抗菌药物应用基本原则课件.ppt

1、抗菌药物应用基本原则抗菌药物应用基本原则浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院Improving the Probability of Positive Outcomes病人细菌抗菌药物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl)S525-30临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物 其它抗菌药物 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟

2、头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类Antibiotic interactions with gram negative organismsAntibiotic interactions with gram negative organismspenicillin binding proteinspenicillin binding proteinsOmpFOmpFOmpCOmpC CephalosporinsCephalosporins slower diffusion

3、 due toslower diffusion due tobulk and ionic chargesbulk and ionic charges ImipenemImipenem Rapid diffusion due to small sizeRapid diffusion due to small sizeand zwitterionic and zwitterionic+/-charge)+/-charge)PBP3PBP3PBP2PBP2PBP1aPBP1aPB1bPB1bBeta Lactamases(hydrolyzing enzymes)CBD/RR 根据来源、用途及结构分类

4、：根据来源、用途及结构分类：1.抗真菌抗生素（多烯类）主要有两性霉素B及其脂质体和制霉菌素 2.唑类抗真菌药（Azole antifungals）（1）咪唑类抗真菌药（Imidazole antifungals）主要有咪康唑和酮康唑 （2）三唑类（Triazole antifungals）又叫吡咯类 主要有氟康唑、伊曲康唑、沃立康唑和泊沙康唑 3.棘白菌素类（Echinocandins）又称多肽类 主要有卡泊芬净和米卡芬净 4.嘧啶类：嘧啶类：5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 5.烯丙胺类（烯丙胺类（allylamines）：主要有特比）：主要有特比奈芬（奈芬（Terbinafene）。）。6.中草药类：

5、大蒜、土槿皮等。中草药类：大蒜、土槿皮等。7.专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。、苯甲酸、水杨酰苯胺等。区分酵母样或霉样两大类菌区分酵母样或霉样两大类菌两性霉两性霉素素伊曲康伊曲康唑唑酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑卡泊芬净卡泊芬净伏立康伏立康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉 毛霉毛霉+注解：无活性；：偶有活性；：有活性，但有耐药现象；：活性好，偶有耐药Manual of Clinical Microbiology，8th，200311u病毒？u普通细菌？u真菌？u结核？u寄

6、生虫？u非典型病原体等流调推测疾病特征病原诊断技术 革兰阳性菌 革兰阴性菌 细菌分类、命名及药敏报告1、革兰染色：丹麦Christain Gram(1884)革兰阳性菌革兰阴性菌外膜肽聚糖细胞膜周质空间细菌分类与命名 林奈双命名法：属名林奈双命名法：属名+种名种名 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌 Escherichia Coil 大肠埃希菌大肠埃希菌 最基本分类单位：种最基本分类单位：种 亚种、型、群亚种、型、群v 木糖产碱杆菌木糖氧化木糖产碱杆菌木糖氧化亚种亚种v 大肠埃希菌大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、v A、B、C、G、D群

7、群链球菌链球菌 G+球菌球菌葡萄球菌的分类葡萄球菌的分类血浆凝固酶试验血浆凝固酶试验(+)：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、猪葡萄球菌、猪葡萄球菌、中间葡萄球菌中间葡萄球菌(-)：凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌、溶血葡萄球菌等球菌、溶血葡萄球菌等引起人体感染的葡萄球菌种类引起人体感染的葡萄球菌种类金黄色金黄色S.（S.aureus）表皮表皮S.（S.epidermidis）溶血溶血S.（S.haemolyticus)人人S.（S.hominis）耳耳S.（S.auriculari）头状头状S.（S.capi

8、tis）肉肉S.（S.carnosus）山羊山羊S.（S.caprae）产色产色S.（S.chromogenes）孔氏孔氏S.（S.cohnii）猪猪S.（S.hyicus）迟缓迟缓S.（S.lentus）里昂里昂S.（S.lugdunensis）腐生腐生S.（S.saprophyticus）施氏施氏S.（S.schleiferi）松鼠松鼠S.（S.sciuri）模仿模仿S.（S.simulans）华纳华纳S.（S.warneri）木糖木糖S.（S.xylosus）金葡菌的致病物质与所致疾病金葡菌的致病物质与所致疾病 致病物质致病物质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病侵袭性疾病 皮

