阑尾炎的诊断与手术课件.pptx

1、主讲人：张玉印l 阑尾位于盲肠内后方，其根部在三条结肠带的汇合部。婴儿阑尾位于盲肠尖端，而成人的阑尾基底部在盲肠内后方，开口在回盲瓣下方2.5cm处，外形从婴儿呈漏斗状，到成人则是蚯蚓状盲管。阑尾的长短粗细不一，一般长5-7cm，直径0.5-0.7cm。最长达20cm,粗达1cm，内径0.3-0.4cm。阑尾为管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，两者交界处是粘膜皱襞。阑尾系膜由两层腹膜组成，它是后腹膜向前反折并包绕阑尾的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾本身，使阑尾卷曲成袢状或半圆形。阑尾的组织结构与结肠相似，有粘膜层、粘膜下层、环肌层、纵肌层、浆膜下层和浆膜层。粘

2、膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织呈纵行分布，这是感染常沿粘膜下层扩散的原因。l阑尾的血运由阑尾动脉供给，它是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，经由回肠末段后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉是一个无侧枝的终末动脉，当血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉。当阑尾炎症时，细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经位于系膜内，起源于肠系膜上动脉的交感神经丛，上传的信息随交感神经进入脊髓第10胸节。所以急性阑尾炎发病开始在脐周，呈牵涉痛。过去认为阑尾无重要生理功能，但近年证明是一个淋巴器官，参加B淋巴细胞的产生和成熟，有一定免疫功能的。阑尾的淋巴组织在出生后两

3、周出现，逐渐汇集。20岁时达到高峰，有200多个淋巴滤泡，以后又逐渐减少，60岁后逐渐消失。故切除成人的阑尾无损于机体的免疫功能。阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白，有利于保护机体的内在细菌和抑制外来的细菌，但这些作用并非不可缺少。阑尾粘膜深部还有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的解剖学基础。阑尾有蠕动和吸收水分的功能。关于阑尾的位置：阑尾体表的投影不一定都在麦氏（MC Burney）点。可因盲肠位置的改变而改变。在盲肠位置正常时，阑尾根部不变，据尖端的所指方位不同，将阑尾分为四种不同类型。盲肠内侧位盲肠内侧位：尖端指向脾（或脐）在回肠前，或在回肠后，仅少数。盲肠下位（盆腔位）盲肠下位（盆腔位

4、）：阑尾下垂，尖端指向髂窝或盆腔。急性阑尾炎是外科的常见病之一，据统计约占一般外科住院病人的10-15%，有人统计是1人发病率。以10-40岁年龄组发病为多。公元200年张仲景提出“肠痈”的诊断1554年国外就有报告，Fitz氏1886年定名。1889年MC Burney定位阑尾腹部投影。1890年G.R.Fowler对穿孔性阑尾炎病人，采用半卧位等方法进行非手术治疗 根据1916-1949年间统计，平均死亡率尚为14.5%，到20世纪开始，阑尾炎的治疗才逐步规范，主要是外科技术、麻醉、抗菌素及护理的改进与提高，近30-40年来死亡率已下降到0.1-0.5%。急性阑尾炎典型的诊断极容易，但遇到

5、症状变化多端者，诊断困难。一、病因一、病因 神经反射学说：该学说认为阑尾炎的发病和神经系统活动有着密切的关系。神经调节机能的改变导致阑尾肌肉和血管的反射性痉挛，使阑尾管腔梗阻和血供障碍，随之出现细菌感染。阑尾管腔梗阻学说：该学说认为阑尾炎的发生是阑尾管腔机械性梗阻的后果。主要原因为：阑尾扭曲，开口狭窄。异物堵塞（粪石、寄生虫）。瘢痕狭窄。淋巴组织增生。盲肠病变 这些原因使阑尾腔发生完全或不完全性梗阻，阑尾腔内压力升高，阑尾壁的血运障碍，以至继发细菌感染，导致阑尾发炎。l细菌感染学说：该学说认为阑尾炎的发生和细菌感染有关。阑尾腔内存在致病菌，当粘膜有损害时，细菌由损害处进入阑尾壁而发生炎症或当上

