病历书写基本规范全市讲课教学课件.pptx

1、一、卫计委检查标准1每一位医师知晓有关病历书写的要求。2、有病历书写的相关培训与训练计划。3、有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。4、病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。5、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。每年进行医师岗前培训。2012年1月10日组织质控员培训一次，2012年4月分科室学习卫生部关于修订住院病案首页的通知，2012年5月18日全院培训一次）,2013年6月14日全院培训一次（日间病房病历书写要求）,2014年1月7日病历书写规范与 如何贯彻执行国家卫计委印发医疗机构病历管理规定(2013年版）文件精神培训。6、有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

2、卫计委检查标准1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。我院院科两级管理四级质控科级：一级病历质控人员（个人自我质控）二级病历质控组织（科室主任、质控员组成）院级：三级病历质控组织：由质控科专职人员、院级质控员组成 四级病历质控组织：即病历质控委员会 3临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。（科室的持续质量改进资料）4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。我院医院内网发布检

3、查结果。每月以书面形式反馈给各科室一次。对扣分比较多与不合格病历，电话反馈相关科室医生与主任，探讨扣分原因，提出整改措施。同时追踪督查，要求现症病历及时整改，归档病历3天内整改。卫计委检查标准 1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。3病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。4相关人员知晓岗位职责。卫计委检查标准1对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定文件：打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清

4、楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。2对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定永医字200957号文件规定：电子病历内容禁止全盘拷贝，如出现明显错误的，判为不合格病历。3病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。（一、）基本要求（概述）1、病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历-病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。2、病例-某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如病例讨论。3、病

5、案-将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。病历书写基本要求病历书写基本要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求病历书写基本要求 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并

6、注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写基本要求病历书写基本要求8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人

7、员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历的作用1、为调取患者既往医疗信息提供便利2、为统计科研数据提供信息资源库3、为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定等提供相应的凭证资料。病历书写病历书写 没有记录就是没有做！记你所做的，做你所记的。合格、合理、合法。一句诤言“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存

8、在不足，在印象上给法官一个错误的导向。”出自一位以打医疗官司著称的大律师。从某种程度来说，鉴定结论是临床医务人员自己作出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。（二、）门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历内容包括 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）病历记录 化验单（检验报告）医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记

9、录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2011门诊初诊病历检查记录表门诊初诊病历检查记录表项目 分检查要点及扣分标准1 一般项目5缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2 主诉5无主诉扣5分。不合要求扣2分。3 病史20无病史扣20分。现病史描述与主诉

10、不相符，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣5分。缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。缺药物过敏史，扣3分。缺个人史及家族史，扣1分。4体检20缺查体记录，扣20分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。5 辅助检查5不合理检查，扣3分。缺必要的检查，扣2分。缺检查、检验报告单，扣2分。6 诊断 10缺初步诊断，扣10分。初步诊断不规范，扣2分。7 处理20缺处理记录，扣20分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名

11、，扣5分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。有治疗措施无相应记录，扣1分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，扣2分。会诊不符合要求，扣2分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8 签名10未签名扣10分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9 病历书写5字迹潦草无法辨认，扣2分。有重要字段的涂改，扣3分。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；例：急性胃肠炎（已治）7、出院前应有上级医师同意出院的病程记录。上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。患者有行为能力，自己签字无需选择、委托，可能存在保护性医

12、疗者除外。会诊记录（含会诊意见）急性疾病放在前，慢性疾病放在后情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但4、应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不合理检查，扣3分。门（急）诊病历内容包括1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。主诊断转归情况 1.有重要字段的涂改，扣3分。操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人200元材料使用、贵重、自费药品使用等。医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标

13、与病案首页的联系转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。2011门诊复诊病历检查记录表门诊复诊病历检查记录表 项目 分检查要点及扣分标准1 一般项目5缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。2 主诉5缺主诉扣5分。主诉描述欠准确，扣2分。3 病史20缺现病史，扣20分。未描述治疗后的效果及病情变化情况，扣5分。未确诊者缺必要鉴别诊断资料，扣3分。4体检10缺必要的体格检查，扣10分。查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。5 辅检10未记录检查结果，扣5分。缺

