抗菌药物临床应用知识课件.ppt

1、抗菌药物临床应用知识培训病原菌的分类G+球菌 金葡菌、溶血性链球菌：化脓性炎症、蜂窝织炎 肺炎链球菌：大叶性肺炎草绿色链球菌、肠球菌：心内膜炎 G-球菌 脑膜炎球菌：流脑淋球菌：淋病 G+杆菌白喉杆菌：白喉 破伤风杆菌：破伤风 G-杆菌 痢疾、伤寒杆菌：肠道感染大肠、变形杆菌：泌尿道、胆道感染绿脓杆菌：烧伤创面感染流感、百日咳杆菌：呼吸道感染（免疫力低下者）分枝杆菌：结核杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌支原体：支原体肺炎衣原体：沙眼螺旋体：钩端螺旋体病、梅毒立克次体：斑疹伤寒，蜱虫病常用抗菌药分类1.抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，其它类）2.影响细菌胞浆膜通透性：多粘菌素3.抑制

2、细菌核酸代谢：影响叶酸代谢：磺胺类、甲氧苄啶(TMP)抑制DNA合成：喹诺酮类（沙星类）抑制RNA合成：利福霉素类（RFP）4.抑制细菌蛋白质合成：氨基苷类（链霉素、庆大）大环内酯类（红霉素）5.抑制-内酰胺酶：克拉维酸、舒巴坦一青霉素类一青霉素类1、青霉素、青霉素G与青霉素与青霉素 其抗菌谱窄抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、流感杆菌等少数革兰阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属等所致感染。2、耐酶青霉素、耐酶青霉素 甲氧西林，苯唑西林 抗菌谱窄。对对-内酰胺酶稳定，主要用于产酶内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌葡萄球

3、菌所致的各种感染。药物难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障3、广谱青霉素、广谱青霉素 氨苄西林和羟氨苄西林（阿莫西林）a.抗菌谱广，增加了对革兰阴性杆菌的作用增加了对革兰阴性杆菌的作用（绿脓杆菌除外）b.在胆汁中浓度高胆汁中浓度高，易透过血脑屏障易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。c.不耐酶主要用于革兰阴性杆菌、不产酶的革兰阳性用于革兰阴性杆菌、不产酶的革兰阳性菌菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。4、抗绿脓杆菌的广谱青霉素抗绿脓杆菌的广谱青霉素 羧苄西林 哌拉西林 抗菌谱广，对包括绿脓杆菌绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用。哌拉西林哌拉西林

4、对革兰对革兰阴性杆菌的作用是本组最强阴性杆菌的作用是本组最强。胆汁中浓度均较高胆汁中浓度均较高；易透过血脑屏障易透过血脑屏障 。主要用于各种革兰阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌所致的感染。磺胺类：酸性尿中形成结晶，引起梗阻；光敏反应：表现为日光照射后灼伤感，暴露处红、肿、热、痛、水泡，严重者剥脱性皮炎胸外科手术（食管、肺）复发时TMP/SMZ长期口服TMP 哌拉西林 妥布 克林哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦）常用头孢他啶（ceftazidime)、头孢哌酮（cefoperazone)、头孢曲松(ceftriakone)等。链霉素、卡那霉素：结核杆菌6、关节软骨损害：喹诺酮。氧氟沙星但对肠球菌和脆

5、弱类杆菌的作用甚微.导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。亚胺培南 帕尼培南 和美罗培南主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒主要包括头霉素、氧头孢烯类、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。注意：作用机制相同的不联合使用腹壁切口疝大块人工材料修补术。重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原学诊断 （必要时标本培养+药敏）二.头孢菌素类A，繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 ，组织分布好组织分布好，部分品种可透过血脑屏障。B，毒性低毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。C，大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸耐酸D，其抗菌谱对

6、常见致病菌的覆盖率高常见致病菌的覆盖率高 但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微.头孢类的分类及特点头孢菌素的抗菌作用与临床应用【第一代第一代】抗菌谱与青霉素相似，对金葡菌产生的抗菌谱与青霉素相似，对金葡菌产生的-内酰胺内酰胺酶较青霉素稳定，但不如头孢二、三代。酶较青霉素稳定，但不如头孢二、三代。主要用于一些敏感主要用于一些敏感G+菌感染，常用头孢噻啶菌感染，常用头孢噻啶(cephaloridin)、头孢噻吩、头孢噻吩(cephalothin)、头孢唑啉、头孢唑啉(cephazolin)。【第二代第二代】对对G+菌作用与第一代略差，对菌作用与第一代略差，对G菌作用明菌作

