我用第七章五糖尿病课件.ppt

1、我用第七章五糖尿病我用第七章五糖尿病（优选）我用第七章五糖尿病6、患者，女性，、患者，女性，40岁。因近岁。因近2个月怕热、多汗、情绪激动，且经个月怕热、多汗、情绪激动，且经常腹泻心悸而门诊检查。护理体检：甲状腺肿大，两手微抖，常腹泻心悸而门诊检查。护理体检：甲状腺肿大，两手微抖，眼球稍突，实验室检查：眼球稍突，实验室检查：T3 6.2mmol/L，T4 254mmol/L。诊断。诊断为甲状腺功能亢进收入院进一步诊治。对上述患者采取的护理为甲状腺功能亢进收入院进一步诊治。对上述患者采取的护理措施中，下列哪项不妥：措施中，下列哪项不妥：A立即置于光线较暗的抢救室立即置于光线较暗的抢救室 B物理降

2、温、止吐，做好皮物理降温、止吐，做好皮肤护理肤护理 C迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路 D严密观察病情变化，并严密观察病情变化，并准确记录准确记录 E大量喝开水与浓茶大量喝开水与浓茶7、甲状腺功能亢进症突眼的护理错误的是、甲状腺功能亢进症突眼的护理错误的是 A睡眠时用眼罩睡眠时用眼罩 B每日滴眼药水每日滴眼药水1-2次次 C低盐饮食低盐饮食 D戴墨镜戴墨镜 E头低平卧位头低平卧位8、甲状腺功能亢进病人避免吃海带、紫菜的理由是、甲状腺功能亢进病人避免吃海带、紫菜的理由是 A减少纤维素摄入减少纤维素摄入 B避免对胃刺激避免对胃刺激 C.避免过敏避免过敏 D避免避免甲状腺素合成过多甲状腺素合成过多

3、E避免消化不良避免消化不良 9、女，、女，33岁。患甲状腺机能亢进症，病人易激动，烦躁易怒，多岁。患甲状腺机能亢进症，病人易激动，烦躁易怒，多虑，此时最主要护理措施是虑，此时最主要护理措施是 A密切观察病情密切观察病情 B加强饮食护理加强饮食护理 C.心理护理心理护理 D对症护对症护理理 E突眼护理突眼护理 EEDC10、一般说，下列何种原因不至于诱发甲亢危象、一般说，下列何种原因不至于诱发甲亢危象 A严重精神创伤严重精神创伤 B未充分准备的甲状腺次全切未充分准备的甲状腺次全切除手术除手术 C做其他部位的大手术做其他部位的大手术 D合并糖尿病合并糖尿病 E停用抗甲亢药物停用抗甲亢药物 11、发

4、生甲亢危象时，首选的药物为、发生甲亢危象时，首选的药物为 A甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 B丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 C普萘洛尔普萘洛尔 D复方碘溶液复方碘溶液 E氢化可的松氢化可的松 12、诊断甲状腺功能亢进症患者最可靠的指标是、诊断甲状腺功能亢进症患者最可靠的指标是 A基础代谢率测定基础代谢率测定 B甲状腺素抑制试验、甲状腺素抑制试验、C甲状腺吸甲状腺吸131I率测定率测定 DT3、T4测定测定 E以上都不是以上都不是 DBD13、甲状腺功能亢进病人怕热、多汗或低热是、甲状腺功能亢进病人怕热、多汗或低热是由于由于 A进食高热量进食高热量 B进食脂肪多进食脂肪多 C.基础代谢基础代谢率增高率增高