9、肤局部的化脓性炎症皮肤局部的化脓性炎症葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑各种器官的化脓性感染：中耳炎、脑膜炎、膜炎、心瓣膜炎，心瓣膜炎，化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎，败败血症血症杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）causes causes leukocyte destruction leukocyte destruction and tissue necrosisand tissue necrosis全身的感染和败血症、脓毒血症等；全身的感染和败血症、脓毒血症等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征；烫伤样皮

10、肤综合征；中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征；中毒性休克综合征；金葡菌感染金葡菌感染金葡菌感染金葡菌感染CNS致病机制致病机制CNS的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，的毒力因子并没有像金葡那样清楚，到目前为止，CNS未获未获得与金葡同样的毒力因子。得与金葡同样的毒力因子。当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，当皮肤粘膜受损或外科手术植入异物时，CNS易进入人体引起感易进入人体引起感染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。染。有时感染的病原菌亦来自于医务人员的手。CNS是异物感染是异物感染 最重要病原菌。最重要病原菌。链球菌的分类链球菌的分类 甲型溶血性链球菌：称

11、甲型溶血或甲型溶血性链球菌：称甲型溶血或 溶血，溶血，溶血环中的红细胞并未完全溶解。多为条溶血环中的红细胞并未完全溶解。多为条件致病菌。件致病菌。乙型溶血性链球菌：称乙型溶血或乙型溶血性链球菌：称乙型溶血或 溶血，溶血，溶血环中的红细胞完全溶解，致病力强溶血环中的红细胞完全溶解，致病力强 丙型链球菌：无溶血环，一般不致病丙型链球菌：无溶血环，一般不致病链球菌属抗原结构的分类链球菌属抗原结构的分类 按多糖抗原，可分成按多糖抗原，可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S和和T群，近年又增群，近年又增加加U、V群，共群，共20群。对人致病的链球菌菌株，群。对人致病的链

12、球菌菌株，90%左右属左右属A群群 致病的致病的A群链球菌群链球菌多数呈现乙型溶血多数呈现乙型溶血来自人类来自人类-溶血性链球菌溶血性链球菌化脓链球菌：化脓链球菌：A群链球菌群链球菌无乳链球菌：无乳链球菌：B群链球菌群链球菌停乳链球菌：停乳链球菌：似马亚种似马亚种 C群链球菌群链球菌 停乳亚种停乳亚种 G群链球菌群链球菌咽峡炎链球菌咽峡炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、脓毒症、肺炎）和肺炎链球菌仍然是严重侵袭性感染（如脑膜炎、脓毒症、肺炎）和上呼吸道感染最重要的病原体之一。上呼吸道感染最重要的病原体之一。肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌通常分离最多粪肠球菌通常分

13、离最多，随后是屎肠球随后是屎肠球菌，铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌和鸟肠球菌菌，铅黄肠球菌、鹑鸡肠球菌和鸟肠球菌等其他菌种占很少比例等其他菌种占很少比例肠球菌在呼吸道、中枢神经系统、肠球菌在呼吸道、中枢神经系统、耳炎、窦炎、脓毒性关节炎、眼内耳炎、窦炎、脓毒性关节炎、眼内炎可能出现感染，但极少见，从上炎可能出现感染，但极少见，从上述部位某些分离物的临床意义，为述部位某些分离物的临床意义，为临床任一决定之前，慎重提供评估临床任一决定之前，慎重提供评估信息。信息。触酶阴性或弱阳性的革兰阳性球菌的鉴别特征触酶阴性或弱阳性的革兰阳性球菌的鉴别特征菌属菌属试试 验验a形形 态态万 古万 古霉素霉素(3 0 g/