7、用明显增强、抗菌谱较第一代广，但对绿脓杆菌无显增强、抗菌谱较第一代广，但对绿脓杆菌无效，对多数效，对多数-内酰胺酶较稳定。内酰胺酶较稳定。治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚治疗大肠杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、阳性变形杆菌等敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染等。菌血症、尿路感染等。常用头孢呋辛（常用头孢呋辛（cefuroxime)、头孢孟多、头孢孟多（cefamandole)。【第三代第三代】对对G+菌作用不如第一、二代，对菌作用不如第一、二代，对G菌包括绿脓菌包括绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，对杆菌及厌氧菌均有较强作用，对-内酰胺酶有较内酰

8、胺酶有较高的稳定性。高的稳定性。用于用于G杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染，如败杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎等。血症、脑膜炎、肺炎等。对厌氧菌也有效（脆弱类杆菌除外）对厌氧菌也有效（脆弱类杆菌除外）常用头孢他啶（常用头孢他啶（ceftazidime)、头孢哌酮、头孢哌酮（cefoperazone)、头孢曲松、头孢曲松(ceftriakone)等等。【第四代第四代】与第三代比与第三代比,抗菌谱更广，对抗菌谱更广，对G+菌作用增强，菌作用增强，对对-内酰胺酶更稳定，对菌体的穿透性更强。内酰胺酶更稳定，对菌体的穿透性更强。如头孢匹罗如头孢匹罗(cefpirome)和头孢吡肟和头孢

9、吡肟(cefepime)抗革兰阳性菌 抗革兰阴性菌一代+二代+三代+四代+各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三代头孢。然而对青对青霉素耐药的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感霉素耐药的肺炎球菌对第三代头孢非常敏感.注意：头孢一、二代有肾毒性三.其它内酰胺类主要包括头霉素、氧头孢烯类、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。头霉素头孢西丁.头孢美唑 .头孢替坦.头孢米诺 并非头孢菌素，实属头霉素共同特点:1)对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良厌氧菌也具良好的抗菌活性；好的抗菌活性；2)对对内酰胺酶非常稳定。内酰胺酶非常稳定。主要用于革兰

10、阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染氧头孢烯类主要有拉氧头孢和氟氧头孢 具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱，且对各种各种厌氧菌具强大的抗菌作用厌氧菌具强大的抗菌作用；对内酰胺酶稳酶稳定定；血药浓度高而持久血药浓度高而持久，可透入脑脊液透入脑脊液。主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染，主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染，但不宜用于绿脓杆菌感染但不宜用于绿脓杆菌感染不良反应：影响凝血功能可导致出血影响凝血功能可导致出血，合用VK 碳青霉烯类亚胺培南 帕尼培南 和美罗培南 共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，最大的

11、特点为适用于多重耐药或产特点为适用于多重耐药或产内酰胺酶内酰胺酶的菌株引起的严重的需氧革兰阴性菌感染的菌株引起的严重的需氧革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。亚胺培南 具一定中枢毒性和肾毒性，易被肾脱氢肽酶水解，需合用西司他丁（泰能）或影响酶的代谢清洁手术:一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）培氟和不耐酶的青霉素类和头孢菌素类组成复方制剂，使其重新对产酶的菌株恢复其抗菌活性C，大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定，耐酸对革兰阳性菌和厌氧菌作用差对-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。常用品种诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星吡

12、嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘原因不明的发热，除病情严重并且高度怀疑为细菌感染者外，一般不使用抗菌药。肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌预防患有某种疾病的患者发生继发性感染若用药方案不当,病情则恶化。应用植入物或假体的手术在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平。抗菌药物的临床合理应用体内分布更广，半衰期长，每天给药一次确定给药剂量、给药途径、给药次数和疗程抗菌药物在围手术期的预防应用指南中华医学会外科学分会 中华外科杂志编辑委员会 2006年12月注意：作用机制相同的不联合使用避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM 美罗培南 对各种革兰阴性菌包括绿脓杆菌、肠杆菌科的作用更优 对阳性