5、 D有细菌感染有细菌感染 E居室通风不良居室通风不良14、甲状腺功能亢进病人具有特征的心血管症、甲状腺功能亢进病人具有特征的心血管症状是状是 A睡眠时心率仍快睡眠时心率仍快 B心力衰竭心力衰竭 C.早搏多早搏多 D房颤房颤 E心悸心悸 15、甲状腺功能亢进病人消化系症状的特征是、甲状腺功能亢进病人消化系症状的特征是 A排便次数多排便次数多 B大便呈糊状大便呈糊状 C.大便含不大便含不消化食物消化食物 D易饥、多食、体重锐减易饥、多食、体重锐减 E肠鸣音亢进肠鸣音亢进 CAD16、对甲状腺机能亢进症重度浸润性突眼的护、对甲状腺机能亢进症重度浸润性突眼的护理不应理不应 A抬高头部抬高头部 B鼓励多

6、食略咸食品鼓励多食略咸食品 C.外外出时用眼罩出时用眼罩 D生理盐水纱布局部湿敷生理盐水纱布局部湿敷 E抗生素眼膏涂眼抗生素眼膏涂眼17、引起甲状腺功能亢进症发病的主要因素是、引起甲状腺功能亢进症发病的主要因素是 A自身免疫自身免疫 B病毒感染病毒感染 C.理化因素理化因素 D过度劳累过度劳累 E手术创伤手术创伤BA学习目标学习目标 重点：重点：糖尿病的概念、临床表现（尤其糖尿病的概念、临床表现（尤其是急慢性并发症）、诊断要点、是急慢性并发症）、诊断要点、治疗要点、护理措施（饮食护理、治疗要点、护理措施（饮食护理、运动护理、用药护理）运动护理、用药护理）概述概述 糖尿病是一个由于胰岛素绝对或相

7、对不足，糖尿病是一个由于胰岛素绝对或相对不足，或者伴有靶细胞对胰岛素敏感性降低，导或者伴有靶细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖增高，进而引起三大物质代谢紊乱致血糖增高，进而引起三大物质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。的内分泌代谢性疾病。服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐前服用班廷于1922年获得他的医学学位和一面金牌。1、适应症：胰岛素抵抗明显的2型糖尿病人战争结束之后，回国的他竟然找不到像样的工作，只能到一个边远的小镇开了个诊所，生意惨淡。somogyi现象（低血糖后高血糖中文翻译为索马吉效应）：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生低血糖后反跳性高血糖。胰岛素缺乏糖不能利用易饥多食（2）

8、因为C肽不受胰岛素抗体干扰，对接受胰岛素治疗的患者，可直接测定C肽浓度，以判定患者的胰岛细胞功能。以上指标在T1DM降低，在T2DM正常或偏低中效:高峰6-12h，持续18-24h，避免过敏 D避免甲状腺素合成过多 E避免消化不良常用药物：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪正常:FPG6.2006年11月23日5时22分，邹承鲁因癌症医治无效在北京逝世。（2）碳水化合物 约占饮食总热量的50%60%在班廷之前，早就有很多科学家认为胰蛋白酶会降解他们想要提取出来的那种神秘激素。糖尿病是常见病、多发病，患病人数增糖尿病是常见病、多发病，患病人数增长迅速长迅速 19801980年全国年全国1414省市流

9、行病学调查，省市流行病学调查，DMDM患患病率为病率为0.67%0.67%19961996年全国年全国1111省市流行病学调查，省市流行病学调查，DMDM患患病率为病率为3.21%3.21%WHOWHO预测，预测，20252025年年DMDM患者将达患者将达3 3亿亿糖尿病分类糖尿病分类：需不断修改完善需不断修改完善 新分类方法：（按病因）新分类方法：（按病因）1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型其他特殊类型 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖糖尿尿病病病病因因分分型型n n 病因和发病机制病因和发病机制 糖尿病的病因和发病机制很复杂，至糖尿病的病因和发病机制很复杂，至今未完全

