病理生理学课件第十七章—肝衰1.ppt

1、 肝肝 性性 脑脑 病病肝脏的大体解剖图肝脏的大体解剖图消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体蛋白、补体病因病因:肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物严重肝脏疾患严重肝脏疾患门门-体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏分类分类 内源性内源性 外源性外源性 （暴发性肝衰型）（暴发性肝衰型）（门体型）（门体型）原因原因

2、重症肝炎重症肝炎 各种肝硬化各种肝硬化诱因诱因 70%自发自发 有诱因有诱因肝损害肝损害 严重严重 有一定损害有一定损害病程病程 发病迅速，发病迅速，病程长，侧支循环建立，病程长，侧支循环建立，预后预后 死亡率高达死亡率高达90%反复发作昏迷反复发作昏迷血氨血氨 不升高不升高 增增 高高治疗治疗 左旋多巴左旋多巴 降血氨降血氨 （急性、非氮性）（急性、非氮性）（慢性、氮性）（慢性、氮性）分期分期:1 1 前驱期前驱期2 2 昏迷前期昏迷前期3 3 昏睡期昏睡期4 4 昏迷期昏迷期 提出依据提出依据:肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮肝硬化患者如高蛋白饮食或摄入较多含氮物质物质,易诱发肝性脑病

3、易诱发肝性脑病 约约80%80%肝性脑病患者血及脑脊液中氨的水平肝性脑病患者血及脑脊液中氨的水平升高升高 各种降血氨的治疗措施有效各种降血氨的治疗措施有效1)1)尿素合成减少尿素合成减少 氨清除不足氨清除不足 肝功能严重障碍肝功能严重障碍 鸟氨酸循环酶系统受损鸟氨酸循环酶系统受损各种基质缺失各种基质缺失 ATPATP不足不足鸟氨酸循环受损鸟氨酸循环受损 尿素合成减少尿素合成减少,氨清除不足氨清除不足.1 1 血氨增高的原因血氨增高的原因2)2)氨的产生增多氨的产生增多 肝硬化肝硬化,门脉高压门脉高压 消化吸收功能消化吸收功能肠道细菌活跃肠道细菌活跃 未消化吸收蛋白成分未消化吸收蛋白成分 合并上

4、消化道出血合并上消化道出血血液蛋白质血液蛋白质血氨增高血氨增高 合并肾功能障碍合并肾功能障碍 尿素排除尿素排除弥散入肠道尿素弥散入肠道尿素 震颤震颤 躁动不安躁动不安 肌肉中腺苷分解代谢肌肉中腺苷分解代谢产氨产氨1)1)干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢 ATP ATP产生产生 1 1）-酮戊二酸酮戊二酸 2 2）NADHNADH 3 3）乙酰）乙酰coAcoA ATP ATP消耗消耗葡萄糖葡萄糖6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸a-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酸琥珀酸谷氨酸谷氨酸NH3ATPADP谷氨酰胺谷氨酰胺NH3N

5、ADHNADr-氨基丁酸氨基丁酸NADNADH氨对脑组织的毒性作用示意图氨对脑组织的毒性作用示意图ATPNH3脱羧酶脱羧酶使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变兴奋性兴奋性NN递质递质 谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱抑制性抑制性NN递质递质 谷氨酰胺、谷氨酰胺、r-r-氨基丁酸氨基丁酸对脑细胞膜抑制作用对脑细胞膜抑制作用抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶氨与氨与K K+竞争入细胞，干扰神经传导竞争入细胞，干扰神经传导提出依据提出依据 部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性无相关性 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志用左旋多巴治疗可使肝昏迷患

6、者神志迅速恢复迅速恢复网状结构与意识网状结构与意识 清醒状态清醒状态 神经递质神经递质 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺非特异性上行投射系非特异性上行投射系统统神经冲动神经冲动假性神经递质的产生假性神经递质的产生苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸脱羧酶脱羧酶苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺MAO肝肝CO2H2O-羟化酶羟化酶脑脑苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟化酶羟化酶多巴脱羧脱羧多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素正常正常肝功受损肝功受损羟化羟化真性神经递质真性神经递质去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺假性神经递质假性神经递质苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学苯乙醇胺

7、和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能弱于真性神经递质，息的生理功能弱于真性神经递质，这一类胺类物质称为假性神经递这一类胺类物质称为假性神经递质。质。假性神经递质增多引起脑病的机理假性神经递质增多引起脑病的机理 真递质真递质 假递质假递质脑干网脑干网 状结构状结构 上行激上行激动系统动系统锥体外系锥体外系 维持机体协调运动维持机体协调运动 肌张力肌张力 扑翼样震颤扑翼样震颤维持大脑觉醒维持大脑觉醒状态和兴奋性状态和兴奋性神智异常神智异常,嗜睡嗜睡,昏迷昏迷提出依据提出依据 肝性脑病患者肝性脑

8、病患者BCAA/AAABCAA/AAA较正常人显著下较正常人显著下 降降 纠正纠正BCAA/AAABCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到 改善改善1 血浆氨基酸失衡表现血浆氨基酸失衡表现机制机制肝功能肝功能胰岛素灭活胰岛素灭活胰高血糖素胰高血糖素合成代谢合成代谢肌肉组织摄取肌肉组织摄取利用利用BCAABCAA增多增多血浆血浆BCAABCAA组织蛋白分解组织蛋白分解AAAAAA生成生成抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成产生假性神经递质产生假性神经递质 脑脑AAAAAA降解降解 与假性神经递质学说相比，该学说强调假与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自

9、肠道，也可由芳香性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸族氨基酸在脑内代谢生成在脑内代谢生成，并强调，并强调真性神真性神经递质减少经递质减少的作用。是假性神经递质学说的作用。是假性神经递质学说的的补充补充和和发展发展 提出依据提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血实验性肝性脑病家兔外周血GABAGABA水平增高水平增高 肝性脑病患者脑内肝性脑病患者脑内GABAGABA受体增加受体增加 GABAGABA是哺乳动物脑内最主要的是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经抑制性神经递质递质。肝功衰使得肠源性。肝功衰使得肠源性GABAGABA清除减少，清除减少，通过通透性增强的血脑屏障，进入中枢神通过通透性增强的

10、血脑屏障，进入中枢神经系统，并在突触间隙产生抑制（突触后经系统，并在突触间隙产生抑制（突触后抑制）作用，抑制中枢系统功能抑制）作用，抑制中枢系统功能.1 1 氮的负荷增加氮的负荷增加高蛋白饮食高蛋白饮食上消化道出血上消化道出血碱中毒碱中毒感染感染便秘便秘过多过快放腹水过多过快放腹水 2 2 血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 TNF-TNF-高碳酸血症高碳酸血症 饮酒饮酒3 3 脑敏感性增高脑敏感性增高 镇静剂使用不当镇静剂使用不当 感染感染降低血氨的措施降低血氨的措施 防止消化道出血及高蛋白饮食防止消化道出血及高蛋白饮食 抗菌素：抑制肠道细菌繁殖抗菌素：抑制肠道细菌繁殖 酸透析酸透析 乳果糖乳果糖 尿素酶抑制剂尿素酶抑制剂减少假性神经递质减少假性神经递质 左旋多巴，支链左旋多巴，支链aaaa