14、必要的检查，扣2分。缺检查、检验报告单，扣2分。6 诊断 10缺初步诊断，扣10分。初步诊断不规范，扣2分。7 处理20缺处理记录，扣20分。有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣2.5分。有治疗措施无相应记录，扣1分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。用药不合理，扣2分。会诊不符合要求，扣2分。记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。应有而缺的或未符合要求的项目，每项扣1分。8 签名10未签名扣10分。签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。9 病历书写5字迹潦草无法辨认，

15、扣2分。有重要字段的涂改，扣3分。三次未确诊105经治医师未提出会诊或收住院，扣5分。未记录上级医师的诊查过程或指示，扣3分。被邀会诊医师未记录会诊意见，扣3分。记录不全，扣1分。门诊病历主要问题缺门诊病历：缺门诊病历：门诊病历空白：门诊病历空白：复诊入院，无当日病程记录，即随诊改住院无记录，复诊入院，无当日病程记录，即随诊改住院无记录，缺主诉：缺主诉：缺诊断：缺诊断：缺处理意见：缺处理意见：缺现病史：缺现病史：缺执业医生签名：缺执业医生签名：主诉与现病史不符：主诉与现病史不符：缺体格检查：缺体格检查：住院许可证缺项 门诊病历管理 1、总分为100分，90分为不合格病历。2、永医字200957

16、号（关于在我院开展医疗质量持续改进活动的通知）处罚意见 不合格病历每份扣个人50元、科室综合目标0.1分。空白病历或住院病人无门诊病历，按不合格病历处理 住院许可证项目填写未按规范要求或缺项，住院单项目不全：医生不签全名、无有效联系地址、无关系人、无联系号码等，发现一处扣5元。（三、）住院病历书写内容及要求1、住院病案首页、2、入院记录、3、病程记录、4、手术同意书、5、麻醉同意书、6、输血治疗知情同意书、7、特殊检查（特殊治疗）同意书、8、病危（重）通知书、9、医嘱单、10、辅助检查报告单、11、体温单、12、医学影像检查资料、13、病理资料等。首页（2分）要求各项目填写完整、正确、规范：0

17、.5分/项；过敏史不准确：扣1分；关键是不能缺项！有治疗措施无相应记录，扣1分。是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。缺处理记录，扣20分。5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。凡 需要填写阿拉伯数字缺首页项目每项扣0.200元材料使用等。住院期间辅助检查（2分）住院时并存的、后来发

18、生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况医嘱单记录不规范或缺，扣1分/项（处）。4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。(3)急诊、住院危重病人抢救人次数：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。每周必须有2次主治医师查房的记录。医疗质量指标与病案首页的联系医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。4、手术知情同意书（要有替代的医疗方案）；病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；浙江省新版病案首页新增内容单病种管理：1.有 2.无；临床路径管理：1.完成 2.变异 3退出 4未入诊断符合情况：门诊与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0.未做 1.符合

19、2.不符合3.不肯定 抢救次 成功次 主诊断转归情况 1.治愈2.好转3.未愈4死亡5.其他 首页填写说明首页填写说明3.栏目没有的填写“”4.国际疾病分类(ICD-10)1.首页签名需要手写或可靠电子签名2.凡 需要填写阿拉伯数字5.付费方式：其他社会保险:指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.新生儿出生体重、新生儿入院体重7.病案号：同一病案号8.年龄：实际年龄10.职业:个人基本信息分类与代码首页填写说明首页填写说明本月新生儿为出生后第7天住院:7/30，2个半月:2 15/306.健康卡号:中华人民共和国居民健康卡首页填写说明首页填写说明13.入院途径：收治入院的途径11.现住址：近

20、期常住地址12.联系人关系：家庭关系代码14.转科科别：用“”表示15.住院天数：入、出院算一天16.门、急诊诊断，入院诊断:门急诊医生填写首页填写说明首页填写说明l危害最大l花费医疗精力最l住院时间最长 住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况根据患者情况得出的最终诊断并发症合发症其他诊断首页填写说明首页填写说明-疾病诊断疾病诊断病因病因部位部位病理病理构成构成临床临床表现表现疾病诊断疾病诊断a.本科疾病放在前，其他科疾病放在后本科疾病放在前，其他科疾病放在后b.主要治疗的疾病在前，次要疾病放在后主要治疗的疾病在前，次要疾病放在后c.原发疾病放在前，并发（继发）疾病

21、放在原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后后d.急性疾病放在前，慢性疾病放在后急性疾病放在前，慢性疾病放在后e.损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后后f.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。g.后遗症放在前，原手术或疾病放在后。后遗症放在前，原手术或疾病放在后。i.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。j.医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。的、短的放在后。k.死亡病历：直接导致死亡的疾病写在

22、前死亡病历：直接导致死亡的疾病写在前日常病程记录（10分）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。3）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。10、无资质人员书写。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病人告病危，抢救次数空，成功次数空，病人治愈出院2012年1月10日组织质控员培训一次，3病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况使用、更改

23、重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。（二、）门（急）诊病历书写内容及要求自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况我院院科两级管理四级质控2、病例-某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如病例讨论。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。科级：一级病历质控人员（个人自我质控）如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。入院病情：入院病情：18.18.