10、阐明，总的认为，遗传因素及今未完全阐明，总的认为，遗传因素及环境因素共同参与其发病过程环境因素共同参与其发病过程。遗遗 传传 环环？境境糖尿病糖尿病OGTT 2小时血糖11.弗雷德里克格兰特班廷(Frederick Grant Banting)（加拿大）、John James Richard Macleod）麦克劳德（加拿大）大便含不消化食物 D易饥、多食、体重锐减 E肠鸣音亢进如运动前血糖较低，应先加餐其他：四肢酸痛、麻木、视力减退A立即置于光线较暗的抢救室 B物理降温、止吐，做好皮肤护理 C迅速建立静脉通路 D严密观察病情变化，并准确记录 E大量喝开水与浓茶英皇佐治五世在1935年颁发爵士

11、领衔给班廷。约翰詹姆士理察麦克劳德（John James Richard Macleod，1876年9月6日1935年3月16日）是一位苏格兰医师、生理学家。长效胰岛素：餐前1小时皮下注射（1）制定总热量 理想体重和工作性质，特殊需要糖尿病临床表现更明显糖耐量减低(IGT)：7.用于抢救，控制餐后血糖，A睡眠时用眼罩 B每日滴眼药水1-2次 C低盐饮食 D戴墨镜 E头低平卧位蛋白质中至少有1/3来自动物蛋白1 1型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素细胞破坏，胰岛素绝对缺乏细胞破坏，胰岛素绝对缺乏普遍认为普遍认为1 1型型DMDM的发生、发展可分为的发生、发展可分为6 6个阶段个阶段1.1.第第1 1期

12、期-遗传易感性遗传易感性 2.2.第第2 2期期-启动自身免疫反应启动自身免疫反应 环境因素：病毒、饮食、毒物等环境因素：病毒、饮食、毒物等 启动胰岛启动胰岛细胞细胞自身免疫反应自身免疫反应3.3.第第3 3期期-免疫学异常免疫学异常血循环中出现自身抗体：胰岛细胞自身抗体血循环中出现自身抗体：胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶自身抗谷氨酸脱羧酶自身抗体体 4.4.第第4 4期期-进行性胰岛进行性胰岛细胞功能丧失细胞功能丧失 5.5.第第5 5期期-临床糖尿病临床糖尿病 明显高血糖，出现糖尿病症状明显高血糖，出现糖尿病症状 6.6.第第6 6期期-胰岛胰岛细胞功能衰竭细

13、胞功能衰竭 细胞完全破坏，胰岛素水平极低，细胞完全破坏，胰岛素水平极低，糖尿病临床表现更明显糖尿病临床表现更明显2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏肝脏肝脏G G产生量增加周围组织对产生量增加周围组织对G G利用减少利用减少高血糖高血糖加重胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏加重胰岛素抵抗和胰岛素相对缺乏病理生理病理生理一、糖代谢紊乱：糖尿病时由于胰岛素分泌不一、糖代谢紊乱：糖尿病时由于胰岛素分泌不足或抵抗，葡萄糖不易进入细胞足或抵抗，葡萄糖不易进入细胞 葡萄糖磷酸化葡萄糖磷酸化 糖酵解减弱糖酵解减弱 磷酸戊糖通路减弱磷酸戊糖通路减弱 三羧酸循环减弱三羧酸循环减弱

14、糖原合成减少，分解增多糖原合成减少，分解增多 G G利用减少，肝糖输出增多利用减少，肝糖输出增多 高血糖高血糖二、脂肪代谢紊乱：二、脂肪代谢紊乱：脂肪组织摄取脂肪组织摄取G G减少减少脂肪合成脂肪合成 脂肪分解脂肪分解 酮体生成酮体生成三、蛋白质代谢紊乱：三、蛋白质代谢紊乱：蛋白质合成蛋白质合成 蛋白质分解蛋白质分解 负氮平衡负氮平衡诊断标准诊断标准一、一、19801980年年WHOWHO的诊断标准的诊断标准 空腹血糖空腹血糖7.8 7.8 mmol/L(140mg/dl)mmol/L(140mg/dl)随机血糖随机血糖11.111.1mmol/L(200mg/dl)mmol/L(200mg/