6、呼吸道感染以及机体存在某些细菌感染病灶时，细菌可经血液循环到达阑尾而引起发炎。总之，阑尾炎的发病过程是复杂的，用单一学说解释不够完善。而阑尾梗阻及细菌感染是主要因素，再加阑尾动脉为单一终末分支，无侧枝循环，一旦发生血供障碍很容易引起阑尾壁坏疽是特点。盲肠病变也可直接侵及阑尾根部引起阑尾壁肌肉痉挛，出现血运障碍引起炎症。发病过程各种原因可相继出现，互相影响。反之，在一些有利的抗病条件下如梗阻排除、血运恢复、阑尾的炎症消退即痊愈。在急性阑尾炎的发病过程中，根据其病理解剖学变化和临床表现，将其分为四种临床类型。急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压增高，炎症首先累及粘

7、膜和粘膜下层，渐向肌层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素性渗出物，腔内亦有少量渗液。粘膜面有小溃疡和出血点，阑尾各层均有水肿和嗜中性粒细胞浸润。临床表现有右下腹疼痛和压痛，轻度肌紧张和反跳痛，体温和白细胞轻度升高。急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎：炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着；阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。阑尾粘膜的溃疡面加大，腔内有积脓。管壁各层有小脓肿形成。临床表现右下腹痛加剧，局部压痛、反跳痛和肌紧张明显加重，并出现全身症状如发烧等。坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎：炎症进一步加重时，阑尾壁坏死或部分坏死

8、，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，约2/3的病例可发生穿孔，穿孔的部位多在阑尾近端。阑尾穿孔后如炎症继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。临床症征加剧，腹痛范围扩大，腹膜刺激症状更为明显，全身中毒症状加重。阑尾周围脓肿：急性化脓阑尾炎，尤其是坏疽穿孔时，大网膜可移至右下腹部包裹粘连，出现炎性肿块。腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。临床表现：急性阑尾炎时，麦氏点有固定压痛性肿块，伴有全身感染症状。病理转归：病理转归：炎症消退：单纯性阑尾炎在粘膜尚未形成溃疡前，及时药物治疗可能使炎症消退而不遗留病理改变，称痊愈。复发：早期化脓性阑尾炎如经治疗炎症消退，可形成瘢痕性愈合，致使阑尾腔变窄，

9、阑尾发生扭曲，易梗阻，是慢性阑尾炎急性发作的病理基础。阑尾自截：阑尾腔粘膜破坏、纤维化或阑尾坏死脱落。炎症局限：化脓或坏疽穿孔后，阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿或粘连成一炎性包块，这是炎症局限化的一种转归。如脓液不多可被完全吸收。炎症扩散：如机体防御机制差或治疗不当，炎症扩散，单纯性阑尾炎可化脓、坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、肝脓肿等，预后不佳。三、临床表现三、临床表现 临床表现与病理类型密切相关。临床症状：1、腹痛：为转移性右下腹痛为转移性右下腹痛，腹痛多起于上腹部或脐周部，开始痛不甚严重，位置不固定呈阵发性，这是阑尾阻塞，管腔发生扩张或过度收缩引起的内脏反射性疼痛。数小时后，

10、腹痛转移并固定在右下腹，呈持续性疼痛，阵发性加重，这是阑尾炎症累及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的。约70-80%的阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点；但也有少数病例腹痛开始就在右下腹。异位阑尾发生炎症后，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎，痛在右侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；游动盲肠时可在左下腹 不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛；化脓性呈阵发性剧痛和胀痛；坏疽性腹痛呈持续性，更剧烈，穿孔后腹痛可暂减轻，但出现弥漫性腹膜炎后，腹痛则持续加剧且范围扩大。2、胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度轻，便秘和腹泻也可能发生。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，会引起里

11、急后重和尿痛症状。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻。盲肠后位易引起输尿管周围炎。3、全身症状：早期可有乏力、头疼等似感冒症状，炎症加重时有出汗、口渴、心慌、发热等全身中毒症状；腹膜炎时可出现高热。如伴发门静脉炎时可出现寒战、高烧和黄疸。体征：1、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，尽管阑尾尖端的位置可有改变，但压痛始终固定；特别在病变早期。当炎症扩散时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛点最为明显。有时须仔细触诊。2、腹膜刺激症：有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎症刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老年、孕妇、肥胖、体弱病人或盲肠后位

