白血病病人的护理查房课件.ppt

1、定义定义Text in here细胞停滞在发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑凋亡受阻增殖失控分化障碍白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。Description of the contentsDescription of the contents 造血干细胞病因病因 病因病因物理因素电离辐射：X射线、射线、原子弹辐射生物因素病毒感染：成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T细胞白血病病毒型（HTLV-）遗传因素白血病患者第一代家属中白血病患者比一般人群高2.83.0倍，比远亲高2.3倍。化学因素化学品接触：化学品：苯

2、化学药物：环磷酰胺，氯霉素，乙双吗啉流行病学特征流行病学特征u发病率（我国）：2.76/10万u恶性肿瘤死亡率：男为第六位，女为第八位；u急性慢性：（5.5:1）u发病率男性女性：（1.81:1）病程长 进展慢按病程及肿瘤细胞分化程度分类以原始和早期幼稚细胞为主进展快起病急 起病缓以较成熟幼稚细胞和成熟细胞为主病程短急性白血病慢性白血病急性白血病（急性白血病（AL）造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。急性白血病分类急性白血病分类急性淋巴细急性淋巴细胞白血病胞白血病（ALL）国际国际FABFAB分类法分类法急性非淋

3、巴急性非淋巴细胞白血病细胞白血病（ANLL）急性淋巴细胞白血病分类：急性淋巴细胞白血病分类：细胞学特征L1L1L2L2L3L3细胞大小小细胞为主小细胞为主大细胞为主大细胞为主大细胞为主，大小较大细胞为主，大小较一致一致核染色质较粗，结构较一致较粗，结构较一致较疏松，结构较不较疏松，结构较不一致一致呈细点状，均匀呈细点状，均匀核形规则，偶有凹陷或折规则，偶有凹陷或折叠叠不规则，常见凹陷不规则，常见凹陷或折叠或折叠较规则较规则核仁小而不清楚，少或不小而不清楚，少或不见见清楚，清楚，1 1个或多个个或多个明显，明显，1 1个或多个，个或多个，呈小泡状呈小泡状胞浆量少少不定，常较多不定，常较多较多较多

4、胞浆嗜碱性轻或中度轻或中度不定，有些细胞深不定，有些细胞深染染深蓝深蓝胞浆空泡不定不定不定不定常明显常明显细胞涂片细胞涂片L1 L2L3急性非淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病分类Title in hereM0M2急性髓细胞白血病微分化型急性粒细胞白血病部分分化型M3M1Text in here急性粒细胞白血病未分化型 急性早幼粒细胞白血病急性非淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病分类Title in hereM4M6急性粒-单核细胞白血病急性红白血病M7M5Text in here急性单核细胞白血病急性巨核细胞白血病临床表现临床表现起病急缓不一，急者多为高热或严重出血，缓者常为面色苍白

5、疲乏或轻度出血。贫血贫血发热发热出血出血组织组织浸润浸润贫血贫血 常常为白血病的首发症状，主要表现为脸色苍白，自觉虚弱乏力、多汗，不论在活动或是在休息时，都觉得气促、心跳加快。随着时间的推移逐渐加重。贫血越重往往提示白血病越严重。发热发热l 半数以上的患者以发热为早期表现，可为38度以下的低热或39度甚至40度以上的高热，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染。l 常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。（最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染。

6、）出血出血l 多数患者在病程中均有不同程度之出血，以皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄为常见。严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。M3亚型往往出血较重。l 出血原因：血小板质与量的异常；白血病细胞对血管壁的浸润或在血管内形成白细胞栓子，使血管破裂；感染可进一步使血小板减少，纤溶活性增强等。组织浸润l1.淋巴结和肝脾大 急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著。纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋。l2.骨骼和关节疼痛 常有胸骨下端压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著。骨髓坏死时可出现骨骼剧痛。组织浸润组织浸润l3.皮肤和粘膜病变 急单

7、和急性粒-单核细胞白血病较常见。特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等。l4.中枢神经系统白血病 以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见。常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊髓瘫痪等。辅助检查（一）血象:急性白血病:白细胞计数一般在(2050)X109/L,分类检查可见不同数量的原始和(或)幼稚白细胞,一般占30%90%;红细胞计数,血小板计数不同程度的减少,呈正常细胞性贫血.辅助检查 （二）骨髓象:是确诊白血病及其类型的重要依据.急性白血病:骨髓增生明显活跃或极度活跃,主要是白血病性原始细胞多超过30%.正常的幼

8、红细胞和巨核细胞减少.治疗要点 白血病的治疗原则是加强支持治疗,恰当选择化疗和骨髓移植,防治髓外白血病及其他并发症,提高缓解率,延长生存期,争取治愈.A.支持治疗 加强消毒隔离,选用有效抗生素防治感染;有严重贫血和出血时可输新鲜全血或血小板悬液及红细胞悬液.B.化学药物治疗 是目前治疗的主要措施,化疗目的是达到完全缓解并延长生存期.基本资料基本资料.患者：郑某 性别：女 年龄：27Y 职业：未确定 婚姻：已婚 民族：汉族 入院时间：2011-12-12主诉主诉 反复牙龈肿痛伴发热2月余，加重伴乏力4天 婚育史：育有两孩子（今年05月28日分娩 一子）月经史：初潮13岁，末次月经日期2011-0