15、dl)OGTT 2 OGTT 2小时血糖小时血糖11.111.1MMOL/lMMOL/l有典型症状，符合任何一项可诊断有典型症状，符合任何一项可诊断，无症状，须做两次无症状，须做两次二、二、19971997年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)ADA)提出修改提出修改 糖尿病诊断标准建议糖尿病诊断标准建议1.1.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)FPG)的分类的分类 正常正常:FPG6.0mmol/LFPG6.0mmol/L 空腹血糖过高空腹血糖过高(IFG):IFG):6.06.07.0 7.0 mmol/Lmmol/L 糖尿病糖尿病:7.0:7.0 mmol/Lmmol/L （空腹

16、血糖定义是指至少空腹血糖定义是指至少8 8小时无热量摄入小时无热量摄入）空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L胰岛功能早期障碍胰岛功能早期障碍临床糖尿病临床糖尿病或或2.2.OGTTOGTT中中2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖(2(2HPG)HPG)的分类的分类 正常正常:7.8:7.8 mmol/Lmmol/L 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)IGT)：7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L考虑糖尿病：考虑糖尿病：11.111.1mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）3.3.糖尿病症状糖尿病症状+随机血糖随机血糖11.111

17、.1mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）临床表现临床表现代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群 常被描述为常被描述为“三多一少三多一少”即多尿、多饮、多食和体重减轻即多尿、多饮、多食和体重减轻，乏力乏力活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关普遍认为1型DM的发生、发展可分为6个阶段糖尿病足（diabetic foot，DF）迅速静脉通路，快速补液：最重要，液体选用NS这项成果获1982年中国自然科学一等奖。用于抢救，控制餐后血糖，（三）葡萄糖苷酶抑制剂8 mmol/L(140mg/dl)二、1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改 糖尿病诊断标准建议他乘坐的飞机是应该由

18、纽芬兰到英国。（1）制定总热量 理想体重和工作性质，特殊需要感染:化脓性 结核 真菌班廷于1922年获得他的医学学位和一面金牌。对上述患者采取的护理措施中，下列哪项不妥：RI应用：同酮症酸中毒渗透性利尿多尿、烦渴、多饮渗透性利尿多尿、烦渴、多饮胰岛素缺乏胰岛素缺乏糖不能利用易饥多食糖不能利用易饥多食蛋白脂肪大量分解消瘦、疲乏蛋白脂肪大量分解消瘦、疲乏尿糖刺激皮肤瘙痒，尤其是外阴处尿糖刺激皮肤瘙痒，尤其是外阴处其他：四肢酸痛、麻木、视力减退其他：四肢酸痛、麻木、视力减退并发症并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染感染:化脓性化脓性 结核结核

19、真菌真菌 （一）急性并发症（一）急性并发症急性并发症：可首发急性并发症：可首发1.糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）F 产生原因产生原因F 诱因诱因F 酮体来源酮体来源F 酮症表现酮症表现F 辅助检查辅助检查多见于多见于T1DMT2DM在一定诱因在一定诱因作用下也可发生作用下也可发生感染、治疗不当感染、治疗不当饮食不当、创伤饮食不当、创伤手术、妊娠分娩手术、妊娠分娩胰岛素不足胰岛素不足机体不能氧化葡萄糖供能机体不能氧化葡萄糖供能氧化脂肪氧化脂肪产生酮体（产生酮体（乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸、羟丁酸、丙酮丙酮）堆积堆积酮症酸中毒酮症酸中毒食欲减退、恶心、头痛、烦躁，呼吸深食欲减退、恶心

20、、头痛、烦躁，呼吸深快、烂苹果味，脱水：皮肤干燥、快、烂苹果味，脱水：皮肤干燥、弹性弹性差、眼球下陷，循环：休克差、眼球下陷，循环：休克-脉细速、脉细速、尿量减少、血压下降尿量减少、血压下降尿糖（尿糖（+）、尿酮（）、尿酮（+）血糖增高）血糖增高(在在16.733.3mmol/L)，血，血酮体酮体多在多在4.8mmol/L以以上上；CO2CP、WBC，血，血PH1010年患者年患者 1 1型型DMDM主要死因主要死因 2 2型型DMDM严重性仅次于心、脑血管病变严重性仅次于心、脑血管病变 临床特征：持续蛋白尿临床特征：持续蛋白尿,水肿，高血压水肿，高血压（2 2）糖尿病性视网膜病变）糖尿病性视