14、片片)葡 萄葡 萄糖 产糖 产气气PYR(吡吡咯 烷 酮咯 烷 酮酶酶)L A P(亮亮氨酸氨基氨酸氨基肽酶肽酶)6.5%N aCl4 5生生长长1 0生生长长链链状状成成对对四四联联成成簇簇链球菌属链球菌属+-S-b+-V-肠球菌属肠球菌属+-S-+e乳球菌属乳球菌属+-S-b+V-+气球菌属气球菌属-+S-+-+-孪生球菌孪生球菌属属+S-+V-平面球菌平面球菌属属-+R-+V+-无色藻菌无色藻菌属属+-R+-V-+注：aS，敏感；R，耐药；+，阳性反应；，阴性反应；V，反应不定(有些菌株+，另外菌株)。G-杆菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌一大群居住在人和动物肠道中生物学性状近似的革兰阴性杆菌

15、至少有30个菌属，120个以上的菌种人类肠道内感染：埃希属、沙门属、志贺属和耶氏属的菌种其余肠杆菌科细菌多为 条件致病菌细菌居住部位改变（移位）引起的肠外感染：最常见为尿路感染 血液感染 克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎、产酸肺炎、产酸、臭鼻、鼻硬结克雷伯菌、臭鼻、鼻硬结克雷伯菌 解鸟氨酸克雷伯菌、土生克雷伯菌、植生克雷伯菌解鸟氨酸克雷伯菌、土生克雷伯菌、植生克雷伯菌，现被重新命名为兰奥尔菌属（拉乌尔菌），现被重新命名为兰奥尔菌属（拉乌尔菌）肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟肠杆菌、产气肠杆菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌 沙雷菌属：沙雷菌属：黏质沙雷菌、居泉沙雷菌黏质沙雷菌、居泉沙雷菌 枸橼酸杆菌属：枸橼酸杆菌属

16、：弗氏枸橼酸杆菌、异型枸橼酸杆菌弗氏枸橼酸杆菌、异型枸橼酸杆菌 摩根菌属：摩氏摩根菌摩根菌属：摩氏摩根菌 变形杆菌：奇异变形杆菌、普通变形杆菌变形杆菌：奇异变形杆菌、普通变形杆菌什么是非发酵菌？什么是非发酵菌？非发酵菌非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称 非发酵菌非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今共同特征而被沿用至今侯天文等.医学综述2002;8:547-548.常见的非发酵菌有哪些？常见的

17、非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属假单胞菌属假单胞菌属荧光假单胞菌荧光假单胞菌DNA同源群同源群 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 paeruginosa 荧光假单胞菌荧光假单胞菌 Pfluorescens 恶臭假单胞菌恶臭假单胞菌 Pputida 维罗纳假单胞菌维罗纳假单胞菌 Pveronii 蒙太利假单胞菌蒙太利假单

18、胞菌 Pmonteilii非荧光假单胞菌非荧光假单胞菌DNA同源群同源群 斯氏假单胞菌斯氏假单胞菌 Pstutzeri 曼多辛假单胞菌曼多辛假单胞菌 Pmendocina 产碱假单胞菌产碱假单胞菌 Palcaligenes 假产碱假单胞菌假产碱假单胞菌 Ppseudoalcaligenes 浅黄金色单胞菌浅黄金色单胞菌 Pluteola 栖稻假单胞菌栖稻假单胞菌 Poryzihabitans不动杆菌属不动杆菌属鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（A.baumanii，基因型，基因型2）；）；醋酸钙不动杆菌（醋酸钙不动杆菌（A.calcoacelicus，基因型，基因型1）溶血不动杆菌（溶血不动杆菌（A

19、.haemolyticus，基因型，基因型4）约翰逊不动杆菌（约翰逊不动杆菌（A.johnonii，基因型，基因型7）洛菲不动杆菌（洛菲不动杆菌（A.lwoffii，基因型，基因型8/9）琼氏不动杆菌（琼氏不动杆菌（A.junii，基因型，基因型5）耐放射线不动杆菌耐放射线不动杆菌 鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、13TU统称为鲍统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌曼复合醋酸钙不动杆菌 伯克霍尔德菌伯克霍尔德菌 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 假鼻疽伯克霍尔德菌假鼻疽伯克霍尔德菌 鼻疽伯克霍尔德菌鼻疽伯克霍尔德菌 窄食单胞菌属窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌

20、 金黄杆菌属金黄杆菌属脑膜炎败血性黄杆菌（脑膜炎败血性伊丽莎白菌）脑膜炎败血性黄杆菌（脑膜炎败血性伊丽莎白菌）粘金黄杆菌粘金黄杆菌产吲哚金黄杆菌产吲哚金黄杆菌 产碱杆菌属产碱杆菌属 粪产碱杆菌粪产碱杆菌 无色杆菌属无色杆菌属 木糖氧化无色杆菌脱硝亚种木糖氧化无色杆菌脱硝亚种 木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种 苍白杆菌属苍白杆菌属 人苍白杆菌人苍白杆菌单细胞真菌单细胞真菌 圆形或卵圆形圆形或卵圆形 酵母菌酵母菌(yeast)多细胞真菌多细胞真菌 菌丝和孢子，菌丝和孢子，丝状菌丝状菌(filamentous fungus)交织成团交织成团 或霉菌或霉菌(mold)二相性(d

21、imorphic)形态与结构形态与结构真真 菌菌酵母型菌落C.albicans菌落(酵母样型)霉菌医学重要的酵母菌分类医学重要的酵母菌分类Segal B,Bow EJ,Menichetti F:Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64 条件致病的酵母菌条件致病的酵母菌 念珠菌属念珠菌属 非念珠菌属非念珠菌属白色念珠菌 非白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌 隐球菌属隐球菌属新型隐球菌新型隐球菌毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌头状毛孢子菌 酵母属 酿酒酵母 红酵母属多细胞真菌形态多细胞真菌形态培养到鲍曼不动杆菌？培养到鲍曼不动杆菌？

22、为什么要做药敏？为什么要做药敏？AST目的目的（Antibiotic susceptibility test）检出细菌对抗菌药物耐药性，预测临床治检出细菌对抗菌药物耐药性，预测临床治疗结果疗结果 细菌耐药性监测及流行病学调查细菌耐药性监测及流行病学调查 评价新抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性评价新抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性 某些菌株的鉴定某些菌株的鉴定做药敏的目的：做药敏的目的：预测治疗的效果预测治疗的效果 敏感：常规剂量敏感：常规剂量 达到较好疗效达到较好疗效 中介：较大剂量中介：较大剂量 达到较好疗效达到较好疗效 耐药：较大剂量耐药：较大剂量 一般达不到治疗目的一般达不到治疗目的血清中抗菌药物浓

23、度血清中抗菌药物浓度致死量致死量中毒浓度中毒浓度治疗浓度治疗浓度无效浓度无效浓度最小中毒量最小中毒量常用量常用量极量极量最小有效量最小有效量10ug/ml耐药菌耐药菌敏感菌敏感菌治疗安全范围治疗安全范围不同菌株不同菌株MIC(ug/ml)5ug/ml3ug/ml人体血清治疗浓度人体血清治疗浓度25ug/ml人体血清抗菌药物（庆大霉素）浓度与不同菌株人体血清抗菌药物（庆大霉素）浓度与不同菌株MIC的关系的关系血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时 间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用AST方法方法（1 1）

24、手工试验）手工试验 1.1.纸片扩散法（纸片扩散法（S S，I I，R R）2.2.稀释法（稀释法（MICMIC）3.Etest3.Etest（MICMIC）（2 2）自动仪器）自动仪器 VitekVitek，MicroscanMicroscan，PhoenixPhoenix（3 3）分子试验）分子试验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因（4 4）酶试验）酶试验 NitrocefinNitrocefin、ESBLESBL检测检测纸片扩散法（纸片扩散法（K-B法）法）(Minimum Inhibitory Concentration,MIC,)可抑制某种微生物出现明显增长的最低

25、药物浓度可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度MIC=4ug/ml自动化药敏系统自动化药敏系统MIC与抑菌环直径的关系与抑菌环直径的关系ChlAmpEryStrTetDisk Diffusion Test84021 Determination of MIC对于药敏报告的理解？对于药敏报告的理解？1、MIC越低越敏感？越低越敏感？2、抑菌环越大越敏感、抑菌环越大越敏感某些情况下，纸片法的分辨率很低Clinical Infectious Diseases 2007;44:153642肠杆菌科对头孢类肠杆菌科对头孢类,氨曲南氨曲南 新折点新折点(MIC g/ml)*AgentsCLSI-S19(

