神经病学临床方法课件.pptx

1、 视力减退&失明 视野缺损 复视&眼震视力障碍(Vision disorder)神经系统疾病常见症状第2页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等,置 于受检鼻孔,令说出气味&做出比较.嗅神经(Olfactoral nerve)第3页/共44页指数与手动视力表光感.视神经(Optic nerve)视力表远视力(Distant vision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision,30cm):表示为0.11.5E 辨认指数眼前手动&光感脑

2、神经(Cranial nerve)检查(1)视力(Visual acuity)第4页/共44页n 视野:向前方正视能看到空 间范围反映周边视力l 常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60,颞 侧约100l 必要时用视野计检查.视神经(Optic nerve)脑神经(Cranial nerve)检查(2)视野(visual field)第5页/共44页.视神经(Optic nerve)n 患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,n 双眼分别测试 n 视野的手动法检查.病人左眼与检查者 右眼成一直

3、线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限n 右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法第6页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查X 正常视盘圆或椭圆形X 边清楚,色淡红,生理凹陷 清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3X 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿).视神经(Optic nerve)(3)眼底检查:正常眼底第7页/共44页是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视&同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经.动眼神经(Oculomotor nerve).滑车神经(Trochlear

4、nerve).外展神经(Abducens nerve)(1)外观第8页/共44页如5/10-病人在5m处仅能看患者注视远处,光从侧方常用手动法(对向法)粗测,别轻触两侧咽后壁周围性感觉障碍(眼支上颌支一致,悬雍垂是否偏斜副神经损害:向对侧转颈&感音性耳聋:声音偏健侧运动系统(motor system)检查用圆头针棉签盛冷热水试管传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranial nerve)检查观察颞肌咬肌有无萎缩运动系统(motor system)检查远视力(Distant vision,5m):正中,比较双侧骨导(1)蜗神经(Cochlear verve)用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一患者

5、注视远处,光从侧方眼心反射(oculocardiac reflex)脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经 两眼随检查者手指 (上下左右)转动,并检查辐辏 有否眼球运动受限 复视&眼震(2)眼球运动第9页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动第10页/共44页v 瞳孔大小形状位置是否对称v 正常瞳孔:圆形等大居中边 缘整齐直径34mmv 5mm为扩大v 儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经(3)瞳孔第11页/共44页光反射 光线刺激引

6、起瞳孔收缩 患者注视远处,光从侧方 照射瞳孔,观察:反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经第12页/共44页调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小 脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经第13页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查|用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉,两侧&内外 对比|周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失)|核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍).三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头

7、针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉第14页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查T 观察颞肌咬肌有无萎缩T 用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力 肌力&是否对称T 嘱张口判定下颌有无偏斜.三叉神经(Trigeminal nerve)(2)咀嚼肌运动第15页/共44页角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作 受试侧-直接;对侧-间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射 反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌第16页/共44页下颌反射

8、l 患者略张口,轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指,引起下颌上提l 正常人不易引出l 脑干上运动神经元病变-反射增强 下颌反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射第17页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查X 支配面部表情肌X 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称X 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等X 观察有无瘫痪是否对称.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动第18页/共44页 中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动

9、周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪第19页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同面神经)动眼滑车外展神经三叉神经(Trigeminal nerve)(2)视野(visual field)二者解剖与功能关系密切,常同时受累运动系统(motor system)检查5mm为扩大用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一形态伸舌偏斜舌肌患者与检查者对面而坐,上肢小脑半球病变-指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良记录视盘形状大小色泽(carotid sinus reflex)用双手压紧双侧颞肌咬肌,脑神经(Cranial nerve)

10、检查(参见第二章,第十四节 不自主运动)前庭受损反应减弱消失副神经损害:向对侧转颈&逐渐施压2030s感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准 舌前2/3味觉 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧,再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(2)味觉第20页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(Cochlear verve)传导听觉,损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检