21、网膜病变DMDM病程病程1010年，大多数患者合并年，大多数患者合并程度不等的视网膜病变，是失明程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。的主要原因之一。早期可见：视网膜小早期可见：视网膜小A A扩张和微血扩张和微血管瘤随后可出现视网膜出血、水管瘤随后可出现视网膜出血、水肿、微血栓，渗出等肿、微血栓，渗出等（3 3）其他微血管病变）其他微血管病变 糖尿病心肌病（心脏微血管病变和心糖尿病心肌病（心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起广泛性坏死等损害）肌代谢紊乱可引起广泛性坏死等损害）可诱发心衰，心律失常，心源性休克，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。猝死。3、神经病变：、神经病变：由微血管病

22、变和山梨醇增多所致由微血管病变和山梨醇增多所致 周围神经病变周围神经病变 运动神经运动神经 自主神经病变自主神经病变对称性、感觉异常对称性、感觉异常下肢较严重下肢较严重夜间及寒冷季节加重夜间及寒冷季节加重肌力减退、肌萎缩和瘫痪肌力减退、肌萎缩和瘫痪瞳孔缩小瞳孔缩小排汗异常排汗异常腹泻或便秘腹泻或便秘直立性低血压直立性低血压心动过速心动过速尿潴留或尿失禁尿潴留或尿失禁4 4、眼的病变、眼的病变 视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现，还会引起白内障、黄斑病、屈光改变、青现，还会引起白内障、黄斑病、屈光改变、青光眼虹膜睫状体病变等光眼虹膜睫状体病变等5 5、糖尿

23、病足、糖尿病足 定义：因末梢神经病变，下肢动脉供血不足定义：因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮肤深部溃疡、肢端坏疽等病变。肤深部溃疡、肢端坏疽等病变。是截肢、致残的主要原因。是截肢、致残的主要原因。实验室检查实验室检查 1、尿糖、尿糖 四段尿糖检测，以指导用药四段尿糖检测，以指导用药尿常规：重要的筛选检查尿常规：重要的筛选检查早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前糖尿病足（diabetic foot，DF）在1922年的夏天，班廷和他的助手研究糖尿病治疗方法的时候，他们制成了一种可以控制血糖的注射药物。WHO预

24、测，2025年DM患者将达3亿他乘坐的飞机是应该由纽芬兰到英国。原则：立即补液、立即给RI、积极抗感染。1979年，钮经义被提名为诺贝尔化学奖候选人2，成为最早被提名诺贝尔奖的中华人民共和国公民。第1期-遗传易感性所以他开始了几个军事的科学研究。班廷于1922年获得他的医学学位和一面金牌。班廷的灵感说来也简单，他想的是：要是模仿结石阻塞的状况，把狗的胰脏导管用手术结扎，等消化腺萎缩之后，再提取胰岛素不就行了么！国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。邹承鲁曾经担任国内外一些著名科学期刊的编委。外出时用眼罩 D生理盐水纱布局部湿敷 E抗生素眼膏涂眼预后：死亡率40%以上。

25、1978年至1993年，他当选为全国政协委员，1993年至1997年当选全国政协常委。l2、血糖：目前诊断、血糖：目前诊断DM的主要依据的主要依据空腹血糖空腹血糖（FPG）：）：7.0mmol/L任何时间均任何时间均 11.1mmol/Ll3、OGTT 方法方法用于有糖尿病可疑用于有糖尿病可疑但血糖检测未达到诊断标准者但血糖检测未达到诊断标准者清晨空腹取血后服用清晨空腹取血后服用75克克Glucose溶入溶入250300ml水中水中5分钟内饮完，分钟内饮完，在在30、60、120和和180分钟时分别测血糖分钟时分别测血糖OGTT结果结果FPG：6.1-6.9 mmol/LIGT 7.0mmol