9、7.至今未来月经。入院体查入院体查 T：38.5 P：142次/分 R：20次/分 BP：139/71mmHg Wt：50Kg H：159cm HR：142次/分 左侧颈部淋巴结肿大 扁桃体双侧度肿大 脾脏肋下未触及病程回顾病程回顾12-12：患者于2月前无明显诱因出现牙龈肿 胀，口腔溃疡，伴发热、咳嗽、淋巴 结肿大，体温最高38.5。4天前自 觉活动后乏力，伴头晕、气促、心慌 大汗。病程回顾病程回顾 12-13：患者仍发热、头晕、乏力、心悸、咳嗽、痰少，伴胸闷，活动后明显，大便色黑、质软、成形。12-14：仍发热、头晕、心慌、乏力等情况。查体：神清、精神疲乏，口唇苍白，咽充血，扁桃体度肿大，

10、左侧淋巴结肿大，双肺呼吸音粗 12-15：输同型红细胞1U，输血过程顺利病程回顾病程回顾 12-16：患者低热，咳嗽，少许白痰，口腔牙龈均见肿胀，左侧牙龈肿痛明显，双肺呼吸音粗，心率140次/分，律齐。辅助检查辅助检查 12-07：罗湖医院就诊 血常规：WBC:66.5109/L RBC:2.061012/L HGB:65G/L 外周血涂片：WBC总数明显增高，其中幼 稚细胞占51%12-12：为进一步诊治收治我院 完善三大常规、生化、凝血功能、骨穿|活检 心脏彩超、胸片、心电图、腹部彩超辅助检查辅助检查 12-13：尿常规综合分析：血液（含血红蛋白）3+，粪便常规：隐血试验阳性。12-15：

11、尿常规综合分析：血液（含血红蛋白）2+，粪便常规：隐血试验阴性。辅助检查辅助检查日期WBCRBCHGBPLTNEUT12-1244.121.56255.656.722.1212-1325.731.51451.252.30.160912-1441.431.866548.2012-1522.481.5514512-166.411.6563012-173.31.645534护理诊断护理诊断 体温过高 与感染有关 有感染的危险 与机体抵抗力下降及PICC长期置管有关 活动无耐力 与大量长期化疗，白细胞引起代谢障碍及贫血有关 营养失调 与营养摄入量少于机体需要量有关 有出血倾向 与血小板减少、白细胞浸润

12、有关有关 潜在并发症 化疗药物的不良反应 预感性悲哀 与疾病治疗效果差，死亡率高有关护理措施护理措施一一 体温过高体温过高 发热的护理:监测体温变化及热型,卧床休息,补充热量和水分的消耗.高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温,禁用乙醇擦浴,保持皮肤,衣服,被褥床单清洁干燥,防受凉。二 预防感染（一）增强抵抗力，预防感染一）增强抵抗力，预防感染 保证病室空气新鲜,定时空气和地面消毒,如病房紫外线消毒一日两次.避免或减少探视.保持口腔及皮肤清洁卫生,预防感染.于进餐前后,睡前晨起用生理盐水或朵贝尔液漱口,睡前晨起应用软毛刷刷牙;定期洗澡更衣,勤剪指甲;女性病人应注意会阴部清洁,经期应增加清洗次数

13、;保持大便通畅,便后坐浴,预防肛周感染。预防感染（二）二）P PICCICC管维护管维护1 1.清洁伤口，更换敷料清洁伤口，更换敷料 频率：1）导管置入24小时后需要做第一次敷料更换 2）此后每周1次定期更换敷料，同时更换肝素帽。3）若伤口有渗血、敷料潮湿或松动时也要立即更换敷料，视情况决定是否更换肝素帽。BD 公司的PICC固定方法预防感染2.冲洗导管，保持导管的通畅冲洗导管，保持导管的通畅1）输入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。2)在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管.3）输血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滞性药物或取血后，须立即取10-20ml生理盐水以脉冲方式冲导，防止管腔堵塞。

14、4）治疗间歇期，每隔7天冲洗一次导管（可配合换药时执行）三三 活动无耐力活动无耐力 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。在卧床休息的前提下，指导病人做有效的活动。指导病人活动内容与活动量，共同制订日常活动计划。协助病人日常生活护理。遵医嘱输氧，以增加各组织器官的供氧量。遵医嘱输入红细胞，增加携氧功能。定期测定血常规，了解红细胞、白细胞、血小板的计数。监测心率、呼吸，了解缺氧程度。四四 营养失调营养失调 饮食护理:给予高热量,高蛋白,高维生素,清淡易消化饮食以补充机体的热量消耗,保证每天充足的饮水量.五 有出血的危险 观察：部位、发展或消退情况，新的出血或重症出血的先兆。M3

