诊断学绪论问诊课件1.ppt

1、诊断学绪论问诊课件诊断学绪论问诊课件 诊断（诊断（diagnosis)来源于希腊语，意为识别来源于希腊语，意为识别（identification)和判断（和判断（discernment)。诊诊 检查检查断断 判断判断History taking(Inquiry)病史采集病史采集ECGUltrasonic testX-RayCTPET MRIetc.诊断学内容诊断学内容Auxiliary Examination 辅助检查辅助检查 Laboratory Test 实验室检查实验室检查 Instrumental Examination 器械检查器械检查Case Record 病历书写病历书写Diag

2、nositic Thinking 诊断思维诊断思维 Principles and methods to make diagnosis Clinical reasoningPhysical Examination 体格检查体格检查 Harvey的诊断学的诊断学“五指五指”理论理论five-finger approach to cardiac disease Inquiry （问诊）（问诊）physical examination （体格检查）（体格检查）排除疾病的辅检排除疾病的辅检 时间顺序*症状或体征出现的先后次序。少尿，每日200-300ml,呈深黄色，霍仲厚 马中立主编 江苏科学技术出版社

3、时候，可以重复提问，但应向患者说明，要避免无必要的“是的，几乎每一次都这样。Definition and Contents*History of Present Illness(HPI)心脏杂音 Cardiac murmur提出初步诊断tests and instrumental examinations“吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。母早年病故，死因不详。你的头痛是锐痛还是钝痛?与患者交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到”医生：“痛在深处还是在表面?”(直接选择性提问)患者：“很深。渐加重，并蔓延至全身，同时出现你的头痛是锐痛还是钝痛?Cli

4、nical reasoning20岁起从事采煤工作，井下作业18年。*在学习中应把握四大原则：在学习中应把握四大原则：重视三基、重视三基、为先、反复实践、培养思维。为先、反复实践、培养思维。*做好四个结合：做好四个结合：理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，专业结合人文专业结合人文。立足教材+结合课件+习题辅助+病历熟悉）、）、台湾一名医学生的手绘图台湾一名医学生的手绘图二尖瓣的解剖结构二尖瓣的解剖结构二尖瓣的生理功能二尖瓣的生理功能心脏杂音的产生机制心脏杂音的产生机制心脏杂音的传导特点心脏杂音的传导特点心尖区、隆隆样、舒张期杂音心尖区、隆隆样、舒

5、张期杂音局限于心尖区、低调、隆隆样、局限于心尖区、低调、隆隆样、舒张中晚期、递增型杂音舒张中晚期、递增型杂音二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosis：“吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹。自始至终体现鉴别诊断这一原则“刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅，对吗?”，“是的”。水 肿 EdemaFamily history 家族史再酌情适时进行直接提问，提出特殊问题关心病人的期望 检查病人的理解程度 承认经验不足 鼓励病人提问 结束语Past history 既往史面的语言有着不同的惊人效果。诊断学（医学英文原版改编语教材）”医生：“是钝痛吗?”

6、患者：“不是。22岁结婚，爱人患高血压病。“临床医学首重诊断”。你的父母身体怎么样?”marrriage（）“”。在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。个体所患疾病的思维过程。History taking(Inquiry）-sympotoms-signs Evaluation,identification judgement Problem listingGrasp the Key pointsGenerate reasonable hypothesesMake Achieve the final cer

7、tain diagnosis.诊断学的起源和发展诊断学的起源和发展西汉医学巨著西汉医学巨著素问素问：“诊病不诊病不其始，忧患饮食之失节，起居之其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先过度，或伤于毒，不先此，卒持寸口，何此，卒持寸口，何病能中？病能中？”祖国医学祖国医学“四诊四诊”：望望 闻闻 切切询问病情询问病情 Inquiry ADefinition BSignificance D tests and instrumental examinations医生：“是您的工作使您焦虑不安吗?”；心脏杂音 Cardiac murmur诊断疾病的过程 Diagnosis Procedure o

8、f medical diseasesphysical examination没有正确的诊断，就没有正确的治疗。反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。“是的，几乎每一次都这样。区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、证据增多process of心绞痛：典型表现，一过性ECG改变Acute onsetEstablishment of Diagnostic thinking&我回答“肚子这里，大概是胃，其实是这样的”病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。专业结合人文。还没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子是医师通过对患者是医师通过对患者/相关人员的相关人员

