阑尾炎教学查房(升级版)课件.ppt

1、大家好大家好解放军第解放军第184医院住院医师规培医院住院医师规培 外科基地教学组外科基地教学组1.了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型了解急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.掌握阑尾切除术后并发症掌握阑尾切除术后并发症4.熟悉特殊类型阑尾炎熟悉特殊类型阑尾炎1盲管，长约68cm，直径约0.60.8cm。2阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。3阑尾系膜较阑尾短，故阑尾容易迂曲。4阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。（一）病因：（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（、管腔阻塞：淋

2、巴滤泡增生（60），粪石（），粪石（35）2、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型（二）临床分型1、急性单纯性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎2、急性化脓性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎、急性坏疽及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿、阑尾周围脓肿 （三）临床表现（三）临床表现l症状症状（1）转移性右下腹痛：上腹或脐周）转移性右下腹痛：上腹或脐周 右下腹部右下腹部（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全身症状：发热、乏力、休克等。）全身症状：发热、乏力、休克等。（可有可无，可轻可重）（可有可无，可轻可重）l体征体征（1）右下腹压痛

3、）右下腹压痛最常见、最主要体征最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块）右下腹包块边界不清，固定边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。考虑阑尾周围脓肿。腰大肌征腰大肌征罗氏征罗氏征v血白细胞计数血白细胞计数 增高，增高，1020109/Lv 中性粒细胞比例中性粒细胞比例 增高增高v 尿检查尿检查 阴性阴性v 尿镜检见红细胞尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近v 单纯性阑尾炎或老年病人单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高白细胞计数可不高v 腹部平片腹部平片 盲肠扩张和液气平面

4、，盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。v B超超 肿大的阑尾、脓肿或粪石。肿大的阑尾、脓肿或粪石。v CT 有助于诊断阑尾周围脓肿。有助于诊断阑尾周围脓肿。消化道穿孔消化道穿孔1、多有溃疡病史、多有溃疡病史2、突发上腹痛剧、突发上腹痛剧3、上腹压痛明显、上腹压痛明显4、右下腹轻压痛1、病程反复、病程反复2、右上腹为主、右上腹为主3、Murphys sign急性胆囊炎急性胆囊炎右侧输尿管结石右侧输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿急性胃肠炎急性胃肠炎1、不洁饮食、不洁饮食2、呕吐腹泻多、呕吐腹泻多3、发热腹痛轻、发热腹痛轻

5、急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定、右下腹压痛点不固定右侧输卵管炎右侧输卵管炎1、右下腹疼痛（无转移性）、右下腹疼痛（无转移性）2、右下腹压痛位置稍低、右下腹压痛位置稍低3、妇科会诊、双合诊检查、妇科会诊、双合诊检查异位妊娠异位妊娠1、停经史、贫血、停经史、贫血2、阴道不规则流血、阴道不规则流血3、促绒毛膜性腺激素阳性、促绒毛膜性腺激素阳性卵巢囊肿卵巢囊肿 蒂扭转蒂扭转1、突发绞痛、突发绞痛2、腹部肿块、腹部肿块黄体破裂黄体破裂滤泡破裂滤泡破裂1、月经中期、月经中期2、宫外孕类似、宫外孕

6、类似l转移性右下腹疼或右下腹疼转移性右下腹疼或右下腹疼l右下腹部固定点压痛右下腹部固定点压痛l白细胞升高白细胞升高 三个决定性因素（三个决定性因素（80%）l阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散阑尾壁变薄腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散l临床症状轻而病理改变重，容易延临床症状轻而病理改变重，容易延 误诊断和治疗误诊断和治疗l常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病（会诊）治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病（会诊）l

7、阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高阑尾壁薄，大网膜发育不全，极易穿孔、不易局限，死亡率较高l发展较快且较重，早期即出现发展较快且较重，早期即出现 高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状高热，呕吐、腹胀、腹泻等症状l右下腹压痛范围大，体征不明显、右下腹压痛范围大，体征不明显、不典型，少有肌紧张不典型，少有肌紧张 一旦确诊，建议尽早手术治疗一旦确诊，建议尽早手术治疗l盲肠和阑尾被增大的子宫推向盲肠和阑尾被增大的子宫推向 右上腹，故压痛部位会上移右上腹，故压痛部位会上移l大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限大网膜难以包裹，腹膜炎不易局限l腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻 手

