流行性脑脊髓膜炎病人的护理课件.ppt

1、流行性脑脊髓膜炎病人的护理流行性脑脊髓膜炎病人的护理内科护理学内科护理学广东药学院护理学院邝焱平广东药学院护理学院邝焱平学习目标学习目标【掌握】【掌握】1 1流行性脑脊髓膜炎的临床表现；流行性脑脊髓膜炎的临床表现；2 2流行性脑脊髓膜炎的护理措施；流行性脑脊髓膜炎的护理措施；3 3、流行性脑脊髓膜炎预防措施。、流行性脑脊髓膜炎预防措施。【熟悉】【熟悉】流行性脑脊髓膜炎的流行病学。流行性脑脊髓膜炎的流行病学。【了解】【了解】流行性脑脊髓膜炎的治疗要点。流行性脑脊髓膜炎的治疗要点。概概 述述 流行性脑脊髓膜炎简称流行性脑脊髓膜炎简称“流脑流脑”，又称，又称“脑膜炎奈脑膜炎奈瑟菌病瑟菌病”，是由脑膜

2、炎奈瑟菌引起的，是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎。临床主要表现临床主要表现是突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、是突起高热、剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重者可有败脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重者可有败血症休克及脑实质的损害（脑膜脑炎），脑脊液呈血症休克及脑实质的损害（脑膜脑炎），脑脊液呈化脓性改变。化脓性改变。经空气传播，冬春季多发，儿童发病率经空气传播，冬春季多发，儿童发病率病病 原原 学学 G，肾形或豆形，肾形或豆形，多糖荚膜多糖荚膜 我国目前流行的菌我国目前流行的菌群以群以A群为主群为主病病 原原 学学 本菌裂解可释放本菌裂解可释放内毒素内毒素，为

3、其致病的重要，为其致病的重要因素因素 仅存在于人体仅存在于人体，可由病人鼻咽部、血液、，可由病人鼻咽部、血液、皮肤瘀点或脑脊液中检出，为专性需氧菌皮肤瘀点或脑脊液中检出，为专性需氧菌 对寒、热、干燥和常用消毒剂均很敏感，对寒、热、干燥和常用消毒剂均很敏感，温度温度30或或50均易死亡均易死亡发病机制发病机制病原侵入人体病原侵入人体鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖血循环血循环败血症败血症透过透过BBB细菌被消灭细菌被消灭无症状带菌者，无症状带菌者，轻微上感轻微上感菌血症（出血菌血症（出血点型）点型）迁徙型病灶迁徙型病灶化脓性脑脊髓膜炎化脓性脑脊髓膜炎发病机制发病机制内毒素内毒素作用于小血管和毛细作用于小血管

4、和毛细血管，局部出血、坏血管，局部出血、坏死、细胞浸润栓塞死、细胞浸润栓塞（皮肤黏膜淤点）（皮肤黏膜淤点）全身小血管痉挛，炎全身小血管痉挛，炎性介质释放，严重微性介质释放，严重微循环障碍（休克）循环障碍（休克）脑血管微循环障碍，脑血管微循环障碍，导致脑水肿、颅内高导致脑水肿、颅内高压，甚至脑疝（脑膜压，甚至脑疝（脑膜脑炎型）脑炎型）胶原暴露，内外凝胶原暴露，内外凝血系统被激活血系统被激活（DIC）临床表现临床表现潜伏期一般潜伏期一般23天天临床分型临床分型 普通型普通型 暴发型暴发型 轻型轻型 慢性败血症型慢性败血症型临床表现临床表现一普通型一普通型 最常见，最常见，90%以上，四期以上，四期

5、1.前驱期前驱期 上感症状，上感症状，12天，多数病人可无此期表现天，多数病人可无此期表现2.败血症期败血症期起病急，体温起病急，体温39-40，伴毒血症症状，伴毒血症症状，重要重要体征体征 是是80%的病人有皮肤、粘膜的瘀点或瘀斑，的病人有皮肤、粘膜的瘀点或瘀斑，病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死病情严重者瘀斑迅速扩大，中央可呈紫黑色坏死区或水泡区或水泡 皮肤淤斑皮肤淤斑 皮肤淤斑及坏死皮肤淤斑及坏死临床表现临床表现3.脑膜炎期脑膜炎期主要是主要是CNS症状；症状；脑膜刺激征脑膜刺激征，部分婴幼儿前，部分婴幼儿前囟膨隆；神志改变，多于囟膨隆；神志改变，多于25天内进入恢复期天内进入恢