13、菌较亚胺培南弱 该品最大的特点为对脱氢肽酶稳定对脱氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用；且中枢毒性较低中枢毒性较低；不仅可静滴，还可肌注给药。几乎无肾毒几乎无肾毒。单环类主要品种为氨曲南 抗菌谱窄抗菌谱窄，对革兰阴性杆菌和绿脓杆菌有良良好抗菌作用好抗菌作用，对革兰阳性菌和厌氧菌作用差 与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应与青霉素和头孢菌素很少发生交叉过敏反应用于敏感的革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染，亦可用于对青霉素类和头孢菌素类过敏的患者内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦 和他唑巴坦他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液 和不耐酶的

14、青霉素类和头孢菌素类组成复方制剂，使其重新对产酶的菌株恢复其抗菌活性（氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦）四.氟喹诺酮类抗菌谱广抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、以及衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染列腺、骨关节、中枢神经系统感染 常用品种诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星 诺氟沙星口服生物利用度低，适合肠道内的革兰阴性杆菌感染，如痢疾杆菌 氧氟沙星对

15、革兰阳性菌的作用较强，对革兰阴性菌的作用稍次于环丙沙星；其口服生物利用度高，分布广，不良反应发生率低环丙沙星对革兰阴性菌包括绿脓杆菌绿脓杆菌的作用较突出，其静脉给药更适用于严重感染者。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其抗菌作用比氧氟沙星强比氧氟沙星强 2倍倍,口服吸收率高达口服吸收率高达100；不良反应更少。莫西沙星特点：在保持原有抗革兰阴性菌作用的基础上，更加强了抗革兰氏阳性菌、抗厌氧菌，抗耐药菌的特点，且抗菌作用优;不良反应轻;体内分布更广，半衰期长，每天给药一次五.大环内酯类阿齐霉素与克拉霉素对革兰阳性菌、某些革兰阴性菌如流感杆菌、淋球菌等的作用增强，多优于红霉素；对厌氧菌、脆弱类杆菌等以

16、及支原体、衣原体的作用也优于红霉素；口服吸收好，组织内浓度多明显高于血药浓度；半衰期较长，每日服药次数少；不良反应包括肝毒性低于红霉素。主要用于院外获得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖道感染以及军团菌肺炎、支原体肺炎克拉霉素的抗菌作用更为突出,还用于幽门螺用于幽门螺杆菌感染（消化性溃疡）杆菌感染（消化性溃疡）六.氨基苷类药物：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素抗菌谱：G G 特别是需氧G杆菌 链霉素、卡那霉素：结核杆菌 庆大霉素、妥布、阿米卡星：绿脓杆菌抗菌特点：1.静止期杀菌剂，与青霉素类配伍疗效提高。2.口服难吸收 ：用于肠道感染、术前肠管消毒 尿中原形排泄：可用于泌尿道感染(碱化尿

17、液作用增强）3.耳毒性、肾毒性明显，疗程不超过12周七.多肽类去甲万古霉素 与万古霉素对各种革兰阳性菌特别是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）与表葡菌（）与表葡菌（MRSE）及）及 肠球菌属肠球菌属具强大抗菌活性，具强大抗菌活性，本品有确切的耳、肾毒性.肾功能不全者、老年人、新生儿不轻易选用。必须选用时应严格调整剂量!口服可治疗艰难梭菌所致的对口服可治疗艰难梭菌所致的对甲硝唑治疗无效的伪膜性肠炎甲硝唑治疗无效的伪膜性肠炎.主要用于革兰阴性杆菌、不产酶的革兰阳性菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。和不耐酶的青霉素类和头孢菌素类组成复方制剂，使其重新对产酶的菌株恢复其抗菌活性但对肠球菌

18、和脆弱类杆菌的作用甚微.青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺抗菌药物在围手术期的预防应用指南预防性应用抗生素的适应证标准化微生物实验室传染性疾病流行期：如SD预防流脑常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。对-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。抗菌谱与青霉素相似，对金葡菌产生的-内酰胺酶较青霉素稳定，但不如头孢二、三代。二、尽早查明病原菌，根据药敏结果选用抗菌药物用于敏感的革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染，主要包括头霉素、氧头孢烯类、内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。抗