11、查,声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确第21页/共44页Rinne试验v 骨导(bone conduction,BC)与气导 (air conduction,AC)比较v 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉 置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)蜗神经(Cochlear verve)传音性耳聋:气导下降为主 感音性耳聋:气导骨导均下降骨导气导第22页/共44页Weber试验 将振动的音叉

12、置于患者额顶 正中,比较双侧骨导 感音性耳聋:声音偏健侧 传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)第23页/共44页 联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)第24页/共44页 冷热水试验 患者仰卧,头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧 正常时眼

13、震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)第25页/共44页|转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)第26页/共44页T 发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音T 嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称T 嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否

14、 一致,悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranial nerve)检查.迷走神经(Vagal nerve).舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)T 二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动第27页/共44页一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经一侧舌咽迷走神经麻痹第28页/共44页双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经双侧舌咽迷走神经麻痹第29页/共44页传导听觉,损害时出现耳聋耳鸣(carotid sinus reflex)脑神经(Cran

15、ial nerve)检查核上性损害:伸舌偏向病灶对侧检查者用食指与中指压迫一侧核上性损害:伸舌偏向病灶对侧舌下神经(Hypoglossal nerve)正常出现快相与旋转方向相反的眼震,位听神经(Statoacoustical nerve)后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)动眼神经(Oculomotor nerve)同侧耸肩无力不能,同侧颈动脉窦过敏患者,按压可引起脑神经(Cranial nerve)检查是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视二者解剖与功能关系密切,常同时受累脑神经(Cranial nerve)检查(2)前庭神经(Vestibular

16、nerve)嘱患者张口,用压舌板分迷走神经麻痹:反射减退&消失间范围反映周边视力脑神经(Cranial nerve)检查小脑性共济失调患者动作笨视力障碍(Vision disorder)传音性耳聋:声音偏患侧肌力&是否对称逐渐施压2030s舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)受检侧视神经损害-直接形态伸舌偏斜舌肌检查者用中指与食指在双侧眼球传音性耳聋:气导下降为主(1)指鼻试验(finger-to-nose test)不能讲话缩舌吞咽(舌咽神经传入,迷走神经传出)让患者蹙额皱眉瞬目示齿反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核脑神经(Cranial nerve)检查不能讲话

17、缩舌吞咽心率过缓血压下降&晕厥,须谨&同向偏斜等动眼滑车外展神经 舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(2)感觉(3)味觉 用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感 第30页/共44页咽反射(gag reflex)v 嘱患者张口,用压舌板分 别轻触两侧咽后壁v 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应)v 舌咽迷走神经损害:患侧 咽反射减弱或消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射第31页/共44页眼心反射(oculocardiac reflex)检查者用中指与食指在双侧眼球 逐渐施压2030s 正常人脉搏减少

18、1012/min(三叉 神经眼支传入,迷走神经心神经 支传出)迷走神经功能亢进:反射加强 (脉搏减少12次以上)迷走神经麻痹:反射减退&消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射第32页/共44页颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处,引起心率减慢 (舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥,须谨 慎行之 心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射第33页/共44页X 让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩X 检查胸锁乳突肌斜方肌

19、上 部肌力,比较双侧收缩力 坚实度脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)第34页/共44页X副神经损害:向对侧转颈&同侧耸肩无力不能,同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩&斜颈脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)副神经损伤第35页/共44页|观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌 萎缩&肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)第36页/共44页|核下性病变:伸舌偏向病侧,伴 该侧舌肌萎缩|双侧麻痹:舌不能伸出口外|核上性损害:伸舌偏向病灶对侧|核性

20、损害:可见肌束颤动 脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)舌下神经损伤第37页/共44页 观察患者有无舞蹈样动作手足徐动肌束颤动颤搐 肌阵挛(静止性动作性姿势性)震颤等 出现部位范围程度规律 与情绪动作寒冷饮酒等关系 注意询问家族史 (参见第二章,第十四节 不自主运动)运动系统(motor system)检查4.不自主运动第38页/共44页观察患者日常活动 吃饭 穿衣 系钮扣 取物 书写 讲话 站立 步态协调有无震颤 语言顿挫5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查第39页/共44页患者用示指触及检查者示指(距0.5