15、是出血倾向最为明显的一种白血病.病人血小板20109/L时，可发生自发性出血，特别是内脏出血，甚至是致命行的颅内出血。高热可增加病人的出血危险 血小板50109/L，减少活动，卧床休息 血小板20109/L，绝对卧床，协助各项生活护理饮食：高蛋白、高维生素、易消化、软食或半流质，保持大便通畅。出血的预防与护理出血的预防与护理鼻出血的预防与护理 防止鼻粘膜干燥出血 勿用力擤鼻、抠鼻，避免外力 少量出血 严重出血，凡士林油纱条填塞术，术后无菌液体石蜡滴入，3天后取出，加强口腔护理口腔牙龈口腔牙龈出血的预出血的预防防细嚼慢咽细嚼慢咽出血时，凝血出血时，凝血酶、酶、0.1%去甲去甲肾上腺素棉球肾上腺素

16、棉球、明胶海绵片、明胶海绵片生理盐水或生理盐水或1%过氧化氢过氧化氢避免口臭避免口臭口腔护理口腔护理1停止活动停止活动卧床休息卧床休息3局部冰敷局部冰敷出血停止出血停止后改热敷后改热敷2抬高患肢并抬高患肢并固定于功能固定于功能位，观察血位，观察血肿范围肿范围关节腔出血预防与护理关节腔出血预防与护理内脏出血的预防护理内脏出血的预防护理 体位与保持呼吸道通畅 建立静脉通道，避免因输血、输液过多引起的急性肺水肿、肝性脑病 饮食护理 心理护理 病情监测六六 化化疗药物的不良反应疗药物的不良反应肝功能损害肝功能损害心脏毒性心脏毒性尿酸性肾病尿酸性肾病静脉炎及静脉炎及周围组织坏死周围组织坏死骨髓抑制骨髓抑

17、制鞘内注射化疗鞘内注射化疗药物的护理药物的护理脱发脱发消化道反应消化道反应口腔溃疡口腔溃疡不良反应不良反应静脉炎及周围组织坏死静脉炎及周围组织坏死静脉炎的处理静脉炎的处理合理选用静脉合理选用静脉NO.1NO.3避免药物外渗避免药物外渗NO.4NO.2Text in here化疗药物外渗处理化疗药物外渗处理消化道反应消化道反应良好的休息与进餐环境1234选择合适的进餐时间饮食指导其他：滴速、静脉营养口腔护理口腔护理口腔溃疡口腔溃疡口腔黏膜的预防与护理口腔黏膜的预防与护理预防预防：健康指导 保持口腔清洁 观察口腔黏膜的变化 全环境保护 改善全身营养状况 1、清洁口腔、清洁口腔：首先用棉签轻轻蘸去血

18、迹，然后用清水漱口。找准出血点。2、牙龈止血、牙龈止血：用止血环酸注射加两倍量生理盐水或去甲肾上腺素盐水，漱口，3 4 次/日。或者用止血环酸与云南白药调和，牙龈外敷。另外，明胶海绵局部贴敷，可起到较好的止血效果。多用于出血不止者。3、内用止血药：、内用止血药：对血小板严重减少的病人，可适当全身应用止血药。如注射止血敏、维生素 K1 口服安络血、云南白药等。4、减少损伤减少损伤：如避免使用硬毛的牙刷、食用油炸食品或啃质硬的水果等脱发脱发化疗前的心理护理化疗前的心理护理出现脱发后的心理护理出现脱发后的心理护理肝功能损害肝功能损害 预防和护理：甲氨蝶呤、门东酰胺酶对肝功能损害，最医嘱使用护肝药物，

19、定期检测肝功能，用药期间观察病人有无黄疸心脏毒性心脏毒性 心脏毒性的预防与护理：柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酯酶类药物可引起心肌及心脏传导损害。用药前后检测病人心率、节律、血压，缓慢静滴，观察面色心率，以无心悸为宜尿酸性肾病尿酸性肾病 病情观察：化疗期间观察病人的尿量变化，定期进行白细胞计数、血尿酸水平、尿常规和肾常规等检查。一旦出现少尿或无尿及时报告医生，协助做好急性肾衰竭的救治 保证足量的尿量 用药护理骨髓抑制骨髓抑制 对于急性白血病的治疗具有双重效应：有助于彻底杀灭白血病细胞，但严重的骨髓抑制又可明显增加病人重症贫血、感染和出血的风险而危机生命。作用最强的时间为化疗后714天，恢复为510天。化疗期间要最医嘱定期检查血象，疗程结束后复查骨髓象，了解化疗效果和骨髓抑制程度，一旦出现，需加强贫血、感染、出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药鞘内注射化疗药物鞘内注射化疗药物 体位：头低抱膝侧卧位 协助消毒与局部麻醉 推药速度慢 拔针后局部消毒方纱覆盖、固定 去枕平卧46小时 观察有无头痛、呕吐、发热等化学性脑膜炎症状七七 心心理护理理护理 用心沟通用心沟通 交流至上交流至上 亲情娱乐亲情娱乐 朋友关爱朋友关爱 心理疏导心理疏导 指导治疗指导治疗 关注情绪关注情绪 温暖相惜温暖相惜 积极暗示积极暗示 减少刺激减少刺激