19、革兰阳性菌 抗革兰阴性菌复发时TMP/SMZ长期口服胸外科手术（食管、肺）一般药物不易渗入的部位：脑膜炎和骨髓炎。A组常见病原体铜绿假单孢菌抗菌药物临床应用管理原则（3）异物植入：人工心瓣膜、心脏起博器、人工关节置换等；抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）注意：作用机制相同的不联合使用抗菌药物临床应用的基本原则2重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原学诊断 （必要时标本培养+药敏）（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；绿脓杆菌：烧伤创面感染尿培养、然后MP/SMZDS三天A组常见病原体铜绿假单孢菌预防患有某种疾病的患者发生继发性感染(2)多

20、烯环素（强力霉素）；抗菌谱广，不仅对各种革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、以及衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌、麻风杆菌等细胞内病原体均具强大作用。主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄发热不能用原感染解释，又无继发感染，一般状况良 好；并非头孢菌素，实属头霉素抗菌谱广，增加了对革兰阴性杆菌的作用（绿脓杆菌除外）金葡菌、溶血性链球菌：化脓性炎症、蜂窝织炎TMP 哌拉西林 妥布 克林(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）氧氟沙星万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、TMP/S

21、MZ三天八.硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑的共同特点为：对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆对多种厌氧菌包括脆弱类杆菌、幽门螺杆菌具良好的抗菌作用，菌具良好的抗菌作用，本组药物对所有的对所有的需氧菌无效。需氧菌无效。口服吸收好口服吸收好，直肠栓剂给药在血中也可达有效浓度。组织分布好组织分布好，在各种体液包括脑脊液、唾液、精液中均达有效浓度。抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用防止抗菌药物的不合理应用病毒感染病毒感染原因不明的发热，除病情严重并且高度原因不明的发热，除病情严重并且高度怀疑为细菌感染者外，一般不使用抗菌怀疑为细菌感染者外，一般不使用抗菌药。药。非感染性炎症非感染性炎症应避

22、免局部应用。应避免局部应用。缺乏必要的病原学检查，而常规性使用缺乏必要的病原学检查，而常规性使用广谱抗菌药或联合用药广谱抗菌药或联合用药 排除非感染的发热和炎症排除非感染的发热和炎症非感染性疾病特点非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相体温不退，就造成感染难以控制的假相 往往缺乏明确的感染部位；毒血症状不严重，畏寒往往缺

23、乏明确的感染部位；毒血症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用解热镇痛药或肾上腺皮质激素类药物能退热投用解热镇痛药或肾上腺皮质激素类药物能退热 除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；给予抗感染治疗无效例往往不高；给予抗感染治疗无效;经实验室辅助检经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者实体肿瘤患者影像学检查有异常发现，甲亢患者

24、甲状腺激素增高影像学检查有异常发现，甲亢患者甲状腺激素增高 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外,常常有以下特点有以下特点:有相应感染部位的感染表现有相应感染部位的感染表现 毒血症状毒血症状 常规检查中常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中性大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显明显,如大多革兰阴性杆菌感染如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌

25、治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当有一定疗效。若用药方案不当,病情则病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效 指证：病史、症状、体征、血常规、胸片 住院病人：用药前，先培养。危重患者：先经验治疗。v预防风湿热复发：如苄星青霉素清除咽喉部及其他部位的乙型溶血性链球菌v传染性疾病流行期：如SD预防流脑v预防新生儿眼炎：如红霉素预防新生儿淋球菌、沙眼衣原体眼炎v预防外科术后感染：新霉素用于肠道术前给药v其他：如青霉素预防战伤气性坏疽 预防患有某种疾病的患者发生继发性感染 预防预防1种或种或2种菌：可能有效

26、。种菌：可能有效。防止任何菌，则无效。防止任何菌，则无效。短期预防可能有效，长期预防，则无效。短期预防可能有效，长期预防，则无效。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：清洁手术 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：选药：手术切口感染：金葡菌。结肠、直肠手术：G-杆菌、厌氧菌。清洁手术 1500ml：术中给予第2剂。70岁)、糖尿病、免疫功能低下(器官移植者)、营养不良 清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术手术部位感染或术后全身感染手术部位感染或术后全身感染:针对性规范用药针对性规范用药 手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌

27、药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑第一代头孢菌素甲硝唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲第一、二代头孢菌素，头孢曲松松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）金属、关节置换）第一、二

