/srep13789治疗治疗24h后患者血小板反应情况后患者血小板反应情况高剂量氯吡格雷高剂量氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛治疗治疗24h后血后血小板高反应性患者比小

9、板高反应性患者比例例62.5%血小板高反应性患者比例（%）高剂量氯吡格雷高剂量氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛0为了获取更多中国ACS 患者替格瑞洛应用证据大禹研究开展应应CFDA要求，替格瑞洛在中国开展要求，替格瑞洛在中国开展IV期临床研究期临床研究大禹研究，于大禹研究，于2013年年6月月启动，由高润霖院士牵头，评估替格瑞洛在中国启动，由高润霖院士牵头，评估替格瑞洛在中国ACS患者中安全性和有效性患者中安全性和有效性研究研究为前瞻性、多中心、为前瞻性、多中心、单臂研究单臂研究共入选共入选2013年年7月月 2014年年9月我国月我国21个省或自治区的个省或自治区的104个研究中心个研究中心200

10、4例例ACS患者，给予替格瑞洛治疗患者，给予替格瑞洛治疗1年年研究结果在研究结果在2016年中国介入心脏病学大会发布年中国介入心脏病学大会发布CIT 2016 研究设计研究设计前瞻性、多中心、单臂、IV期研究18岁的中国男性岁的中国男性/女性女性有有/无无ST段抬高的段抬高的ACS住院患者住院患者入选入选替格瑞洛替格瑞洛180mg负荷剂量，随后负荷剂量，随后90mg bid维持剂量维持剂量+低维持剂量阿低维持剂量阿司匹林司匹林(75-100mg/d)时间时间(月月)随访随访计划计划V1入选时入选时V26周周V33月月V46月月V59月月V612月月CIT 2016 研究终点 安全性终点：安全性

11、终点：PLATO-定义的致死定义的致死/威胁生命的出血威胁生命的出血PLATO-定义的主要出血定义的主要出血PLATO-定义的主要出血定义的主要出血+小出血小出血PLATO-定义的主要出血定义的主要出血+小出血小出血+轻微出血轻微出血除出血外的其他严重不良事件除出血外的其他严重不良事件 疗效终点：疗效终点：主要心血管事件主要心血管事件(包括心血管死亡、心肌梗死、卒中包括心血管死亡、心肌梗死、卒中)CIT 2016 主要主要/威胁生命的威胁生命的出血出血：致死性出血、颅内出血、心包内大出血并心包填塞、由出血导致的低血容量性休克或严重低血压需要升压药或手术治疗、临床显性或明显出血导致血红蛋白降低超

12、过50 g/L、因出血输血4个单位 全血或单纯红细胞(PRBCs)其他主要出血其他主要出血事件：事件：显著的功能丧失（如，眼内出血导致永久性失明）、临床显性或明显出血导致血红蛋白降低30-50 g/L、因出血输血2-3个单位 全血或单纯红细胞(PRBCs)小出血：小出血：需要药物干预以停止或治疗出血的事件(如，需要去医疗机构填塞的鼻出血)轻微出血：轻微出血：无需干预或治疗的出血事件(如，瘀斑、牙龈出血、注射部位渗血等).研究结果：PLATO-定义的出血事件发生率CIT 2016 出血严重程度出血严重程度出血患者数出血患者数出血事件数出血事件数总体主要出血总体主要出血威胁生命威胁生命/致死致死致

13、死致死威胁生命威胁生命其他主要出血其他主要出血27(1.3%)17(0.8%)4(0.2%)13(0.6%)11(0.5%)2817 4 1311主要主要&小出血小出血小出血小出血93(4.6%)66(3.3%)10678主要主要&小出血小出血&轻微出血轻微出血轻微出血轻微出血426(21.3%)353(17.6%)640534特殊不良事件不良事件不良事件全部事件全部事件呼吸困难呼吸困难至少存在至少存在1 1次不良事件患者数次不良事件患者数至少存在至少存在1 1次严重不良事件患者数次严重不良事件患者数68(3.4%)2(0.1%)高尿酸血症痛风高尿酸血症痛风 0.4%血尿酸增高性痛风血尿酸增高

14、性痛风2.3%风湿病风湿病0.1%CIT 2016 主要心血管事件终点终点发生事件的患者数发生事件的患者数总体事件数总体事件数CV死亡死亡/MI/卒中卒中(主要心血管事件主要心血管事件)85(4.2%)94CV死亡死亡50(2.5%)50MI19(0.9%)21卒中卒中23(1.1%)23CIT 2016 大禹研究的意义：证实中国人群替格瑞洛治疗的主要出血发生率低1.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.2.CIT 2016PLATO研究人群研究人群1大禹研究人群大禹研究人群2发生率（发生率（%）致死性出血致死性出血发生率（发生率（%）