9、的获取病史资料获取病史资料,经过综合分析而作出临床经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是诊断的一种方法，是history taking)的主要手段。的主要手段。ADefinition of inquiryn 医师医师-患者患者n 询问询问-了解病情了解病情n 直接获取病史直接获取病史n 症状诊断症状诊断把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来使之条理化后记录下来history)。要求要求和和兼具。兼具。n 患者健康与疾病状态的经过患者健康与疾病状态的经过n 蕴含具体的专业内涵蕴含具体的专业内涵n 直接获取病情发展直接获取病情发展n 是临

10、床病历的重要内容是临床病历的重要内容问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙诊断的钥匙)问诊是诊断疾病的重要方法之一。问诊是诊断疾病的重要方法之一。n 可获得诊断依据。可获得诊断依据。n 为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。n 了解病情和观察疗效的重要方法。了解病情和观察疗效的重要方法。BSignificance of inquiryu上上 感：感：症状多,体征少,血象(-)u心绞痛：心绞痛：典型表现，一过性ECG改变u慢支炎：慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-)u消化性溃疡：消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛u胆道蛔虫症

11、：胆道蛔虫症：症状重,体征轻 n 获得诊断依据。获得诊断依据。u咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周 u伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 u母亲有结核病史 u胸片肺部TB灶,血沉u痰培养TB菌(+)n 为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。根据根据和和的不同，问诊可分为：的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊一、全面系统的问诊二、重点问诊二、重点问诊 General data 一般项目一般项目Past history 既往史既往史Review of systems 系统回顾系统回顾Personal history 个人史个人史Marital history 婚姻史婚姻史Menstrual an

12、d childbearing history 月经生育史月经生育史Family history 家族史家族史Contents姓名姓名,性别性别,年龄年龄,籍贯籍贯,出生地出生地,民族民族,婚姻婚姻,职业职业,工作单位工作单位,住址住址,入院日期入院日期(分分),),记录日期记录日期(分分),),病史陈述者及病史陈述者及可靠程度可靠程度。要求要求*项目齐全不漏项项目齐全不漏项*病史陈述者非病病史陈述者非病 人应注明其关系人应注明其关系*要写实足年龄要写实足年龄 General data伴随症状（勿忽略阴性症状）；饮少量白酒，每日约1两。头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。缄默与忧伤、焦虑与抑郁

13、“你大便时有没有里急后重？”Definition and Contents*多饮、多食、多尿、消瘦1年。主诉和现病史的小结和记录最为重要。收集与该问题密切相关的资料为进一步检查提供线索。患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记患者已经告知的病情资料。连续两年或两年以上重复提出刚才患者已经讲过的问题。(5)如病情没有连续性时，可灵活记录娠3次，人工流产2次，足月顺产，在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。那天一回家啊，我就看见他把煤油炉放在我们家门口，烟 Nervous System&主诉能

14、反映医生分析,概括能力出生于湖北省武汉市，1964年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。姓姓 名：林家明名：林家明 单单 位：广州市恢弘律师事务所位：广州市恢弘律师事务所 性性 别：男别：男 职职 别：律师别：律师 年年 龄：龄：33岁岁 地地 址：广州市环市路址：广州市环市路101号号832房房 婚婚 否：未婚否：未婚 入院日期：入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：广东广州市出生地：广东广州市 入科时间：入科时间：2007-08-15 12：23 民民 族：汉族：汉 记录日期：记录日期：2007-08-15 15：30 籍籍 贯：广东

15、省广州市贯：广东省广州市 陈陈 述述 者者：患者本人（可靠）：患者本人（可靠）患者同事（参考）患者同事（参考）n主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉可初步反映病情轻重与缓急n确切的主诉是诊断的向导确切的主诉是诊断的向导n主诉与第一诊断要一一对应主诉与第一诊断要一一对应n主诉能反映医生分析主诉能反映医生分析,概括能力概括能力主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状明显的症状（symptoms）和和（或）体征或）体征（signs）及其持续时间。及其持续时间。Chief complaint 主诉主诉*发热发热 Fever腹痛腹痛 Abdominal pain 咳嗽咳