12、阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。3、其它可协助诊断的方法 结肠充气试验（Rovsing）：用手压住左下腹降结肠部，再用另一手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至回盲部的阑尾开口处，引起右下腹部疼痛者为阳性。腰大肌实验：病人左侧卧位，右下肢被动过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或靠近腰大肌。闭孔内肌实验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90，让右股向内旋转，如引起右下腹部痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。右侧睾丸收缩实验：在坏疽性阑尾炎时压迫麦氏点，可见右侧睾丸向上收缩的现象，压力解除后睾丸降至原位。直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，可有直肠右前方触痛；如有盆腔脓肿时，

13、可触及痛性肿块。实验室检查：多数急性阑尾炎白细胞增高，核左移。尿有白细胞时，应考虑输尿管周围炎。特殊检查：x线、CT、B超、腹腔镜。典型的急性阑尾炎时有转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐及全身中毒症状，右下腹压痛、反跳痛伴肌紧张即可诊断，但需与以下疾病鉴别。内科疾病：肺炎、胸膜炎：右下肺炎和胸膜炎可引起右侧腹牵涉性疼痛，甚至有触痛和腹肌紧张，小儿患者更易混淆。但其发病急，常突发寒战、高热，伴咳嗽、胸痛和呼吸困难，胸部听诊有胸膜摩擦音、啰音，呼吸音减弱等临床体征。胸透有助于诊断。急性胃肠炎：有呕吐、腹泻、腹痛和腹部压痛等表现，病程早期与阑尾炎相似，但胃肠炎有不洁饮食史，且呕吐、腹泻较突出，多发生在腹

14、痛之前，腹部压痛不固定，无腹肌紧张，大便常规有大量红细胞和白细胞。肠系膜淋巴结炎：常见于儿童，有上呼吸道感染史，腹痛出现前或随后有高烧，呕吐很少见，压痛常沿系膜方向，不限右下腹，肌紧张不明显，偶可及肿大的肠系膜淋巴结。如急性炎症累及回盲肠系膜淋巴结时，触痛局限在右下腹，不易与阑尾炎鉴别。局限性肠炎：又称克罗恩病（Crohn）急性发作期有右下腹痛、触痛、发烧、白细胞升高等，与急性阑尾炎相似。因病变为慢性进行性非特异性炎症，故患者有反复发作的腹痛史，伴低烧，腹泻，全身衰竭；有腹肌紧张和压痛范围广，不局限于右下腹；触痛随病变部位改变而改变，有时可及索条状块。小肠造影：可见“卵石样”充盈缺损，节段狭窄

15、及扩张。由于肠壁增厚、僵硬及肠腔变窄而使钡剂边缘不整之细索样，称“绳样征”。如手术探查时发现阑尾正常，应检查回肠，当发现有一段或几段肠管病变时，且肠系膜有肿大淋巴结，应考虑克罗恩病。妇产科疾病：宫外孕破裂：右侧输卵管妊娠破裂，急性出血史，早孕史，停经、择食、呕吐等。以后突然腹部疼痛似阑尾炎但剧烈，常伴随有面色苍白、血压下降等休克表现，肌紧张轻，有移动性叩浊音；妇科检查：宫颈举痛，右侧肿块；腹穿或后穹隆穿刺有不凝血证实。右侧卵巢囊肿扭转：腹痛发作突然，为持续性，较急性阑尾炎剧烈，妇科检查：可及囊性肿块、压痛，肿块大的腹部可及。急性输卵管炎：腹痛在下腹，多双侧，高烧，白细胞升高，但有白带增多史，妇