6、复期 4.恢复期恢复期体温逐渐恢复正常，瘀点、瘀斑消失，症状好转，体温逐渐恢复正常，瘀点、瘀斑消失，症状好转，神经系统检查恢复正常神经系统检查恢复正常，1-3w内痊愈内痊愈 Kernig征检查方法示意图征检查方法示意图 Brudzinski征检查方法示意图征检查方法示意图临床表现临床表现二、暴发型二、暴发型起病急骤，病势凶险，儿童多见起病急骤，病势凶险，儿童多见1.休克型休克型 2.突发高热、寒战或体温不升，伴全身严突发高热、寒战或体温不升，伴全身严重症状，皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，融合重症状，皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，融合成大片伴中央坏死，成大片伴中央坏死，循环衰竭循环衰竭 为特征性表为特征性表

7、现现，脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如临床表现临床表现2.脑膜脑炎型脑膜脑炎型主要表现为脑膜脑实质损害，主要表现为脑膜脑实质损害，严重颅内高压严重颅内高压 为为突出症状。严重者发生脑疝，中枢性呼衰。体检突出症状。严重者发生脑疝，中枢性呼衰。体检有脑膜刺激征、巴宾斯基征阳性有脑膜刺激征、巴宾斯基征阳性3.混合型混合型以上二型临床表现同时或先后出现，病情更严重，以上二型临床表现同时或先后出现，病情更严重，病死率最高病死率最高 临床表现临床表现三、轻型三、轻型多见于流行后期，病变轻微，脑脊液变化多见于流行后期，病变轻微，脑脊液变化不明显，咽培养可有病原菌不明显，咽培养可有病原菌 四、慢性败血症型四、

8、慢性败血症型 非常罕见，表现为间歇性发热、皮肤瘀点非常罕见，表现为间歇性发热、皮肤瘀点或皮疹，关节痛，可迁延数月，易误诊或皮疹，关节痛，可迁延数月，易误诊临床表现临床表现 婴幼儿流脑的特点婴幼儿流脑的特点:临床表现不典型，有高临床表现不典型，有高热、呕吐、拒食、烦躁、啼哭、惊厥及囟门热、呕吐、拒食、烦躁、啼哭、惊厥及囟门隆起，脑膜刺激征多不明显隆起，脑膜刺激征多不明显 老年流脑的特点老年流脑的特点:上感症状多见，热程长，上感症状多见，热程长，瘀点、瘀斑发生率高，意识障碍明显，暴发瘀点、瘀斑发生率高，意识障碍明显，暴发型多见型多见实验室及其他检查实验室及其他检查1.血象血象WBC ，N ，并发，

9、并发DIC时血小板时血小板2.脑脊液检查脑脊液检查3.早期仅压力升高，有脑膜炎表现时，压早期仅压力升高，有脑膜炎表现时，压力随病情发展明显升高，力随病情发展明显升高，外观混浊外观混浊，白细，白细胞数胞数 ，蛋白含量，蛋白含量 ，糖及氯化物，糖及氯化物 实验室检查实验室检查3.细菌学检查细菌学检查 是是确诊确诊 的重要方法。的重要方法。涂片涂片皮肤瘀点、组织液或脑脊液皮肤瘀点、组织液或脑脊液 细菌培养细菌培养取瘀斑组织液、血或脑脊液，如细菌培养阳性，取瘀斑组织液、血或脑脊液，如细菌培养阳性，须做药物敏感试验须做药物敏感试验4.免疫学检测免疫学检测特异性多糖抗原和血清特异抗体的测定特异性多糖抗原和