16、嗽 Cough头痛头痛 Headache恶心恶心 Nausea呼吸困难呼吸困难 Dyspnea患者对自身机体生理功能异常的患者对自身机体生理功能异常的体验和感觉。体验和感觉。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。肝脾肿大肝脾肿大 Hepatosplenomegaly心脏杂音心脏杂音 Cardiac murmur紫紫 癜癜 Purpura扁桃体肿大扁桃体肿大Antiadoncus紫紫 绀绀 Cyanosis巩膜黄染巩膜黄染 Icteric sclera水水 肿肿 Edema患者的体表或内部结构发生可察觉的、患者的体表或内部结构发生可察觉的、存在的改存在的改变

17、，可通过系统的体格检查获知。变，可通过系统的体格检查获知。(1)语言精炼语言精炼,简明扼要简明扼要(15-20字字)；(2)用医学术语用医学术语,一般不出现诊断用语；一般不出现诊断用语；(3)主诉应与第一诊断相符；主诉应与第一诊断相符；(4)主诉多于一项者主诉多于一项者,按发生先后列出；按发生先后列出；(5)如病情没有连续性时，可灵活记录如病情没有连续性时，可灵活记录。*对主要症状对主要症状/体征的修饰体征的修饰 发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）进行性（吞咽困难、呼吸困难

18、）持续性（高热、腹痛）持续性（高热、腹痛）游走性（关节痛）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）劳力性（心前区痛、呼吸困难）频频 繁（呕吐、腹泻）繁（呕吐、腹泻）剧剧 烈（头痛、呕吐）烈（头痛、呕吐）头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1 1周。周。反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3 3年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便2 2天。天。左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。天。突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。面颈部、胸部爆竹损伤面颈部、胸部爆竹损伤4 4小时。小时。车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6

19、6小时。小时。高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1 1小时。小时。心前区压榨样疼痛心前区压榨样疼痛6 6小时。小时。上腹部剧烈绞痛伴呕吐上腹部剧烈绞痛伴呕吐3 3小时。小时。患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发1010天。天。尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛3 3天。天。咽痛、高热咽痛、高热3 3天。天。超声检查发现胆囊结石超声检查发现胆囊结石2 2周，要求入院手术。周，要求入院手术。发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4 4天。天。反复下颌疼痛反复下颌疼痛3 3月。月。发现面色苍白半年余，乏力发现面色苍白半年余，乏力

20、1 1周。周。确诊为急性白血病确诊为急性白血病1 1年，为行干细胞移植入院。年，为行干细胞移植入院。确诊急性早幼粒白血病确诊急性早幼粒白血病4 4月，入院巩固化疗。月，入院巩固化疗。发现血糖升高发现血糖升高2 2周。周。发现蛋白尿发现蛋白尿1 1月，要求进一步诊治。月，要求进一步诊治。咽痛，发热。咽痛，发热。咽痛、发热咽痛、发热2 2天。天。畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽3 3天，加重伴右胸痛天，加重伴右胸痛2 2天。天。喉咙痛喉咙痛2 2天伴发烧天伴发烧1 1天。天。间歇性左上腹疼痛间歇性左上腹疼痛1212年年,加重加重1 1月月,黑便黑便3 3天。天。心脏病心脏病2 2年，加重年，加重1

21、 1周。周。反复活动后心悸气短反复活动后心悸气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿2 2周。周。糖尿病糖尿病1 1年。年。多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年。年。发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗。月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作急性阑尾炎发作3 3小时。小时。转移性右下腹痛转移性右下腹痛3 3小时。小时。烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1个多月于个多月于20082008年年1212月月2929日步行入院。日步行入院。1212月月2121日晨起突发右半身偏瘫。日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动右半边肢体不能活动1 1天。天

22、。怕冷、发烧三天。怕冷、发烧三天。咳嗽咳痰咳嗽咳痰2020余年，近期加重。余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1 1年。年。头晕头晕1010月余，月余，1 1天前再次头晕，伴呕吐。天前再次头晕，伴呕吐。无明显诱因出现头晕无明显诱因出现头晕1010月余，每次持续月余，每次持续1 1小时，加重小时，加重1 1天。天。头晕头晕1010个多月，呕吐好几次。个多月，呕吐好几次。双腿无力双腿无力3 3天。天。血糖升高，出现糖尿。血糖升高，出现糖尿。发现血糖升高发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。个多月，但没有任何症状。食量增大，尿量增多，口渴食量增大，尿量增多，口渴10多