26、2009)CLSI-S20(2010)SItRSIRCefazolin81632124Cefotaxime816-3264124Ceftizoxime816-3264124Ceftriaxone816-3264124Ceftazidime816324816Aztreonam816324816最低杀菌浓度最低杀菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度MIC MIC（Minimum Inhibitory Concentration)Minimum Inhibitory Concentration)在特定在特定环境下孵育环境下孵育2424小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓小时，可抑制某种微生物出现

27、明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性度。用于定量测定体外抗菌活性 最小杀菌浓度最小杀菌浓度MBCMBC（minimum bactericidal concentration)minimum bactericidal concentration)杀死杀死99.999.9的供试微生物所需的最低药物浓度的供试微生物所需的最低药物浓度 定定 义义 抑菌剂抑菌剂：仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用的药物（仅能抑制细菌的生长繁殖而无杀灭作用的药物（例：四环素、氯霉素、利奈唑胺等）例：四环素、氯霉素、利奈唑胺等）杀菌剂杀菌剂：既能抑制细菌的生长繁殖既能抑制细菌的生长繁殖,又能杀灭细菌的药物（又能

28、杀灭细菌的药物（例：青霉素类、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁等）例：青霉素类、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁等）作用方式不同作用方式不同杀菌剂杀菌剂破坏细菌细胞结构导致细菌死破坏细菌细胞结构导致细菌死亡（作用于细胞壁等）亡（作用于细胞壁等）抑菌剂抑菌剂通过抑制细菌繁殖发挥作用（通过抑制细菌繁殖发挥作用（抑制蛋白质合成等）抑制蛋白质合成等）1-1-抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽、青霉素类、头孢菌素类、抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽、青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类、碳青霉烯类；单环内酰胺类、碳青霉烯类；2-DNA2-DNA促旋酶抑制剂：喹诺酮类；促旋

29、酶抑制剂：喹诺酮类；3-RNA3-RNA聚合酶抑制剂：聚合酶抑制剂：利福平；利福平；4-50S4-50S蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、林可霉素类；蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、林可霉素类；5-30S5-30S蛋白质蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类；合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类；6-tRNA6-tRNA合成抑制剂：合成抑制剂：MupirocinMupirocin；7-7-氯霉素酰基转移酶；氯霉素酰基转移酶；8-8-抑制细胞膜合成：多粘菌素类；抑制细胞膜合成：多粘菌素类；9-9-细胞周质空间：细胞周质空间：-内酰胺内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶；酶、氨基糖苷类

30、钝化酶；10-10-抑制叶酸代谢：磺胺类。抑制叶酸代谢：磺胺类。THFATHFA：四氢叶酸；：四氢叶酸；DHFADHFA：二氢：二氢叶酸；叶酸；PABAPABA：对氨基苯甲酸：对氨基苯甲酸不同抗菌药物的作用靶位不同抗菌药物的作用靶位 5050503030核糖体(mRNA)THFA(四氢叶酸)DHFA(二氢叶酸)细菌细胞301.实用抗感染治疗学主审 戴自英.主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版.第二篇 第十一章 其他抗菌药物:P400.2.夏梦岩等.细菌对利奈唑胺的耐药机制及检测方法研究进展.微生物与感染 2009;4(3):170-173.3.李娟.利奈唑胺及其耐药机制研究

31、进展.西部医学 2009;21(4):667-668.利奈唑胺作用位点：50S核糖体亚基23S rRNA第5功能区结合核50S亚基，抑制70S复合物形成，从而抑制细菌蛋白质合成，利奈唑胺的作用靶位利奈唑胺的作用靶位Med Klin 2007;102:7206.抑菌剂抑菌剂杀菌剂杀菌剂杀菌剂及抑菌剂体外试验杀菌剂及抑菌剂体外试验MBC/MIC4MBC/MIC4MBC/MIC4是是抑菌剂抑菌剂 试管二倍稀释法：试管二倍稀释法：发现在药物的某个最低浓度药物能抑制细菌生张时，取出一小部分培养基发现在药物的某个最低浓度药物能抑制细菌生张时，取出一小部分培养基转接种入无抗生素的培养基中，如果细菌重新生长，