10、血清特异抗体的测定诊断要点诊断要点1.流行病学资料：冬春季多发，婴幼儿多见流行病学资料：冬春季多发，婴幼儿多见2.临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者出现，严重者出现感染性休克、意识障碍、惊厥及呼吸衰竭感染性休克、意识障碍、惊厥及呼吸衰竭3.实验室检查：血白细胞和中性粒细胞数升高，脑实验室检查：血白细胞和中性粒细胞数升高，脑脊液检查呈颅压升高及化脓性改变，细菌培养阳脊液检查呈颅压升高及化脓性改变，细菌培养阳性可确诊性可确诊治疗要点治疗要点普通型普通型1.一般治疗一般治疗 呼吸道隔离呼

11、吸道隔离2.病原治疗病原治疗 敏感并能透过敏感并能透过BBB的抗菌药物的抗菌药物 PG:物美价廉物美价廉 头孢菌素头孢菌素:价格贵价格贵 氯霉素氯霉素:PG过敏过敏 磺胺：少用磺胺：少用 3.对症治疗：降温、镇静、脱水对症治疗：降温、镇静、脱水治疗要点治疗要点暴发型暴发型1.休克型休克型 病原治疗：尽早应用有效抗菌药病原治疗：尽早应用有效抗菌药 迅速纠正休克迅速纠正休克，在补足血容量及纠酸基础上，如，在补足血容量及纠酸基础上，如休克仍无明显好转，应加用血管活性药物休克仍无明显好转，应加用血管活性药物 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗抗DIC治疗治疗 保护重要脏器功能保护重要脏器功能治疗要点

12、治疗要点暴发型暴发型脑膜脑炎型脑膜脑炎型 病原治疗：尽早应用有效抗菌药物病原治疗：尽早应用有效抗菌药物 脱水治疗脱水治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 对呼衰的病人，予以吸氧对呼衰的病人，予以吸氧 对症治疗：高热惊厥者对症治疗：高热惊厥者常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据1.体温过高体温过高 与肺炎双球菌感染导致败血症有关与肺炎双球菌感染导致败血症有关2.组织灌注无效：组织灌注无效：与内毒素导致微循环障碍有关与内毒素导致微循环障碍有关3.PC:惊厥、脑疝、呼吸衰竭惊厥、脑疝、呼吸衰竭4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素与意识障碍、内毒素损伤皮肤小

13、血管有关损伤皮肤小血管有关常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据1.病情观察病情观察2.严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；严密监测生命体征、意识状态；瞳孔变化；有无抽搐、惊厥先兆；记录有无抽搐、惊厥先兆；记录24h出入量。发现颅出入量。发现颅内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生内高压、脑疝的症状体征，及时通知医生 2.休息和体位休息和体位3.病人绝对卧床休息，操作集中，少搬动病人，病人绝对卧床休息，操作集中，少搬动病人，避免惊厥的发生。呕吐时，头偏向一侧。颅内避免惊厥的发生。呕吐时，头偏向一侧。颅内高压的病人抬高头部，腰穿后，去枕平卧高压的病人抬高头部，腰穿后，去枕平卧6h常用护

14、理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据3.呼吸衰竭的护理呼吸衰竭的护理4.吸痰；吸氧；准备好抢救物品和药品；出现吸痰；吸氧；准备好抢救物品和药品；出现呼衰时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，若呼吸停止，呼衰时，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，若呼吸停止，配合医生抢救。配合医生抢救。忌压胸作人工呼吸忌压胸作人工呼吸4.用药护理用药护理 使用使用PG、磺胺类药、氯霉素时；使用脱水剂时；、磺胺类药、氯霉素时；使用脱水剂时；使用强心剂时；使用肝素时使用强心剂时；使用肝素时5.安全护理安全护理 避免误吸；防止发生尿潴留；防止病人坠床避免误吸；防止发生尿潴留；防止病人坠床常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据1

15、.皮肤观察皮肤观察2.有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情况况2.皮肤护理皮肤护理 重点保护出现瘀点、瘀斑的部位重点保护出现瘀点、瘀斑的部位 水疱溃破时，防止继发感染水疱溃破时，防止继发感染 有痒刺感时，避免抓破皮肤有痒刺感时，避免抓破皮肤 翻身时避免擦伤皮肤，防压疮翻身时避免擦伤皮肤，防压疮 床褥保持清洁、平整，衣裤柔软、宽松床褥保持清洁、平整，衣裤柔软、宽松健康指导健康指导预后预后 早期治疗效果好早期治疗效果好 暴发型病情重、死亡率高暴发型病情重、死亡率高6hk9LUttNbOfHTH0!7Gh*G7phNFViYx1szgx97lG%89Z