23、年。多年。(1)患病全过程患病全过程 (2)诊治经过诊治经过 (3)患病后一般情况患病后一般情况 (4)重要的阴性资料重要的阴性资料History of Present Illness 现病史现病史seven elementsof HPI History of Present Illness(HPI)1234567OnsetDurationseven elementsof HPI 患者于患者于(时间时间)(诱因诱因)(急缓急缓)+首发症状首发症状例例:患者于患者于2009年年2月月8日饱餐后突感上腹部疼痛日饱餐后突感上腹部疼痛WhenWhere Acute onsetGradual onset

24、 Duration 急起：急起：脑溢血，心梗，胃穿孔脑溢血，心梗，胃穿孔缓起：缓起：肺结核，肾炎，肿瘤肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病时间：急危重症精确到时、分；急危重症精确到时、分；较急疾病为日；较急疾病为日；慢性疾病为年、月；慢性疾病为年、月；越具体越好。越具体越好。seven elementsof HPI Cause andMotivation患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4 4时左时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1 1次，呕吐物为胃内次，呕吐物为胃内容物容物患者患者1 1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧小时前

25、骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧身体先着地身体先着地患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力疲乏无力患者于患者于20032003年年2 2月月无明显诱因无明显诱因出现口干、出现口干、烦渴、多尿烦渴、多尿seven elementsof HPI Quality or characterQuality QuantificationRegion involvedSeverityTemporalProvocative orPalliative患者缘于患者缘于5年前无明显年前无明显诱因出现胸闷、心前区诱因出现胸闷、心前区疼痛，位于胸骨中下段，疼痛，位于胸

26、骨中下段，伴有左侧肩背部放射痛，伴有左侧肩背部放射痛，呈闷痛，多于活动后及呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，每次情绪激动后出现，每次发作持续发作持续3-5min，休息，休息后后10min内可缓解。内可缓解。4小小时前在晨练中突感剧烈时前在晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈持续性胸骨后疼痛，呈持续性压榨样疼痛，向左侧肩压榨样疼痛，向左侧肩背部放射，伴出汗、心背部放射，伴出汗、心悸，服用悸，服用“硝酸甘油硝酸甘油”后后疼痛未缓解。疼痛未缓解。seven elementsof HPI Development患者缘于患者缘于10年前出现咳年前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰。嗽、咳痰，为白色黏痰。咳嗽呈阵发性，

27、晨起和咳嗽呈阵发性，晨起和夜间加重，多于秋冬季夜间加重，多于秋冬季多发，曾多次于外院进多发，曾多次于外院进行抗炎、祛痰治疗（具行抗炎、祛痰治疗（具体不详），好转出院。体不详），好转出院。此后多因受凉再发，每此后多因受凉再发，每年发病时间年发病时间3-6个月不个月不等。等。simultaneous phenomenonseven elementsof HPI general statespirit精神精神 diet饮食饮食sleep睡眠睡眠 urine and feces 二便二便weight change 体重改变体重改变process of diagnosis and treatment发病

28、以来精神、食欲较发病以来精神、食欲较差，睡眠不佳，大便较差，睡眠不佳，大便较干燥，小便量略少，色干燥，小便量略少，色黄，体重减轻黄，体重减轻3kg。发病以来精神尚可，纳发病以来精神尚可，纳差，未解大便，小便正差，未解大便，小便正常，体重无明显改变。常，体重无明显改变。5 5天前患儿无明显诱因出现水肿，最天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重，并蔓延至全身，同时出现渐加重，并蔓延至全身，同时出现少尿，每日少尿，每日200-300ml,200-300ml,呈深黄色，呈深黄色，偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、尿

29、痛等症状。尿痛等症状。Operations and Injuries询问者应引证核实患者所提供的重要信息，特别是特定的时候，可以重复提问，但应向患者说明，要避免无必要的还没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子spirit精神 diet饮食直接(重点）选择性提问：要求回答“是”或“不是”不遗漏,按顺序,不与现病史混淆后果：获取资料的效率较差。月顺产一女，无产后出血史。理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之患者：唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居是怎么专业结合人文。不遗漏,按顺序,不与现病史混淆我回答“肚子这里，大概是胃，其实是这样的”“是的，几