15、主要主要出血出血致死性出血致死性出血主要出血主要出血（非（非CABG）大禹研究中，替格瑞洛治疗的严重呼吸困难发生率低1.Storey RF,et al.Am J Cardiol 2011;108:154215462.CIT 20160.4%0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%发生率（发生率（%）PLATO研究人群研究人群1严重呼吸困难严重呼吸困难0.1%0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%发生率（发生率（%）大禹研究人群大禹研究人群2严重呼吸困难严重呼吸困难大禹研究提供了临床终点证据：中国ACS患者替格瑞洛治疗心血管事件发生率低1.CIT 20162.Wallentin

16、 L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.主要心血管事件主要心血管事件PLATO9.8%大禹大禹4.3%发生率（%）发生率（%）心血管死亡心血管死亡PLATO4.0%大禹大禹2.5%发生率（%）发生率（%）心梗心梗PLATO5.8%大禹大禹0.9%发生率（%）发生率（%）卒中卒中PLATO1.5%大禹大禹1.1%发生率（%）发生率（%）大禹研究结论1.CIT 20162.Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57大禹研究专门针对中国ACS患者，证实了替格瑞洛在中国ACS人群的安全性：致死性/危及生命和主要出

17、血事件发生率低 呼吸困难发生率低大禹研究丰富了替格瑞洛在中国ACS人群的有效性证据：主要心血管事件发生率低安安贞贞医院医院单单中心研究中心研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低著降低我国我国ACS患者心血管事件和死亡风险患者心血管事件和死亡风险研究选取4401例接受药物洗脱支架植入的ACS患者，根据患者入院后使用双联抗血小板用药的种类分为替格瑞洛组（n=2167）和氯吡格雷组（n=2234）。研究终点为术后1年内的有效性终点事件（心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓的复合终点事件）和安全性终点事件（根据美国出血学术研究会制定的标准定义划分的全部出血、大出血和小出

18、血事件）。刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。2016；44（5）：454-495ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比4.21%2.94%1.88%0.13%0.20%2.33%发生率HR=0.64(0.42-0.99)P0.05HR=0.07(0.02-0.31)P0.01HR=0.09(0.03-0.30)P0.0136%93%91%氯吡格雷替格瑞洛聂绍平，首都医科大学附属北京安贞医院急危重症科与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加致命性大出血事件研究选取4401例接受药物洗脱支架植入的ACS患者，根据患者入院后使用双联抗血小板用药的种类分为替格瑞洛组（n=2167）和氯吡格雷组（n=2234）。研究

19、终点为术后1年内的有效性终点事件（心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓的复合终点事件）和安全性终点事件（根据美国出血学术研究会制定的标准定义划分的全部出血、大出血和小出血事件）。刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。2016；44（5）：454-495ACS：急性冠脉综合征大出血事件发生率（%）HR=0.97(0.50-1.87)P0.05我国最新真实世界研究：探讨替格瑞洛治疗依从情况及对临床转归的影响缺血终点事件：主要缺血终点事件：主要缺血事件缺血事件：心源性：心源性死亡、非致死性心梗、缺血性脑卒中、死亡、非致死性心梗、缺血性脑卒中、明确或可能的支架内血栓、冠状动脉血管明确或可能的支架内血栓、

20、冠状动脉血管重建重建；次要次要缺血事件缺血事件：因不稳定型心绞不稳定型心绞痛再痛再入院入院出血出血终点事件终点事件：TIMITIMI主要和次要主要和次要出血出血王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分替格瑞洛治疗的替格瑞洛治疗的冠心病冠心病PCI患者患者n=6243个月内停用替格瑞洛组个月内停用替格瑞洛组 持续应用替持续应用替格瑞洛组格瑞洛组2014年年1月月-2015年年7月解放军月解放军总医院心内科总医院心内科随访随访6个月个月结果显示：患者3个月内替格瑞洛停换药比例高，替格瑞洛停换药比

21、例高，大部分患者换用氯吡格雷大部分患者换用氯吡格雷 3个月内停个月内停换药率换药率25.55%王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分换用氯吡格雷换用氯吡格雷93.29%因死亡停用因死亡停用 6.10%阿司匹林单药阿司匹林单药 0.61%结果显示：持续使用替格瑞洛的患者结果显示：持续使用替格瑞洛的患者6个月缺血事件风险个月缺血事件风险更低更低累积事件发生率（累积事件发生率（%）P=0.032HR=6.62（1.17-37.36）王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂

22、志。2016；15（3）：231-236主要缺血事件主要缺血事件累积事件发生率（累积事件发生率（%）P=0.043HR=2.46（1.03-5.89）主要主要+次要缺血事件次要缺血事件HR：风险比；PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心肌梗死溶栓治疗临床试验评分结果显示：与停换药相比，结果显示：与停换药相比，持续应用替格瑞洛未增加持续应用替格瑞洛未增加6个月出血个月出血风险风险累积事件发生率（累积事件发生率（%）P=0.541HR=2.10（0.09-49.95）王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236HR：风险比；PCI：经皮冠脉介入治疗；TIMI：心

23、肌梗死溶栓治疗临床试验评分P=0.889HR=0.96（0.51-1.80）P=0.795 HR=0.92（0.49-1.73）停换药原因分析：主要原因为无法获取药物和经济因素当地无法获得当地无法获得48.17%经济原因经济原因12.20%出血出血 11.59%呼吸困难呼吸困难 10.98%死亡 6.10%行非复杂病变PCI术 5.49%近期须行外科或CABG 3.05%尿酸增高、胃肠道不适等不良副作用 2.44%王绪云，陈韵岱，等。中华老年多器官疾病杂志。2016；15（3）：231-236PCI：经皮冠脉介入治疗；CABG：冠脉搭桥术3个月内停个月内停换药率换药率25.55%中国专家的研究

24、带来的启示1.替格瑞洛抗血小板效果更快速、强效、一致；2.在中国ACS患者中，出血发生率低；3.与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险；4.停换药的患者6个月缺血事件风险增加；1.5.无法获得药物和经济原因是最主要的停换药原因；目录ACS现状和抗血小板治疗未能满足的需求现状和抗血小板治疗未能满足的需求替格瑞洛中国上市能否带来改变？质疑和探索替格瑞洛中国上市能否带来改变？质疑和探索中国临床指南更新中国临床指南更新最新发布/更新的与ACS抗血小板治疗相关指南/共识替格瑞洛临床应用中国专家共识替格瑞洛临床应用中国专家共识20162016年年2 2月月1.中华医学会心血管病学

25、分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4002.中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-4043.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志，2016;44(2):112-120中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南20162016年年5 5月月急性冠脉综合征急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南20162016年年4 4月月中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中国医师协会急诊医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会STEMI患者抗血小板治疗：优先推荐替格瑞洛

26、2016 中国中国PCI指南指南2在阿司匹林基础上增加在阿司匹林基础上增加1种种P2Y12受体拮受体拮抗剂，并维持至少抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括证（如出血风险较高）。选择包括（I，A）：替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量，维持剂量90mg、2次次/d（I，B）氯吡格雷：氯吡格雷：负荷剂量负荷剂量600mg，维持剂，维持剂量量75mg、1次次/d，用于无替格瑞洛或用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（存在替格瑞洛禁忌者（I，B）2012中国中国PCI指南指南1氯吡氯吡格雷、替格瑞洛或普

27、拉格雷：格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予未服用过氯吡格雷者可给予600 mg 负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d 继续继续维持；维持；或或替格瑞洛替格瑞洛口服负荷剂量口服负荷剂量180 mg，维持剂量维持剂量90 mg、2 次次/d；或或普拉格雷口服负荷剂量普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量维持剂量10 mg/d1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；40（4）：271-277.2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；44（5）：382-400.中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介

28、入治疗指南20162016年年5 5月月2016 中国中国PCI指南指南2在阿司匹林基础上增加在阿司匹林基础上增加1种种P2Y12受体拮抗剂，受体拮抗剂，并维持至少并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括风险较高）。选择包括（I，A）：替格瑞洛替格瑞洛：负荷剂量负荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg，2次次/d。所有无禁忌证、缺血中。所有无禁忌证、缺血中-高危风高危风险（如肌钙蛋白升高、包括险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛的患者，均建议首选替格瑞洛（I，B）氯吡格雷：负荷剂量氯吡格雷

29、：负荷剂量600mg，维持剂量，维持剂量75mg、1次次/d，用于无禁忌证或需要长期口用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者服抗凝药治疗的患者（I，B）需要早期行需要早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷选氯吡格雷（IIa，B）2012中国中国PCI指南指南1氯吡氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给予未服用过氯吡格雷者可给予600 mg 负荷剂量，其后负荷剂量，其后75 mg/d 继续继续维持。维持。已服用过氯吡格雷的已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，患者，可考虑术前再给予氯吡格雷可考虑术前再给予氯吡格雷300