24、入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已已四个标准：四个标准：存在、未确定、不明确、不存在。存在、未确定、不明确、不存在。(1).(1).有：入院时已经存在有：入院时已经存在(2).(2).临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不 明确或为可疑诊断明确或为可疑诊断(3).(3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但 处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测 出来出来(4).(4).无：入院时明确不存在的疾病诊断无：入院

25、时明确不存在的疾病诊断,慎用慎用首页填写说明首页填写说明1919.损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。而且必须要指出事件的性质是自杀、他杀、或物质。而且必须要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应意外、意图不明、有害效应20.20.病理诊断：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检的病理诊断：指活检、细胞学、术中冰冻、尸检的诊断结果，病理号：标本号诊断结果，病理号：标本号21.21.死亡患者尸检：非死亡者在填写死亡患者尸检：非死亡者在填写“”“”22.22.血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“

26、6”“6”，意思为未查意思为未查 首页填写说明首页填写说明23.23.手术及操作名称手术及操作名称:使用全国统一的使用全国统一的ICD-9-CM3ICD-9-CM3编码执编码执行。行。(1).(1).手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查 术）及治疗性介入性操作。术）及治疗性介入性操作。(2).(2).操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作诊断性操作24.24.切口愈合等级：切口愈合等级：0 0类切口指体表无切口或介入性小切类切口指体表无切口或介入性小切 口口25.25.愈合等级：愈合等级：“其他其他

27、”指出院时切口未拆线或无需要指出院时切口未拆线或无需要 拆线且愈合情况尚未明确拆线且愈合情况尚未明确手术及操作的手术及操作的填写要求填写要求：填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）手术及操作填写顺序为：手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。序逐一填写。手术及操作名称手术及操作名称 操作的选择原则：.多个操作：治疗性操作优，诊断性操作次之.按日期顺序逐一填写.仅有诊断性操作，选择重要的诊断

28、性操作（特别是 有创性操）手术及操作名称手术及操作名称 医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系病种病种质量质量工作工作效率效率诊断诊断质量质量 治疗治疗质量质量管理管理质量质量医院整体医疗水平医院整体医疗水平医疗质量医疗质量医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系诊断质量指标诊断质量指标 临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率 (1)临床诊断:指出院诊断。(2)病理诊断:病理诊断最重要的是对肿瘤的判断，对肿瘤细胞形态学的描述。(3)出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：a.出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。b.出院主要诊断为炎症，无论病

29、理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。c.病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。d.病理报告未作诊断性结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定 (4)(4)存在的问题存在的问题:a:a:全部判符合，临床病理诊断符合率全部判符合，临床病理诊断符合率100%100%。b:b:空缺，有病理报告不填。空缺，有病理报告不填。医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系治疗质量指标治疗质量指标 治愈好转率治愈好转率(1)治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈

30、，如：胃（息肉）病损切除术。(2)好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复(3)未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。3、重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。要求各项目填写完整、正确、规范：0.4、应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录。凡 需要填写阿拉

31、伯数字对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；只填写抢救2次，成功1次，抢救成功率50%对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；每年进行医师岗前培训。缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。2012年1月10日组织质控员培训一次，是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。医疗质量指标与病案首页的联系缺查体记录，扣20分。凡 需要填写阿拉伯数字患方、主刀或一助医师签名）。医疗质量指标

32、与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系(4)死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。(5)其他：指出院人数中的非患者，包括正常分娩、人工流产、绝育、住院健康检查，以及入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。(6)存在的问题:a.疾病转归都填写“治愈”，包括恶性肿瘤术后化疗的病人。b.出院小结疗效与病案首页疾病转归不相符。医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系(3)急诊、住院危重病人抢救人次数：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。急危重病人住院期间进行多次抢救的，按实际次数计算。不包括慢性消耗性疾病患者临终前抢救及无抢救特别记录和