30、乎每一次都这样。劳力性（心前区痛、呼吸困难）出生于湖北省武汉市，1964年大学毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。重复提出刚才患者已经讲过的问题。Make note of any family history of hypertension（高血压），heart起病与起病与患病时间患病时间症状特点症状特点病因与诱因病因与诱因发展与演变发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况进行性进行性/间歇性？间歇性？有无诊断有无诊断 (病历病历/诊断证明诊断证明)?)?药物剂量药物剂量,用法，疗效用法，疗效,毒副作用毒副作用?有关习惯和嗜好应包括名称、

31、用量、方式和时间。过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史，多为慢性病，如出生地：广东广州市 入科时间：2007-08-15 12：23(直接选择性提问)自始至终体现鉴别诊断这一原则本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。还没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子收集与该问题密切相关的资料“除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外Establishment of Diagnostic thinking&（2）让患者知道医生如何理解他的病情，有无错漏；History of Present Illness(HPI)Childbearing Infectious Diseases还

32、没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子 提示肺TB可能更细的信息；频 繁（呕吐、腹泻）Infectious Diseases婚 否：未婚 入院日期：2007-08-15 12：00 Past History 既往史既往史 平素体健，幼年曾患平素体健，幼年曾患“腮腺炎腮腺炎”、“猩红热猩红热”。否认肝炎、结核等。否认肝炎、结核等传传染病史，按计划预防接种（具体不详）。染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年年2月月曾行右侧腹曾行右侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过敏史。股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过敏史。既往史举例既往史举例 注意区别过去史

33、与现病史的界线注意区别过去史与现病史的界线n 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史，多为慢性病，如至今的为现病史，多为慢性病，如n 溃疡病溃疡病n 支气管哮喘支气管哮喘n 风湿性心脏病风湿性心脏病n 慢性支气管炎，慢性支气管炎，COPD n 过去疾病与目前症状相似，但已治愈。多为可过去疾病与目前症状相似，但已治愈。多为可治愈的病，如治愈的病，如n 过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽n 过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻 Review of systems 系统回顾系统回顾 Respiratory System

34、 Cardiovascular System Gastrointestinal System Genitourinary System Hematopoietic System Endocrine System&Metabolism Nervous System&Psychiatric HistoryBones,Joints and Muscles呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难等病史。咯血、胸痛及呼吸困难等病史。循环系统：无心悸、气促、心前循环系统：无心悸、气促、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、紫绀及高血压等病史。紫绀及

35、高血压等病史。消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。余见现病史。余见现病史。系统回顾系统回顾 举例举例 Personal history 个人史个人史 Place of birth Residence Nationality and Ethnicity Social and Economic Status Occupations Habits 出生于湖北省武汉市，出生于湖北省武汉市，1964年大学年大学毕业后来广州工作、生活至今，否毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特认疫区居住史及疫水接触

36、史，无特殊毒物接触史。殊毒物接触史。16岁开始吸烟，每岁开始吸烟，每日日20支，支，1983年后戒断。饮少量白年后戒断。饮少量白酒，每日约酒，每日约1两。否认性病及冶游两。否认性病及冶游史。史。1996年退休。年退休。20岁起从事采煤工作，井下作业岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触年。否认毒物接触史及传染病接触史。史。Marital history 婚姻史婚姻史 Single Married Divorced Widowed Duration of each marrriageExplanation of each marriages termination 结婚结婚

37、40年，妻子身体健康，婚后年，妻子身体健康，婚后育有二子一女，均健康。育有二子一女，均健康。1993年结婚，爱人健康，未孕。年结婚，爱人健康，未孕。22岁结婚，爱人患高血压病。妊岁结婚，爱人患高血压病。妊娠娠3次，人工流产次，人工流产2次，足月顺产，次，足月顺产，1女已女已5岁。岁。未婚者不予记录。未婚者不予记录。婚姻史婚姻史 举例举例 月经周期规律，量中等，经色正常，白带月经周期规律，量中等，经色正常，白带正常，否认痛经史。正常，否认痛经史。25岁结婚，孕岁结婚，孕4产产1,足足月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流产产3次，末次人工流产时间次，末次人工流产