26、/L糖尿病糖尿病2hPG：7.8-11.0 mmol/LIGT 11.1mmol/L糖尿病糖尿病l4、GHbA1lFA 临床上，以上两项指标只用于监测病情临床上，以上两项指标只用于监测病情正常值：正常值：8%10%反映取血前反映取血前812周周血糖的总水平血糖的总水平正常值：正常值：1.72.8mmol/L反映近反映近23周周血糖的总水平血糖的总水平l5、血浆胰岛素测定：空腹、血浆胰岛素测定：空腹35145pmol/LlC-肽测定肽测定 以上指标在以上指标在T1DMT1DM降低，在降低，在T2DMT2DM正常或偏正常或偏低低与胰岛素以等分子量与胰岛素以等分子量由由细胞释放入血细胞释放入血且不受

27、外源性胰岛素的干扰且不受外源性胰岛素的干扰治疗治疗 目前强调：早期治疗、长期治疗、综合治疗、目前强调：早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗的原则。个体化治疗的原则。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情给予药物治疗。础，根据不同病情给予药物治疗。（一）（一）磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药口服降糖药口服降糖药1.1.主要适应症：无急性并发症的主要适应症：无急性并发症的2 2型糖尿病型糖尿病2.2.机制：促进胰岛素的释放和提高机体对胰岛素机制：促进胰岛素的释放和提高机体对胰岛素的敏感性；的敏感性；3.3.服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐

28、前服用服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐前服用4.4.主要副作用：低血糖，胃肠道反应主要副作用：低血糖，胃肠道反应 皮肤搔痒，白细胞减少皮肤搔痒，白细胞减少5.5.常用药物：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪常用药物：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪(二二)双胍类双胍类 1.1.主要适应症：肥胖或超重主要适应症：肥胖或超重2 2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 2.2.机制：增加外周组织对机制：增加外周组织对GSGS的摄取和利用，改善的摄取和利用，改善胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；3.3.主要剂型及用法：二甲双胍主要剂型及用法：二甲双胍22g/g/日日,餐中餐中 或餐后即服，单用或联合或餐后即服，单用或联

29、合 4.4.副作用：胃肠道反应副作用：胃肠道反应（三）（三）葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂1 1、适应症：餐后血糖明显升高的、适应症：餐后血糖明显升高的2 2型糖尿病人型糖尿病人2 2、药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖、药物：阿卡波糖（拜糖平）、优格列波糖（四）胰岛素增敏剂（四）胰岛素增敏剂1 1、适应症：胰岛素抵抗明显的、适应症：胰岛素抵抗明显的2 2型糖尿病人型糖尿病人2 2、药物：罗格列酮、吡格列酮、药物：罗格列酮、吡格列酮1923年诺贝尓医学和生理学奖得主 弗雷德里克格兰特班廷(Frederick Grant Banting)（加拿大）、John James Richard Ma

30、cleod）麦克劳德（加拿大）胰岛素的传奇故事 班廷（Frederick Banting）加拿大小伙起初的经历看起来时运相当不济1917年他从多伦多大学毕业的时候，其实并未得到应有的完整的医学训练，因为当时全世界都受到了第一次世界大战（1914.8-1918.11）的影响；刚毕业没多久的他就被征兵派去法国在前线做陆军军医，就过不少人，也受过伤。伤还不轻当时有医生主张给班廷截肢，班廷非常倔：“我非要留下这只胳膊不行！战争结束之后，回国的他竟然找不到像样的工作，只能到一个边远的小镇开了个诊所，生意惨淡。为了糊口，他又跑到当地一所医学院兼课 1920年10月30日（这个日子对他来说永生难忘），班廷备