32、验证为转接种入无抗生素的培养基中，如果细菌重新生长，验证为抑菌剂抑菌剂；否则；否则为为杀菌剂杀菌剂 杀菌剂及抑菌剂杀菌剂及抑菌剂两者的区别（体外试验）两者的区别（体外试验）杀菌剂处理后，细菌失去了继续繁殖和生存的能力杀菌剂处理后，细菌失去了继续繁殖和生存的能力而抑菌剂仅仅是细菌生长繁殖被抑制（而抑菌剂仅仅是细菌生长繁殖被抑制（有利于体内免疫机制发有利于体内免疫机制发挥作用挥作用）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌u甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus,MRSA）1961年由英国的年由英国

33、的Jeven首次报道首次报道MRSAMRSA定义定义社区发作的社区发作的MRSA（community-onset MRSA）血培养血培养MRSA苯唑西林耐药苯唑西林耐药或头孢西丁耐药或头孢西丁耐药抗菌药物在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用患者中应用抗菌药物在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用患者中应用抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则u诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物u尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感 试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药

34、物u按照药物抗菌作用及其体内过程特点选择用药按照药物抗菌作用及其体内过程特点选择用药u综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制 订抗菌治疗方案订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）病人是否发热？病人是否发热？感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况、病情严重程度根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据

35、检测结果调整抗生素Yes感染部位感染部位一、患者有没有发热？一、患者有没有发热？发热待查的诊断与鉴别诊断发热待查的诊断与鉴别诊断 A、病人体温摄氏、病人体温摄氏39.2度，是发热度，是发热吗？吗？B、病人体温摄氏、病人体温摄氏37.2度，是发热度，是发热吗？吗？发热的定义：发热的定义：人体正常体温范围：人体正常体温范围：1919世纪，世纪，Carl Reinhoid Carl Reinhoid August WunderlichAugust Wunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量万次的腋温测量 平均体温平均体温37.0 37.0，波动范围，波

36、动范围36.236.237.537.5早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高点最高 发热的定义发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（发热（FeverFever）口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温变，或一日体温变动超过动超过1.2 1.2 准确测量体温、了解体温变化准确测量体温、了解体温变化发热的分类发热的分类程度之分：程度之分：低热低热(=38)(41)(41)发热分类发热分类时间

37、之分：时间之分：短程发热：短程发热：1 1个月内个月内 中程热：中程热：1-31-3个月个月 长程热：长程热：33个月个月主要热型主要热型u弛张热弛张热u稽留热稽留热u间隙热间隙热u回归热回归热u马鞍热马鞍热u不规则热不规则热24小时体温相差超过小时体温相差超过1，但最低点未达正常，但最低点未达正常体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过小时之内体温波动范围不超过1度度24小时体温波动于高热于常温之间小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月

38、之久时，称为波状热重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热发热数日，退热1日，又发热数日日，又发热数日发热无规律发热无规律见于败血症、风湿见于败血症、风湿热、重症肺结核及热、重症肺结核及化脓性炎症等化脓性炎症等见于大叶肺炎、见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等淋巴瘤等主要热型主要热型(1)见于回归热、霍见于回归热、霍奇金病、周期热奇金病、周期热等等见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于结核病、风湿见于结核病、风湿热、支气管肺炎、热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等主要热型主要热型(2)产热器官产热器官安

39、静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理发热的机制发热的机制发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:Fever of unknow Oringin,FUO 经典定义：经典定义：热程热程 2 23 3周周 期间数次期间数次38.338.3 经住院经住院1 1周检查未能明确原

40、因周检查未能明确原因二、感染性还是非感染性？二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查病史、症状、体征、实验室检查常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态

41、反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见病史是关键病史是关键u有一病人反复发热有一病人反复发