28、代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手

29、术妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:术前（术前（224小时）给药，其手术感染率为小时）给药，其手术感染率为3.8 术后（术后（324小时）、术中（开始手术小时）、术中（开始手术03小小时）给药的手术感染率分别为时）给药的手术感染率分别为3.3和和1.4 而术前（而术前（02小时）给药的感染率仅为小时）给药的感染率仅

30、为0.6 反映术前反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范作为围手术期预防用药的规范 一或二种特定菌引起的感染，可能有一或二种特定菌引起的感染，可能有效效 一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗关标本送培养同时经验治疗 风湿热复发风湿热复发 流脑流脑结核病结核病新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶溶血

31、链血链 疟疾疟疾 抗菌药的联合用药抗菌药的联合用药 病原菌不明之严重感染，如免疫缺陷者严重感染病原菌不明之严重感染，如免疫缺陷者严重感染单一抗菌药不能控制的混合感染，病原菌单一抗菌药不能控制的混合感染，病原菌2种种单一抗菌药不能控制的严重感染，如感染性休克、单一抗菌药不能控制的严重感染，如感染性休克、败血症等败血症等病原菌易产生耐药的长程治疗，如结核、深部真菌病原菌易产生耐药的长程治疗，如结核、深部真菌感染感染联合后减少药物毒性反应，如两性霉素联合后减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，毒性减轻啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，毒性减轻一般药物不易

32、渗入的部位：脑膜炎和骨髓炎。一般药物不易渗入的部位：脑膜炎和骨髓炎。：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 红霉素、四环素、氯霉素红霉素、四环素、氯霉素 磺胺类磺胺类 +：协同协同 +：相加或协同相加或协同 +：拮抗拮抗 +：无关或相加无关或相加 +：无关或相加无关或相加 +：无关无关 注意：作用机制相同的不联合使用注意：作用机制相同的不联合使用重视和加强病原学检查，应尽早重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原学诊断确立感染性疾病的病原学诊断 （必要时标本培养（必要时标本培养+药敏）药敏）抗菌

33、药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1 收集标本送培养测药敏收集标本送培养测药敏 规范规范 必要时涂片染色必要时涂片染色 标准化微生物实验室标准化微生物实验室 清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿以清洁无菌器皿收痰收痰 涂片见炎症细胞为主，涂片见炎症细胞为主，方做培养方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养作培养 重复培养其结果一致，重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖

34、菌污染菌或寄殖菌 畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉 间隔抽血间隔抽血2-3次次 抽血量足抽血量足 成人成人10ml以上以上 床边直接接种床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商或直接选用商售的血培养瓶售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养 血培养血培养1-2天天 后发现培养液混浊，可先涂片后发现培养液混浊，可先涂片染色染色 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混

35、合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检检 药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药药敏试验主要反映常规剂量下达到的血药浓度能否抑制浓度能否抑制/杀灭致病菌杀灭致病菌(测试菌测试菌),并不能并不能反映反映对所有对所有器官、组织感染的疗效器官、组织感染的疗效 药敏结果与临床疗效的符合率约药敏结果与临床疗效的符合率约80%联合用药还需考虑达到协同、相加、无关联合用药还需考虑达到协同、相加、无关或拮抗的结果或拮抗的结果 依据感染临床表现特点判断病原体依据感染临床表现特点判断病原体 痰、脓、分泌物、病人一般状况，血常规痰

36、、脓、分泌物、病人一般状况，血常规 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链迁移性脓肿：金葡萄、化脓链外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒血症表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒血症表现（面红、皮肤发烫烫，心率加快，脉洪大、兴奋等），心率加快，脉洪大、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现（见后）特殊性表现（见后）不同于革兰阴性杆菌内毒素血症不同于革兰阴性杆菌内毒素血症:神萎、面色神萎、面色青灰、青灰、四肢厥冷四肢厥冷、皮肤、皮肤虎豹纹虎豹纹、脉细速、脉细速、血压下降甚休克、血压下降甚休克、WBC与中性增高不明显与中性增高不明显 白喉毒素白喉毒素 心肌炎、循环衰

37、竭、周围神经麻心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹痹 破伤风毒素破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素肉毒毒素 肌肉麻痹肌肉麻痹 肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮大疱型天疱疮 求助于临床经验求助于临床经验 感染部位感染部位 病史特点病史特点 临床特点临床特点 可能致病原可能致病原 当地耐药状态当地耐药状态 首选次选方案首选次选方案急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎轻度、门诊病人轻