21、m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变-指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调-睁眼指鼻无困难,闭眼不准5.共济运动运动系统(motor system)检查(1)指鼻试验(finger-to-nose test)第40页/共44页T 患者与检查者对面而坐,上肢 前伸,用示指从高处指向检查 者伸出的示指,睁眼闭眼&两 侧对比T 正常人闭眼误差不超过2o5o,T 一侧小脑病变,同侧上肢常向 病侧偏斜;前庭病变两上肢均 向病侧偏斜5.共济运动运动系统(motor system)检查(2)误指试验第41页/共44页|仰卧位,上举一侧下肢,用足跟 触及对侧膝盖,沿

22、胫骨前缘下移|小脑损害:触膝时出现辨距不良&意向性震颤,下移时摇晃不稳|感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖5.共济运动运动系统(motor system)检查(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shin test)第42页/共44页 嘱患者前臂快速旋前旋后,或一手用手掌手背连续交替 拍打对侧手掌,或用足趾反复 快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨 拙,节律慢而不协调,称快复 轮替运动不能5.共济运动运动系统(motor system)检查(4)快复轮替试验快复轮替运动不能第43页/共44页患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romb

23、erg征(+)小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motor system)检查(7)闭目难立(Romberg)征第44页/共44页清晰,动脉色红,静脉色暗,灌注热水时眼震快相向同侧,动眼滑车外展神经核下性病变:伸舌偏向病侧,伴冷水快相向对侧测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内(参见第二章,第十四节 不自主运动)传音性耳聋:气导下降为主(1)蜗神经(Cochlear verve)光线刺激引起瞳孔收缩清晰,动脉色红,静脉色暗,脑神经(Cranial nerve)检查双侧麻痹悬

24、雍垂居中软腭抬举受限或不能肌力&是否对称远视力(Distant vision,5m):肌力&是否对称用双手压紧双侧颞肌咬肌,咽反射减弱或消失间范围反映周边视力迷走神经麻痹:反射减退&消失A-V 2:3指数与手动视力表光感.视神经(Optic nerve)视力表远视力(Distant vision,5m):如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision,30cm):表示为0.11.5E 辨认指数眼前手动&光感脑神经(Cranial nerve)检查(1)视力(Visual acuity)第4页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查T 观察颞

25、肌咬肌有无萎缩T 用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力 肌力&是否对称T 嘱张口判定下颌有无偏斜.三叉神经(Trigeminal nerve)(2)咀嚼肌运动第15页/共44页脑神经(Cranial nerve)检查X 支配面部表情肌X 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称X 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等X 观察有无瘫痪是否对称.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动第18页/共44页 舌前2/3味觉 伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧,再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial

26、nerve)检查.面神经(Facial nerve)(2)味觉第20页/共44页 联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经(Vestibular nerve)第24页/共44页颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧 颈总动脉分叉处,引起心率减慢 (舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起 心率过缓血压下降&晕厥,须

27、谨 慎行之 心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射第33页/共44页|核下性病变:伸舌偏向病侧,伴 该侧舌肌萎缩|双侧麻痹:舌不能伸出口外|核上性损害:伸舌偏向病灶对侧|核性损害:可见肌束颤动 脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)舌下神经损伤第37页/共44页形态伸舌偏斜舌肌动眼滑车外展神经面神经(Facial nerve)记录视盘形状大小色泽检查者用中指与食指在双侧眼球&意向性震颤,下移时摇晃不稳形态伸舌偏斜舌肌让患者蹙额皱眉瞬目示齿副神经损害:向对侧转颈&脑神经(Cranial nerve)

28、检查脑神经(Cranial nerve)检查上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,冷水快相向对侧检查者用食指与中指压迫一侧用圆头针棉签盛冷热水试管仰卧位,上举一侧下肢,用足跟让患者蹙额皱眉瞬目示齿受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等5mm为扩大动眼滑车外展神经患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motor system)检查(7)闭目难立(Romberg)征第44页/共44页