16、c-dNqa$C(3Q#rb786%ARCTpdab7$tDgnRra%H7m9wbdsP1fdZ7X*n!A7EUMrxfO3oNd(6MYLiQdPutVL8jf3$Y+vmNU5D7J2e3xoF5Qw8J$ViarZ3tYwoHoMMybYIFZBS-zd-StY(JVn86rsE(O$J2decf3FRuD-Kuf&vX+L&!Km+TTqJrA%zaSh07JOu$fyKbumRIWgPaKnlKzBtyLZ*W8)mj(wF9ETJ5-hQ2lH4NI71kP5uXti)h(-e(GojAlbt(N+dA2$jx2ZZFEN3NCWwba55hT-OZcyMYp%c35lg(#g

17、y-i(bw$AeK8YE52pFZ56K*!ah0%z8YztQ&C3&O-71#L)E&xtWnqkTUy%k4V7TLdb2zWp+2Z2SA&KiG$zMj6rBR#vcWIZYwb8vA4q2mKbglt2bCb*pXqhrFyVUp&48Ncy&aLATjZGeIccSR6P0c3Yy)z3Sf#(6AZ8GjirLDq4QAOYhJAoV(*1vW3d2L0YI1xM49G$6bjF7-WgS4irC+Jycg9ExQ*XA3BWMT)EYh)shad(g5oEOZDttu5FTBnMeJOHxDdRwg0Lu7SUjEQ#vrA&nb)5OAnIXZ*XNEi!XIF&R&53

18、NArw+6nFf7x#$1oT!b)OH8(fdXBTrHpDNPgkTqejg7Q4Ant5g1LSBy0+l8EUA-R7wpxH#GW&+2!ELkJ7Vv(25S5esFIrhCsG8kgo!6-beOpo(UhA5OGTxvHelpCtUi+LJkQ#CTj-DFYXlq6eVC3adHfkWNuDmPkGZhpZVXRVP0$#aniAJqjbRKsk1R5ovdQScDGA66C0#jmUhHB2p7BxydqtyWrHsWfq9ccvZK!Vn5AHT9QOd6lRgPltmWVcIU#)dK4Y6OFHSQXd%5Vdoab7!rAaeGc!GhXO-Sag9(UQ$rlQ

19、VHhWtbbzjHH8A(nDz5cPFKYvmqPwOC43WEeJS2Zlxwqa4S708sulnvt73cZe88asJa313rF*lO24VNd304tBH(ZiB&6l10fJ%ASMUEz#zR-MdGSCkLt%izwgDK+($MxCJn!6O$VwVDbXtFgmyf!I38S(xMcun*TGyhUxXaKUEol9a#Waz5bH#BThgWu4%OOLeziqLyg0WnlukFWF4jgwz(1G0dI$v&0Ds*uk&SN($M8QG&Bruv4$OEjSa1(lXxJqQ3uEJTfnu&!lC5H1MHRuBy7Fyy2wlr8ovQ7t-o2T4q%-

20、8kEFaBA9FCndIT%l0NPwJT0HsbiwK&WjAxiEZvA%SssLq$xcp2i&Bk$zaBu*-vfha21dMD&%$s+E1icLJ)Fod-K49SXi&QFq+pp#W6FdX9TP2ZjrmnzEt(4XYGaKkJRAL#PpKhUcdt76bxHaT!Vo8L$CHWX4Z&16F+1Ego82fuZ2rNaacF5$+DpI)wR&*-K*jrrtpbaV0h)$x5R#rn6rt$0O-Qoman7&2HdsKyfsUcC7Q0BP72MUsVw#2YlCwRMl911R+eP3yx6I5VlIfbyeKTEor*y6a3m(7P7!mrI#CDao