38、度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌菌）、肠球菌口服口服FQAM/CL、口服头、口服头孢、孢、TMP/SMZ住院病人住院病人同上同上静脉用氨苄西林静脉用氨苄西林庆大、三代头孢、庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培、厄他培南南急性单纯急性单纯性尿路感性尿路感染染肠杆菌科（大肠杆菌）、肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥口服头孢、呋南妥因、多西环素、因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素磷霉素STD危险因素危险因素沙眼衣原体沙眼衣原体多西环素多西环素阿齐霉素阿齐

39、霉素复发（每年复发（每年3次）次）所有以上两项致病菌所有以上两项致病菌复发时复发时TMP/SMZ长期口服长期口服复杂性尿复杂性尿路感染路感染导管、梗阻、反导管、梗阻、反流、氮质血症、流、氮质血症、移植后移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌球菌氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用静脉用FQ、万古、万古（阳性球菌、青霉（阳性球菌、青霉素过敏）素过敏）无症状菌无症状菌尿尿学龄前学龄前基于培养加药敏基于培养加药敏孕妇孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球阴性需氧杆菌、溶血链球菌菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、呋喃

40、妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天三天泌尿科介入，如泌尿科介入，如导尿导尿阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌尿培养、然后尿培养、然后MP/SMZDS三天三天不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺

41、酮类（如左氧氟沙星、莫西呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；类；(2)-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒舒巴坦）单用或联合大环内酯类；巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类

42、呼吸喹诺酮类畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用，对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用。氧氟沙星+：协同 +：相加或协同抗菌药物临床应用的基本原则2各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头孢，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三代头孢。前三月定期检查，阳

43、性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原学诊断 （必要时标本培养+药敏）主要用于革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染四代+组织分布好，可透入脑脊液，更适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染氯 青 链 苄星青规范常见致病菌为G-杆菌、葡萄球菌属、真菌表现：鹅口疮、假膜性肠炎、败血症TC/CL、AM/SB、去甲万古霉素 与万古霉素抗感染药物临床应用管理办法注意：作用机制相同的不联合使用不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、需入院治疗、但不必收但不必收住住ICU的的患者患者 肺

44、炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌混合感染（包括厌氧菌）、氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类脉注射大环

45、内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类静脉注射大环内酯类不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICU的重的重症患者症患者A组：无铜绿假组：无铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因素肺炎链球菌、肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉

46、注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假组：有铜绿假单孢菌感染单孢菌感染危险因素危险因素A组常见病原体铜组常见病原体铜绿假单孢菌绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生（如内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、他唑吧坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒

47、巴坦、亚胺培南、美罗培南等）舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类抗生素联内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类糖苷类熟悉药物的抗菌谱、抗菌活性、尤其熟悉药物的抗菌谱、抗菌活性、尤其是药动学特点是药动学特点抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则2 一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（

48、腔隙、骨、前列腺）浓度较低。血脑屏障，极性大的药物不易进入脑组织 骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮的浓度较高。前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。胆汁中：大环内酯、头孢哌酮、头孢曲松、利福平；易通过胎盘屏障 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSF中浓度难测中浓度难测 CSF浓度浓度MIC CSF浓度浓度MIC CSF浓度浓度MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄,阿莫阿莫 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢

49、拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑肟唑肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 西丁西丁 氟康唑氟康唑 氨曲南氨曲南 5FC 美罗培南美罗培南 甲硝唑甲硝唑 四四 氧氟沙星氧氟沙星 环丙环丙 培氟培氟 万古，去甲万古万古，去甲万古熟悉药物的不良反应以及患者的生理、熟悉药物的不良反应以及患者的生理、病理状态等合理用药（特殊人群）病理状态等合理用药（特殊人群）抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则3抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应（一）毒性反应（一）毒性反应 抗

50、菌药物各种不良反应中最常见的一种，抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，严重程度随剂量和疗程延长而增加。严重程度随剂量和疗程延长而增加。主要表现在肾、神经系统、肝、血液、主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面胃肠道、给药局部等方面肾毒性肾毒性 大多数经肾脏排泄，大多数经肾脏排泄，肾小管中药物浓度较血中更高，肾小管中药物浓度较血中更高，严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。氨基苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中氨基苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-20倍；倍；庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星奈替米星