（课件教案） 对比剂的选用与临床注意事项.ppt

1、分类分类结构结构通用名通用名分子量分子量碘含量碘含量渗透压渗透压粘滞度粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9 at 25 C5.835079014.3 at 25 C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛

2、显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.41.Barrett BJ,et al.Radiology 1993;188:171-178.2.Rudnick MR,et al.Kidney Int 1995;47:254-261.Reed,M.et al.J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:645-654Forest Plot of RR of CI-AKI by Contrast MediaPCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM碘海醇碘佛醇碘克酸碘普罗胺碘帕醇碘美普尔(a)RR of CIN f

3、or comparison of iodixanol with iohexol.Heinrich M C et al.Radiology 2009;250:68-86PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCM(b)RR of CIN for comparison of iodixanol with nonionic LOCM other than iohexol.Heinrich M C et al.Radiology 2009;250:68-86PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCMRR of CIN for comparison of iodixanol with all no

4、nionic LOCM pooled together.Heinrich M C et al.Radiology 2009;250:68-86PCI中对比剂的选择-IOCM vs LOCMTrends in CIN favoring iodixanol no longer significantDESIGN:Prospective,randomized,double-blind,parallel-group,multi-center clinical evaluation ipamidol-370 and iodixanol-320OBJECTIVE:To compare the incide

5、nce of CIN between iopamidol-370 and iodixanol-320 PRIMARY ENDPOINT:Increase in SCr 0.5 mg/dL from baseline to 45 to 120 hours after administration482 patients enrolled between July 2005 and June 2006 in 25 clinical site in North America14 patients withdrew consent468 assigned to a treatment arm236

6、patients assigned to Iodixanol-320230 patients assigned to Iopamidol-370204 evaluable patientSolomon,RJ et.al.,Circulation 115,3189 (2007)210 evaluable patient26 excluded26 excludedSolomon,RJ et.al.,Circulation 115,3189 (2007)Solomon,RJ et.al.,Circulation 115,3189 (2007)2007 2007 Recommendations Rec

7、ommendations 2011 Focused Update Recommendations 2011 Focused Update Recommendations CommentsCommentsClass I 估测CrCL，适当调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）估测CrCL，依照药代动力学资料调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）修改内容（文字修改，更明晰）接受介入诊疗的CKD患者，有指征并优先选用IOCM（LOE：A）删除推荐内容伴有CKD患者介入诊疗前应事先予以充分水化（LOE：B）新增内容参照CrCl计算最大能承受的不显著增加CIN风险的对比剂量（LOE：B）新增内容Class II

8、a 在伴有轻中度CKD（II期、III期）的ACS患者接受介入诊疗是合理的（LOE：B）；在重度CKD患者（IV期、V期）风险/得益不明修改内容（推荐等级由IIb提到IIa；证据由C改为B）2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction，J.Am.Coll.Cardiol.published online Mar 28,2011;对合并CKD但未长期透析患者接受PCI时，

9、推荐使用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCMKushner et al.Circulation,2009;120:2271-2306分类分类结构结构通用名通用名分子量分子量碘含量碘含量渗透压渗透压粘滞度粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.6370

10、77020.19.5碘佛醇8073207109.9 at 25 C5.835079014.3 at 25 C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.4Mehran et al.JACC 2004;44:1393-1399.HypotensionIABPCHFAge 75 yearsAnemiaDiabetesContrast media volumeRisk Factors555433Integer Score1 for each 100 cc3Serum creatinine 1.5mg/dl

11、4eGFR 60ml/min/1.73 m22 for 40 604 for 20 406 for 20eGFR 60ml/min/1.73 m2=186 x(SCr)-1.154 x(Age)-0.203X(0.742 if female)x(1.210 if African American)CalculateOR1937 Patients Screened317 Ineligible or No Consent685 for Primary End Point Analysis698 for Primary End Point Analysis1620 Randomized809 Rec

12、eived 0.9%Saline124 Excluded From Primary End Point AnalysisRepeat Catheterization(n=78)Incomplete Data(n=46)811 Received 0.45%Sodium Chloride113 Excluded From Primary End Point AnalysisRepeat Catheterization(n=59)Incomplete Data(n=53)Bypass Grafting(n=1)0123CINMortalityVascularIncidence,%0.9%Saline

13、0.45%Sodium Chloride可可能能有有益益茶碱或氨茶茶碱或氨茶碱碱肾内缩血管物质，肾内缩血管物质，调节肾脏球管反调节肾脏球管反馈机制馈机制对对480480例患者的例患者的7 7个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。影剂后肾功能减退具有显著疗效。CINCIN专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对CINCIN高危患者预防性应用高危患者预防性应用他汀类药物他汀类药物内皮细胞保护、内皮细胞保护、减少氧化应激减少氧化应激对对29,40929,409例患者的的回顾

14、性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，例患者的的回顾性分析显示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CINCIN和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。维生素维生素C C氧化抑制剂氧化抑制剂对对231231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素使用维生素C C的患者的患者CINCIN的发病率明显降低。的发

15、病率明显降低。前列腺素前列腺素E1 E1 血管扩张剂血管扩张剂研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素显示与对照组比较，使用前列腺素E1E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。低。中中性性结结果果N N乙酰半乙酰半胱氨酸胱氨酸氧化抑制剂氧化抑制剂最大规模的最大规模的NACNAC试验在将试验在将487487位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。碳酸氢钠联合应用碳酸氢钠联合应用NACNAC可以更有效预防中高危患者造影

16、剂肾病的发生可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生钙通道阻滞钙通道阻滞剂剂血管扩张剂血管扩张剂硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CINCIN患病风险患者患病风险患者的小型研究中，没有一个能有效减少的小型研究中，没有一个能有效减少CINCIN的发病率。的发病率。L L精氨酸精氨酸在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射L L精氨酸（精氨酸（300mg/kg300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者4848小时小时内肌肝清除的降低内肌肝清除的降低可可能能有有害害速尿速尿甘露醇甘露醇双重内皮素受体拮抗剂双重内皮素受体拮抗剂Steven V.Manoukian,J INVASIVE CARDIOL 2010;22:4A9ASteven V.Manoukian,J INVASIVE CARDIOL 2010;22:4A9A碘克沙醇碘海淳碘克酸生理盐水