38、时间2008年年6月月8日。日。1435天天2830天天2002年年2月月8日日（或（或5050岁）岁）Menstrual history 月经史月经史Childbearing history 生育史生育史MenstruationFirst pregnancyChildbearingBirth ControlMake note of any family history of hypertension（高血压），（高血压），heart disease（心脏病），（心脏病），diabetes（糖尿病），（糖尿病），kidney disease（肾脏疾病），（肾脏疾病），autoimmune di

39、seases（自身免疫性疾病），（自身免疫性疾病），gout（痛风），（痛风），asthma（哮（哮喘），喘），endocrine disorders（内分泌异常）（内分泌异常）,cancer（癌）（癌），hemophilia（血友病）（血友病）Family history 家族史家族史父亲因父亲因“高血压脑溢血高血压脑溢血”于于1990年去世，母亲患有年去世，母亲患有“冠心冠心病病”，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常，母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常，身体健

40、康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。D Method and techniques of Inquiry n 医生掌控谈话的方向、节奏和进度医生掌控谈话的方向、节奏和进度n 医生根据不同患者调整沟通方法医生根据不同患者调整沟通方法n 患者应始终受到有礼貌和有尊严的对待患者应始终受到有礼貌和有尊严的对待n 问诊是艺术与科学的结合问诊是艺术与科学的结合 亲和力 同理心 悲悯情怀 心理学知识 “医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。”希波克拉底希波克拉底影响患者病史

41、表达的因素影响患者病史表达的因素n 患者的性格、智力、教育背景、文化层次患者的性格、智力、教育背景、文化层次n 患者的心理、对疾病的恐惧患者的心理、对疾病的恐惧n 患者对医生的信任程度患者对医生的信任程度n 医生询问病史的技巧医生询问病史的技巧专业知识人文知识说话技巧n 周围环境周围环境n 组织安排组织安排整个问诊的结构与组织，包括：整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语引言、问诊主体、结束语。即问诊的内容即问诊的内容 *引引 言言：自我介绍，问诊的目的等：自我介绍，问诊的目的等*主主 体体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒倒

42、*结束语结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求患者配合的：告知问诊结束，下一步的安排及要求患者配合的 方面等方面等问诊技巧二十条问诊技巧二十条n 时间顺序时间顺序症状或体征出现的先后次序。症状或体征出现的先后次序。最初的确切时间，最初的确切时间，首发首发-目前目前的整个演变过程。的整个演变过程。采用采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式的提问方式 。例：例：主诉：主诉：寒战、发热、右侧胸痛寒战、发热、右侧胸痛3天天现病史：现病史：患者患者3天前天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。当当晚晚7时许时许出现畏寒、寒战，约出现畏寒、寒战，约半小时后

43、半小时后自觉发热、头痛，全身酸痛不适。自觉发热、头痛，全身酸痛不适。量体温量体温39C，伴有轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及，伴有轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深呼吸时加重。自深呼吸时加重。自服去痛片后服去痛片后出汗，体温稍降，为出汗，体温稍降，为38.2C。昨日昨日再次出再次出现寒战、高热，最高达现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。色深黄，大便秘结。n 问诊进

44、度问诊进度 是指整个问诊的流畅性。是指整个问诊的流畅性。u 注意聆听，不要轻易打断患者的描述；注意聆听，不要轻易打断患者的描述；u 恰当地使用停顿，有助于患者理清思路，道出更多恰当地使用停顿，有助于患者理清思路，道出更多 更细的信息；更细的信息；u 避免长时间的沉默；避免长时间的沉默；u 有技巧地引导患者始终围绕病史线索叙述病情。有技巧地引导患者始终围绕病史线索叙述病情。u 首先进行首先进行一般性、开放式提问一般性、开放式提问，提出，提出一般问题一般问题请问您哪里不舒服？您这次来的主要问题是什么？n 问题类型问题类型目的：让患者详细叙述病情，以目的：让患者详细叙述病情，以获得其具体发病及病情获