16、科检查，子宫举痛，双侧附件区压痛。盆腔炎亦然。卵巢黄体破裂出血（右）：右下腹痛，逐渐减轻，疼痛位置低，均发生在经前排卵期。卵巢滤泡破裂（右）：多见于未婚女青年，常发生在月经来潮后两周间，症征与卵巢黄体破裂出血相同，少量阴道出血。泌尿外科右输尿管结石。外科疾病 胃、十二指肠溃疡穿孔；急性胆囊炎，胆囊炎坏死穿孔，胆囊位置低时与高位阑尾鉴别；美克耳氏（Meckel）憩室炎；肠伤寒溃疡穿孔：50cm内，右下腹痛似阑尾炎，腹痛前有高烧，脉不快，秋季多。五、治疗五、治疗 急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术，安全，并发症少：（早期水肿型操作简单；化脓型操作复杂，并发症多。）治疗原则：急性单纯性阑尾炎：手术

17、切除，一期愈合；急性化脓性或坏疽性阑尾炎：手术切除，如腹腔内已有脓液，但无局限性脓肿，可清除脓液，放引流。阑尾周围脓肿：如无局限趋势，行切开引流。视病情切除阑尾，确切处理阑尾残端，以防肠瘘。但症征轻、能局限的病人，可保守治疗。行半卧位、禁食、补液及中药、正确应用抗菌素等非手术治疗(中西结合治疗）。非手术治疗时密切观察，如病情恶化改行手术治疗。手术治疗的适应证：坏疽阑尾炎；阑尾穿孔弥漫性腹膜炎；阑尾周围脓肿，保守治疗无效；慢性阑尾炎发作频繁；妊娠、儿童、老年及蛔虫性阑尾炎；较罕见的粘液囊肿、憩室、类癌和癌等并发阑尾炎。手术方式的选择及术中注意事项：l若仅为阑尾炎切除；l若为阑尾穿孔需切除并腹腔引

18、流；l阑尾周围脓肿主要治疗为引流，其次为切除；l术前诊断为阑尾炎，术中发现是局限性肠炎、结核等慎重切除，以防肠瘘的发生。切口一般取麦氏切口小心提起和切开腹膜，切开时应注意避免腹腔内渗出液污染切口。l寻找阑尾是手术的关键，可先找到升结肠，顺结肠带至回盲部，三条结肠带汇总处即是阑尾根部。l用血管钳在近阑尾根部穿过阑尾系膜l以两把血管钳夹住系膜在两钳之间切断系膜l在盲肠壁上做浆肌层荷包缝合l切断阑尾l收紧荷包线，l将残端埋入盲肠壁内 A：阑尾在腹膜后并粘连固定 逆行切除B：盲肠壁炎症水肿很重切除阑尾 后缝合，脂肪包埋或单纯结扎 根部结扎+引流C：阑尾炎症水肿很重可不扎阑尾 残端，行包埋 急性阑尾炎的

19、并发症 1、脓肿：在阑尾周围形成的为阑尾周围脓肿，但也可在腹腔的其它部位，特别易在盆腔、膈下或肠壁间发生。临床表现可有腹胀，腹痛，发烧，腹膜刺激征，压痛性包块，全身中毒症状等，B超可查明脓肿部位，以便决定治疗方案。2、内、外瘘形成：阑尾周围脓肿或腹腔脓肿时，一部分病例，脓肿可向肠内穿破，亦可向膀胱、阴道及腹壁穿破，形成各种瘘管，脓液可从瘘管排出。X-线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有利于治疗方法的选择，如引流或切除瘘管等方法。3、门静脉炎（pylephlebits）：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性栓子，脱落后沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现有寒战、高烧、黄疸、肝大和压痛等

20、，严重时可出现感染性休克和败血症。或形成肝脓肿。阑尾切除术后的并发症：1、切口感染：常见，未穿孔发生率在10%以下，穿孔在20%以上，多因切口污染，存留血肿和异物，引流不畅所致。感染可在皮下，也可在腹膜外肌肉间。临床见术后2-3日，体温升高，切口局部胀痛、跳痛，局部有红肿。治疗：剪除缝线，扩大伤口，排出脓液，清除异物并充分引流。2 2、腹膜炎、腹腔脓肿：、腹膜炎、腹腔脓肿：阑尾周围脓液清除不够；残端脱落瘘；血肿感染。治疗：对症。3 3、出血、出血：肠内、腹腔内。4 4、肠瘘：、肠瘘：原因为盲肠壁炎症，扎线脱落等；盲肠有损伤；盲肠有病变；引流管过硬，压迫肠管。一般在肠瘘时炎症较局限，故无弥漫性腹