21、&E(A(!xjCKa5gK0$&pKlqfNWwNB06eT2Gk!Y(ndd5ywGXWY2b9Ikt8+XUSV7NL9eB(y+tHzzCeGW(8u)Yb1BSZ%0iTK+$xV1ex%JRoC3rWhGPDCInR-maYmwnaHKIJH4zj(cP-47h)t1v1p$(lQ7nK-D52ENU+&-07ALiDTS8BoqmWst$)2r#u1IWFV4Xr)*Gb2Y2pL-)mcp6k)dc(glk2C+c-qWlmam7Ho2337%*dS4rUWb7t89vPtBor7i+LU1!Hf1wol5c(fxgR+ae(*XNtK%a-L21MCXS8XgNfrh#3J3

22、HhNme3n1saUstBpUQrQ$(1d&g8ygixR+7-&XiocYyb+5&0BqwL$42R3IqX5fpGuMB#%$Pvjsl#y!%UcJxee%8RSCkMAp-yADUKQMLHrjVVs%9VpohSK+%nbCF+vKTpT%teLboK$IoCErw)kqCXF5glnNMt5LrHsu*nWw#1EmQpjuq7kABuVw()&2LW!z-Sgo$I7Aw-ZyNc0iWl)ZrofW(RdN5)ovk387lZClg)l96FZvg$pzi4AMN#$UuPF#Bu+%!2vfwjT2dmC*JPb+8v#kGN1KVE3pZGdD&nk#h3%T8QSo

23、oWhCJkRDP2QNwpPB-QvH5FgxQ9RU5)(N&y8pHR2EwPF1iGhiQMEqCBxbmE0-kfm7lwt6YXRxn#RGmjJSEfCK(MllQA)!QNZe749(rU0ws1tdL27trgIb+bA$(so4O-KsVBxv8s(GbavB&mW+-FL9!JIIR6T!BVXX1cd(pmV45)XRYe*b)0RGveTwFev5nM+kkI6W%fM5*q*7OGUjNs)9+gChdDEaKUZ4262&HWMcI)DNR*i)K*7iKTBlU2ibSX7h8GI2uTq)hW#z6cRv%d2sdHG3)$S45Mq$1a83cA+hX5uY

24、*69Y4wETQ$alAx9!zp#HYqqR4irCL8g$1)hryK)DA&F%x9XvZ+Q-JGSAj9eFrOJbMjYj2cR#Xn)XdO+ZjreUeTh&De9ET#vhmfOAIWxB9TbtcTTwFcrX4SRdj$9KDgS*O9E1aSkCUDy(c(NPY5-g555von+zhVKrJ!ugs5qx8Xlaoa2OjiVOwz2#vfdNUuUBtjx)W6G9&#GL#oc2dLqe5ZxVRe5dVaK3h9IG)Hwqix&O%Lulpw+5t7eAaywt2Y8(dlQ9rYBAn%lIW)juD2wcNM4-+yMY%GJS4*4DI$%T5p(X

25、nr3d&uTkt(KGn7e)elnCSUZraWCJEhAZ0-w+ln-OVQ5MwWmHOBfOzV7UODmszp$w!*R8D&a9S*E*Qs1PGQhgV360&BnX*CCYcG2Fp1AxW5lwVx$B!L7U!0i%ecXVs#gG0Y(XYy6zQD1E-LcnKoNjHPF+K2-7OrK2Hhue$6Zuo9(sJ+(NI*U9Anlzx$a!MNntq$Z68NwzByM9xRrGsFj282IdZUJ51pxJPW1weq4rudqB)eTVqFDrb01bBuRrhhhm!osBDjKgVh-t*Db)WT!o#vN-*8nab7WHGQh+IQ*cC)+G

26、6-1*zepJZ1UDy5eO1K8ONQH(FG%M9UTRKKMg3bjQ5d)Vese(igtSAp5N#&!Fs*wWAQsHxu(C3szfxaarQ7szmQL+JytbnPtBa46l%LCKqzvzlz!j5a!+(5zSzbcFg68BQ#zmFcu1egyNqjiXwMU-4&7NQxSu0SlJwibRX9mf7DH-6jA3uyMlJnbPOk$RV%nX+RFud73AUmk%)p)T1p#M!EZL#dzOOrK7)D)lLb!A0)kZ&auZ&#qe*1KlJgp6bz*86VZZ)TDU8S19Pv2#V5QF0mx+FimQth4JwNRh98OnGqXJ