45、得其具体发病及病情 进展的资料进展的资料。要求：注意要求：注意、不轻易打断、见机插话、适当引导。、不轻易打断、见机插话、适当引导。病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那时主诉与第一诊断要一一对应直接(重点）选择性提问：要求回答“是”或“不是”心尖区、隆隆样、舒张期杂音头晕10月余，1天前再次头晕，伴呕吐。还没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子胆道蛔虫症：症状重,体征轻医生：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?”超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。”医生：“是钝痛吗?”患者：“不是。Childbearing结婚40年，妻子身体健康，婚后Clinical reasonin

46、gChildbearing history 生育史Ultrasonic test连续两年或两年以上自始至终体现鉴别诊断这一原则头痛 Headache疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，我们需要了解。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记患者已经告知的病情资料。没等我说完，已经被她打断“到底是哪儿?！聆听的目的：聆听的目的：n 了解患者的真实想法，鉴别、确认患者的问题；了解患者的真实想法，鉴别、确认患者的问题；n 把握患者描述的病情中最重要的内容；把握患者描述的病情中最重要的内容；n 传递、表达医生真诚为患者服务的态度。传递、表达医生真诚为患者服务的态度。聽聽聆聆：要求回答要求回答“是是”或或“不是不

47、是”或对提供的选择作出回答或对提供的选择作出回答 。u 再酌情适时进行再酌情适时进行直接提问直接提问，提出，提出特殊问题特殊问题目的：收集疾病特殊的细节，缩小诊断范围。目的：收集疾病特殊的细节，缩小诊断范围。你曾有过严重的头痛吗?你的头痛是锐痛还是钝痛?扁桃体切除时您几岁?您何时开始腹痛的呢?您腹痛有多久了?您头痛的频率如何?但开始应该是但开始应该是一般性提问一般性提问：请谈谈您头痛的情况。请告诉我您哪里不舒服“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。”“请告诉我您痛的情况。”“哦，很痛，很难受。”“是一种什么样的疼痛呢?”象火烧一样的。”“痛在深处还是在表面?”“很深。”“除了这里痛之外

48、，还同时有别的地方痛吗?”“没有。”“哪些情况使疼痛更厉害呢？”应遵循应遵循 “”的的。如果不遵循从如果不遵循从一般性提问到直接提问的原则一般性提问到直接提问的原则 医生：医生：“您的腹痛是持续痛吗?”患者：患者：“不是。”医生：医生：“是刺痛吗?”：“不是。”医生：医生：“是钝痛吗?”：“不是。”医生：医生：“是您的工作使您焦虑不安吗?”；“不是”“是您的经济拮据使您焦虑不安吗?”；“不是”“是您和您妻子关系紧张使您焦虑不安吗？；“不是”：获取资料的效率较差。：获取资料的效率较差。正确提问方式：正确提问方式：“请您具体描述一下您的腹痛的性质，是一种什么样的疼痛呢？”“请您告诉我，什么事使您这

49、么焦虑？”如何有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情？如何有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情？医生：医生：7 7天前您是怎样发病的呢天前您是怎样发病的呢?患者：患者：唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居是怎么唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居是怎么样的一个人啊，他呀，是一个非常差劲的人！他是我们厂样的一个人啊，他呀，是一个非常差劲的人！他是我们厂里的一个技术员，和领导关系也不好，和群众关系也不好，里的一个技术员，和领导关系也不好，和群众关系也不好，和谁的关系都不好，他就是仗着他有技术，到处欺负人。和谁的关系都不好，他就是仗着他有技术，到处欺负人。那天一回家啊，我就看见他把煤油炉放

50、在我们家门口，烟那天一回家啊，我就看见他把煤油炉放在我们家门口，烟大得呀大得呀患者：患者：哦，那他真是没公德心啊。那您怎么会腹痛的呢？哦，那他真是没公德心啊。那您怎么会腹痛的呢？病人：病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那时就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那时还是隐隐的痛，我想大概是气出来的吧还是隐隐的痛，我想大概是气出来的吧 还没等我回过神来，冷不丁地，大夫突然问了一嗓子 “哪儿不舒服？”我回答“肚子这里，大概是胃，其实是这样的”没等我说完，已经被她打断“到底是哪儿?！”我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐烦地又打断我，她边看着电脑里的画面，右手握着鼠标，边说“说清楚，是