33、病程记录者。(4)急诊、住院危重病人抢救成功人次数：急危重病人经抢救后，治愈、好转或病情得到缓解者，视为抢救成功。病人有数次抢救，最后1次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。(5)存在的问题:a.病人告病危，抢救次数空，成功次数空，病人治愈出院 b.只填写抢救2次，成功1次，抢救成功率50%医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系管理质量指标管理质量指标 切口及愈合情况切口及愈合情况0类切口,经人体自然腔道进行的手术,以及经皮腔镜手术类切口即无菌切口：指出院病人在住院期间施行的属于级切口的手术次数，以住院病案首页为依据类切口即可能污染的切口。即手术切口

34、部位有污染的可能类切口即污染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“”则可以“”计，不能确定为“”则可以“”计。医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系工作效率指标工作效率指标 手术人次手术人次(2)手术分类:、小手术:指处于非要害部位操作简单的手术。中手术:凡介于大手术和小手术之间的手术。大手术:处于要害部位（重要脏器），操作难度大的手术 特类手术：处于要害部位（重要脏器），操作难度极大的手术。诊断质量指标诊断质量指标 门出、入出诊断符合率门出、入出诊断符合率 a.符合：指与主要诊断完全相符或基本符合（存在明显

35、的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。b.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。c.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系医疗质量指标与病案首页的联系 病种质量指标病种质量指标 单病种、临床路径单病种、临床路径 例：全款关节置换术例：全款关节置换术 平均住院日平均住院日 均次费用均次费用入院记录（大病历）23分 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多

36、次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度等准确、规范。姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。主诉（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。电子打印病历相应部位须有执业医生手写

37、签名。病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；2012年5月18日全院培训一次）,主诉描述欠准确，扣2分。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。已发到质控中心QQ邮箱。出院（死亡）记录（5分）200元材料使用等。栏目没有的填写“”缺术前知情同意书及病人或代理人签名，扣5分。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。12、医学影像检查资料、要求各项目填写完整、正确、规范：0.1、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。11、内容相互矛盾。各级医务人员，本着对自己负责、

38、对患者负责、对医疗机构负责、和对社会负责的责任感，在病历书写过程中注入法律意识、自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历。缺初步诊断，扣10分。3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。诊断符合情况：门诊与出院现病史（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其

39、发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现病史 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5/项。b.按发生的先后顺序描述主要症

40、状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。e.现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。b.缺食物、药物过敏史，扣2分。c.手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5

41、分。个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、

42、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。C家族史不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。体格检查应当按照系统循序进行书写。1）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情况完整、准确、规范。a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣12分/处。辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时

43、间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与结果，扣0.51分。初步诊断 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。1）初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。入院记录时限性与医师签名时限性：1、入院记

44、录患者入院后24小时内完成；2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。医师签名入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。a.入院记录在24小时内完成；不按时完成的扣10分。b.无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。24h内审核签名。扣分原则上不超过限定的分值，缺或严重的错误可以超限定分值。病程记录 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括 1、患者的病情变化情况、2、重要的辅助检查结果及临床意义、3、上级医师查房意见、4、会诊意见、5、医师分析

45、讨论意见、6、所采取的诊疗措施及效果、7、医嘱更改及理由、8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的要求1）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。4）必须由执业医师书写与签名。首次病程录（4分）a.未归纳出病史特点扣2分，

46、无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的，扣5分。b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。e.打印病历无执业医师签名扣5分。上级医师查房记录 1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。3）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包

47、括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。入院72小时内要有一次查房。每周必须有1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录。4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。上级医师查房记录a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣12分。b.对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。c.上级医师查房：谁查房，谁签字。讨论谁主持，谁签字。如为他人冒签，

48、一处超扣5分，代签名，扣0.5分。d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。（发出病危、病重通知同时要求有科室内最高级别(副主任以上医师的查房或请示、汇报记录）f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。日常病

49、程记录（10分）1、入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。2、病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。3、重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。强调抗生素、病理检查结果。5、记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。7、出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（指主治及以上的医生）非执业医师

50、书写的，须有执业医师（24h内）修正、审核、签字。日常病程记录（10分）a.病程记录内容应客观、真实，18项中记录不规范或缺，扣0.5分/处。有缺、不真实扣1分。b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。c.未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分；e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。f.手术难度大、多科、新开展手术