30、-600mg负荷负荷剂量。或剂量。或替格瑞洛替格瑞洛口服负口服负荷剂量荷剂量180 mg，维持剂量，维持剂量90 mg、2 次次/d；或；或普拉格雷口服负荷剂量普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量，维持剂量10 mg/d1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；40（4）：271-277.2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志。2016；44（5）：382-400.NSTE-ACS患者抗血小板治疗患者抗血小板治疗：推荐推荐缺血中高危患者首选替格瑞洛缺血中高危患者首选替格瑞洛中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南2

31、0162016年年5 5月月2016年4月我国首部ACS急诊诊疗指南-ACS急诊快速诊疗指南发布指南基于目前绝大多数指南基于目前绝大多数ACS患者首诊于急诊科的背景患者首诊于急诊科的背景由中国医师协会急诊医师分会、中华医学会心血管病学分会和由中国医师协会急诊医师分会、中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会三大权威平台共同发布中华医学会检验医学分会三大权威平台共同发布目的是进一步目的是进一步缩短缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗时间患者从首次医疗接触到治疗时间、规范、规范并及时更新国内并及时更新国内ACS诊疗流程诊疗流程中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):

32、397-404ACS急诊快速诊疗指南急诊快速诊疗指南推荐：推荐：所有所有ACS患者抗血小板治疗首选替格瑞洛患者抗血小板治疗首选替格瑞洛推荐意见推荐意见建议分类建议分类证据级别证据级别在在阿司匹林基础上，联合应用一阿司匹林基础上，联合应用一种种 P2Y P2Y12 12 受体抑制剂受体抑制剂至少至少 12 12 个个月，除非有极高出血风险等月，除非有极高出血风险等禁忌证禁忌证。I IA AP2YP2Y12 12 受体抑制剂建议受体抑制剂建议首选替格瑞洛首选替格瑞洛（180mg 180mg 负荷负荷量，以后量，以后90mg90mg/次次，2 2次次/d/d），），因其具有快速抑制血小板的作用，且不

33、受代因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的谢酶的影响影响；即使之前使用氯吡格雷，如无禁忌证，即使之前使用氯吡格雷，如无禁忌证，也可换用替格瑞洛。也可换用替格瑞洛。I IB B当替格瑞洛无法获得或存在替格瑞洛禁忌证时当替格瑞洛无法获得或存在替格瑞洛禁忌证时应应用用氯吡格氯吡格雷（雷（300-600mg 300-600mg 负荷量，以后负荷量，以后75mg/75mg/次，次，1 1次次/d/d）I IB B中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404目前中国指南推荐使用的P2Y12受体抑制剂仅有替格瑞洛及氯吡格雷替格瑞洛临床应用中国专家共识20162016

34、年2 2月中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华医学会心血管病学分会介入学组、中华员会、中华医学会心血管病学分会介入学组、中华心血管病杂志编辑委员会心血管病杂志编辑委员会 69位专家位专家共同参与共同参与涉及替格瑞洛作用机制、临床应用建议、不良反应涉及替格瑞洛作用机制、临床应用建议、不良反应及处理、临床用药相关问题等内容及处理、临床用药相关问题等内容针对我国替格瑞洛临床使用经验不足的现状，帮助针对我国替格瑞洛临床使用经验不足的现状，帮助我国医生合理、规范的使用替格瑞洛我国医生合理、规范的使用替格瑞洛中国医师协会心血管内科医师分会血栓防

35、治专业委员会，等。中华心血管病杂志。2016；44（2）：112-120 总结我国冠心病死亡率高，社会负担重我国冠心病死亡率高，社会负担重我国专家的多项研究显示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛能我国专家的多项研究显示：与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低显著降低ACS患者心血管事件和死亡风险；患者心血管事件和死亡风险；临床指南临床指南/共识对替格瑞洛的一致推荐；共识对替格瑞洛的一致推荐；历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成

36、为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，

37、社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”

38、；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条

39、电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多

40、彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)

41、。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在

42、华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极

43、影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航

44、运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有

45、错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人

46、们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海

47、，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局

48、，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强

49、掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海

50、出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 ()A电报业电报业 B大众报业大众报业 C铁路交通业铁路交通业 D轮船航运业轮船航运业 解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网 D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了