42、热5年伴肝脾明显肿大年伴肝脾明显肿大 追问病史：追问病史：5年前的工作：养奶牛年前的工作：养奶牛10年年u全科病人发热近全科病人发热近2月，从余杭转来月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近在越南做生意，近1周畏寒、高热周畏寒、高热白细胞正常，白细胞正常，CRP增高增高u20年前有年前有IgA肾病，发热第三天入院，肾病，发热第三天入院，CRP大于大于200mg/L，是感染吗？，是感染吗？第一次住院第一次住院u患者男性，患者男性，25岁岁主诉：反复寒战、发热半年，再发主诉：反复寒战、发热半年，再发1周周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间现病史：患者入院前半年

43、反复寒战，持续时间20余分钟，余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天天1月月发作一次发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：心脏手术：“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术修补术”术后术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院第二次住院n 体温从体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发

44、热一次，并在入院第热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝天出现痰中带血丝n 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血以后咯血10-30毫升毫升n 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血肝静脉扩张，提示肝淤血n 颈部血管颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎n 右颈部深静脉穿刺地方有直径右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘

45、疹，的毛囊炎样丘疹，顶上有顶上有黑色结痂黑色结痂追问病史追问病史u三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主以四肢末端为主u近年患者近近年患者近23年有龟头溃疡病史年有龟头溃疡病史 白塞病白塞病如何获取发热病人的准确病史？如何获取发热病人的准确病史？n何时出现发热？发热前几天的工作生活情况？何时出现发热？发热前几天的工作生活情况？n体温波动情况？体温波动情况？n伴随症状？体温高时；降温或退热后的变化？伴随症状？体温高时；降温或退热后的变化？n伴随的体征？伴随的体征？n就诊确切时间？（化验检查确切时间？）就诊确切时间？（化验

46、检查确切时间？）n用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法用药情况，尤其是抗生素？（剂量、使用方法和疗程）？和疗程）？全面的体检是重要手段全面的体检是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热岁，发热1月余，白细胞月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗 腰穿：结核性脑

47、膜炎腰穿：结核性脑膜炎u患者患者37岁，反复发热岁，反复发热4月余，查体发现：心脏月余，查体发现：心脏杂音杂音颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBESBE口腔溃疡口腔溃疡/面部皮疹面部皮疹 SLESLE出血点出血点SBESBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBESBE（足部检查意义相同）（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤淋巴瘤疟疾疟疾SBESBESLESLECMV/EBCMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎鼻窦炎牙龈脓肿牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿

48、大 淋巴瘤淋巴瘤TB TB CMVCMV静脉插管静脉插管败血症败血症恶液质恶液质TBTB、CACAHIVHIV系统性血管系统性血管炎炎肝肿大肝肿大淋巴瘤淋巴瘤肝脓肿肝脓肿肝炎肝炎肝癌肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿腹腔脓肿消化道肿瘤消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病立克次体病病毒性疾病病毒性疾病结缔组织疾病结缔组织疾病莱姆病莱姆病浙江大学医学院附属邵逸夫医院981.患者患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战2.3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，度，

49、多于下午出现，伴夜间盗汗伴夜间盗汗v CBC示：示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5mg/Lv 胸部胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外提示：两肺感染考虑，结核不除外v 左氧氟沙星片治疗左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常天，体温恢复正常3.2月前患者再次发热，症状基本同前月前患者再次发热，症状基本同前v 胸部胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大：右肺下叶肺炎，心影增大v CBC示：示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hrv 莫西沙星片抗感染约莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解周，症状基本缓解4.停药后约停药后约1周，再次

50、出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前v CBC：WBC5.3*109/L，N75%v 胸部胸部CT：双下肺间质性改变：双下肺间质性改变v 头孢克洛抗感染，患者仍有低热头孢克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，患者，男，37岁，反复发热岁，反复发热4月余月余浙江大学医学院附属邵逸夫医院99 37.8 度度；脉搏；脉搏:89 次次/分钟；呼吸分钟；呼吸:20 次次/分钟；血压分钟；血压:141/44 mmHg，疼痛：，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