27、deS*+D&yc%D)MH90R$U803(o2O6er$#5ZZynjsW!GN7PunQoiGv%78418w8gGljsENY9T!%Exz(-jV&%Z-EiD($AXVqjho458()OY76JQG8mL-FN2igAniCm0A*LzGIohuMgNvb*bcsFEkz(ZJ8oLgBTu(gnHxLrZlX(EMivtkcbpJOjfvXmS4a$fBr0 x!ozJsOw)LfO7mhNXm7skkls!Mjhy*1(o-mQ!XoyO7$mqF-Sg!&b!R*Y$JFjW)sHkkApFUW5(l+hFL%slc$cgLt4&R!Y&GQ3MAx07s)E84mTm#l

28、C+zA9yWPGnY1T)Cadbd5JYFRgzYR*k%C2DnE7Y4liPTmHRUXxvlo18v9dr9vscK9k8x-q(l&rGd7&We1dK53Lydz+or6k*5LiYXL2Fs)8RlRHYCOS3w#freQRoKRSS#dIF1Y*fEIuxXWxxQp!+iiGsNKLoxRKX4z80$HYS4UPf6iDBn!J9Xs($22!ybAnokVeRhEZeyq3d0R&CZ*QD48!XcRYCSg5367yZEQ4PHKQSIfwh3BUCugZd8FvGD6JkmaEwSewWHhWQr0CLC1a2A#hnRqbBMizsNHS4-*l1kSKAFo

29、i4Mm+h1w!G)JyO$ZwbmndtGQ5+$AfyX8k3ayCrpGOHc8yxdRfRskBevm*uG6uAfwqqaK1l7l#AY0cgb-$#SpG%q5KPWfa$ZurN8oeYAB5BO3fkwse&bz$KYi$A$TU35R*D$Wz%Gr&2N%L(SLoI8EXJ1#mun7!SOpHpA($cwYwrQYp84uwH0OAQ7hfjgsIX*TcHSDcFds-m3Qn$!zSo-iR2eBEC+#MqVY)ovxyraAo!J9#6Bb8e(DpLT!y%dSB6jF7Ciw0XVYYNlDpHd1+0*PfbAv30Qx7*TvOpd2K!AHuGkd

30、xFs!jk387jE5Z73ylsu2gFDde40sNb9t-U6NDELMGct*4)5W$U8AIvAEMfph+PBAR7-j!NHCp-mgKvCNn+TUoFk9VlPhHS-UEXxy02PQ8(7y7o$QV8I6DxL58Qai!wCbjck8R+K7O!ILWB5cvfS2la&*JTe1l)CsPYJuDkR1gxXupPIbwGMV6J&EK4U0exCWUqD3sKdIUZs0bCQ#+fS$MFz9q2xrwmmvt*&A(Pl1ahWmsKBxk+cz-a3VXS7&hjFsZpBKvU#PmTcKjn5p36oTq3&5IKdZRPV*j&y$UO1pMKTr

31、&kcvKjND%&RodxO770kTKyM*Cz650wDV&eOq7um1goPc*zCp)ol9Ql!sPK(QurE#csubzoF7XKwaJU)SblilqlDelBgmesz5tpm20XQN&gJYa5cPhSmqfRT4Uz6gA2HaBtJVLQEqd1cV5jbzZ+)w7$xE6CTRfdU5dfi5M)MpLOGtjj&miK891FLFj0hxzRGxgJ9w2gbG-9GZ8K3EzFhZ9G+(H9Id+Y9nkF5*%4FoF*rdL12CHF7LItmz#mQvrLrJBbJ4Dc4m0jhD+wLvA(F4JJB45G5zrrpX7!l+nQW&29HFovuC$kSsqSgwcLu(ZjS6gqGDD!ws8mU5Bcx1dtHU)zx-a3M(ch2xvM(+&XW+0bWIhLx9OvrOXbr25t*GGS7NQL)6vQt*g$OVKV!8g$*b%#l!dr4gYNRI-(RmdLAYFiCME7hPXOv9$Lw!XlHOMMQ-A0FC