21、膜炎表现。瘘低，无水电解质紊乱。治疗：原则吸、堵、补，必要时手术。5 5、阑尾残株炎：、阑尾残株炎：残端1cm，需再手术6 6、粘连性肠梗阻、粘连性肠梗阻：7 7、腹壁窦道：、腹壁窦道：切口感染后引流不畅，留有死腔或坏死组织未能彻底清除；纱布、线结、引流片或粪石、蛔虫存留伤口等。治疗：早扩大伤口。必要时手术。8 8、大网膜综合征：、大网膜综合征：一般的急性阑尾炎的诊断较容易，处理妥善并发症少。但遇到婴幼儿、老年及妊娠期急性阑尾炎则诊断困难，应特别注意。一、一、新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎：l 出生后新生儿阑尾呈漏斗状，所以粪石、淋巴组织所致的管腔阻塞不易发生，新生儿的急性阑尾炎就比较少见。

22、早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水等，发烧及白细胞计数升高均不明显，常延误诊断，穿孔率可达80%，死亡率高。诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，确诊后应早期手术治疗。二、二、小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎：小儿急性阑尾炎的发生率较成人低，一旦发病，又因小儿的大网膜发育不全，不能充分的保护阑尾，阑尾本身壁薄，阑尾动脉细小，一旦发炎易致血运障碍，穿孔发生率高。l 临床特点：病情发展较快且重，早期高烧、呕吐等；很少有局部的明显压痛和肌紧张；穿孔率高达30%，并发症及死亡率也高。诊断时应仔细，在父母的配合下，检查轻柔，对可疑病人应密切观察。l 治疗原则：一旦确诊，早期手术。三、

23、三、妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎：较常见，大约每1500例妊娠妇女中有1例发生急性阑尾炎，多发生在前6个月内。其特点：其特点：随着妊娠月数的增加，阑尾压痛点亦逐渐升高；在妊娠后期，盆腔器官充血，炎症发展较快，急性阑尾炎坏死、穿孔的发生率较一般为高；大网膜被子宫推向一侧，故阑尾穿孔后不易局限；子宫收缩，可使局限的炎症扩散。阑尾炎早期与妊娠反应难鉴别，易误诊。治疗：妊娠初期的急性阑尾炎症状较轻者，在密切观察下可以采用非手术治疗，加用黄体酮和镇静剂，但禁用泻药，慎用中药。症状明显者手术治疗。妊娠中后期炎症不易局限，宜及时手术。手术切口须偏高，操作细致，以减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；并保护

24、胎儿，以求母子平安。临产期的急性阑尾炎仍可手术治疗，如并发穿孔或全身情况严重，可考虑行剖腹产手术，同时治疗病变阑尾。随着社会老龄化，老年人急性阑尾炎的发病率增高。常因症状隐蔽，体征不典型，临床表现和病理变化又不一致，极易延误诊治，穿孔发生率和并发症率都很高。再加老年人常伴发心、脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋严重。对可疑者，辅以B超检查，诊断性腹腔穿刺等方法帮助诊断。治疗原则是及时手术治疗，同时注意老年内科疾病的处理。五、五、阑尾蛔虫病阑尾蛔虫病：腹痛呈阵发性，发作时疼痛剧烈，间歇期减轻或消失；右下腹压痛，但肌紧张不明显，体温、白细胞正常。如阑尾发炎及穿孔处理同各临床病理类型。治疗

25、原则：切除阑尾。六、六、异位急性阑尾炎异位急性阑尾炎：临床上可有盆腔内、肝下、盲肠后和左下腹四种，其特点是转移性腹痛、腹部压痛、反跳痛、肌紧张均局限于异位阑尾炎部位。X-线腹平片，异位急性阑尾炎：可因盲肠积气，而有助于确定部位。治疗：手术切除p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日