8、术中应尽量少刺激子宫手术中应尽量少刺激子宫 尽量不放腹腔引流管尽量不放腹腔引流管 建议请妇产会诊建议请妇产会诊l炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎l炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎 阑尾周围脓肿、内外瘘形成阑尾周围脓肿、内外瘘形成l炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门 静脉炎、肝脓肿、感染性休克静脉炎、肝脓肿、感染性休克l保守治疗（三代头孢+硝唑类）l手术治疗：切除、引流l内镜治疗：严格适应症绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！1、化脓性或坏疽性阑尾

9、炎、化脓性或坏疽性阑尾炎2、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术4、妊娠早中晚期都可做手术、妊娠早中晚期都可做手术5、慢性或慢性阑尾炎急性发作、慢性或慢性阑尾炎急性发作6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。个月治愈的可做手术。l妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。l疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。l家属：可以保守治疗吗？家属：可以保守治疗吗？依照病

10、情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时机是发病后依照病情（单纯性阑尾炎）可以保守治疗，手术的最佳时机是发病后72小时内。小时内。（育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）（育龄期女性，妊娠期间可能复发，建议积极手术治疗）l家属：手术有风险吗？家属：手术有风险吗？手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，就像喝水呛着、走路摔跤一样，手术的风险是客观、实际、真实存在的，但发生在谁身上、具体发生在何时，就像喝水呛着、走路摔跤一样，有一定的不可预知性。有一定的不可预知性。l家属：阑尾是小手术，相信你们医生，听你们的。家属：阑尾是小手术，相信你们医生，听你们的。手

11、术无大小。手术无大小。“阑尾无专家阑尾无专家”（位置变化无常）。依照病情，我们是建议手术，具体还要在你们理解手术方式、（位置变化无常）。依照病情，我们是建议手术，具体还要在你们理解手术方式、风险等情况下自己决定。风险等情况下自己决定。讨论：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？讨论：本次教学病例，最佳治疗方案：保守、手术？l29岁男性，转移性右下腹痛岁男性，转移性右下腹痛27小时入院，伴有发热，最高达小时入院，伴有发热，最高达38 l专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。专科查体：腹部平软，右下腹压痛、反跳痛。l辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：19.12109/L，中性粒细胞比，中性粒

12、细胞比83.4%；C-反应蛋白反应蛋白107.4mg/L；全腹部超声及；全腹部超声及CT考虑考虑急性阑尾炎考虑考虑急性阑尾炎 盆腔积液。盆腔积液。l胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。胸片、心电图、淀粉酶等检查正常。结扎血管结扎血管 切断阑尾系膜切断阑尾系膜 结扎阑尾结扎阑尾 荷包缝合荷包缝合 切除阑尾切除阑尾 包埋阑尾残端包埋阑尾残端NoImagel切口感染切口感染l出血出血l肠瘘肠瘘l残株炎残株炎l肠梗阻肠梗阻l阑尾的解剖学特点及位置变化阑尾的解剖学特点及位置变化l急性阑尾炎的临床、病理分型急性阑尾炎的临床、病理分型l急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断急性阑尾炎的诊断及鉴别诊断l急性阑尾炎的转归急性阑

13、尾炎的转归l急性阑尾炎的治疗急性阑尾炎的治疗l阑尾炎术后并发症阑尾炎术后并发症l术前谈话技巧术前谈话技巧 女性患者，女性患者，28岁，已婚，无明显诱因出现持续性腹痛，开始为脐周阵发性痛，约岁，已婚，无明显诱因出现持续性腹痛，开始为脐周阵发性痛，约6小时后转为右下腹持续痛。伴小时后转为右下腹持续痛。伴发热，发热，T 38.6。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。辅助检查：血常规：12.0109/L，中性粒细，中性粒细胞比胞比86%；尿常规正常。；尿常规正常。问：问：1、最可能的诊断；诊断依据？、最可能的诊断；诊断依据？2、该

14、病例应与哪些疾病相互鉴别？、该病例应与哪些疾病相互鉴别？3、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？1、急性阑尾炎为何出现转移性右下腹痛？、急性阑尾炎为何出现转移性右下腹痛？2、消化内镜治疗阑尾炎的适应症及并发症？、消化内镜治疗阑尾炎的适应症及并发症？1、黄家驷外科学第七版、黄家驷外科学第七版 2、外科学人卫版、外科学人卫版 陈孝平主编陈孝平主编 3、中国知网、万方、维普等中文数据库中国知网、万方、维普等中文数据库 Medline，Web of science，Embase，etc.NoImageNoImageThe EndThanks For Your Attention