31、课的时候读到一份病例报告说，一个病人的胰脏导管被结石堵塞之后，几张中分泌消化酶的消化腺萎缩了，可是胰岛细胞却依然存活良好。这次偶然的阅读给班廷带来了流芳千古的机会，为什么呢？在班廷之前，早就有很多科学家认为胰蛋白酶会降解他们想要提取出来的那种神秘激素。班廷的灵感说来也简单，他想的是：要是模仿结石阻塞的状况，把狗的胰脏导管用手术结扎，等消化腺萎缩之后，再提取胰岛素不就行了么！小地方设备不够，班廷需要支持。于是，小伙子跑回母校多伦多大学，找到当时的糖尿病权威麦克劳德（J.J.R.Macleod）教授。麦克劳德还是答应了班廷，不是因为他独具慧眼，而是因为班廷要的东西实在是太容易满足了他只要十条狗，一

32、个助手，八个星期。麦克劳德给班廷分了个阴暗狭窄的小房间并派了个嘴上没毛的只有21岁的医科学生查尔斯贝斯特(Charles Best）第一位接受胰岛素治疗的病人第一位接受胰岛素治疗的病人第二位病人活到第二位病人活到7676岁岁（一）胰岛素适应症（一）胰岛素适应症 1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗神经病变、急性心梗 、脑血管意外；、脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围手术期因伴发病需外科治疗的围手术

33、期;妊娠和分娩；妊娠和分娩；2 2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。（二）制剂类型（二）制剂类型 速（短）效：普通胰岛素速（短）效：普通胰岛素，唯一可静脉注射唯一可静脉注射,用于抢救，控制餐后血糖，用于抢救，控制餐后血糖，皮下注射，高峰皮下注射，高峰2-42-4h h，持续持续6-86-8h h 中效中效 :高峰高峰6-126-12h h，持续持续18-2418-24h h，控制餐饭后高血糖控制餐饭后高血糖,夜间、清晨血糖夜间、清晨血糖 长效长效 :高峰高峰14-2414-24h h，

34、持续持续28-3628-36h h，主要提供基础水平胰岛素。主要提供基础水平胰岛素。胰岛素泵胰岛素泵n 是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置 n完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的个简单的“人工胰脏人工胰脏”,又叫又叫“持续皮下胰岛素注持续皮下胰岛素注射射CSIICSII”。国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。为目前胰岛素疗法中的最佳方式。n 糖尿病酮症酸

35、中毒的治疗糖尿病酮症酸中毒的治疗原则：立即补液、立即给原则：立即补液、立即给RIRI、积极抗感染。积极抗感染。、补液（立即快速）、补液（立即快速）为什么要立即补液？因为酮症酸中毒病为什么要立即补液？因为酮症酸中毒病人频繁呕吐，不能进食，有重度脱水。人频繁呕吐，不能进食，有重度脱水。补液种类及量：先快速补充生理盐水补液种类及量：先快速补充生理盐水1000100020002000毫升，以后根据血压、尿量、毫升，以后根据血压、尿量、或中心或中心V V压决定补液速度和量，一般第一压决定补液速度和量，一般第一日补液日补液4000400050005000mlml，失水重者可达失水重者可达600060008

36、0008000mlml。、RIRI的应用：为了控制高血糖及酮体。的应用：为了控制高血糖及酮体。首次负荷量首次负荷量10102020u u加入盐水内静点或加入盐水内静点或iHiH 以后按以后按0.10.1u/u/小时小时/公斤维持静点公斤维持静点 作血糖监护，作血糖监护，q2hq2h查血糖，待血糖降至查血糖，待血糖降至250250mg/dlmg/dl以下时改为以下时改为iHiH 若用上述方法若用上述方法2 2小时后血糖仍无下降，提示小时后血糖仍无下降，提示敏感性下降，胰岛素剂量可加倍敏感性下降，胰岛素剂量可加倍、纠正水电及酸碱平衡失调、纠正水电及酸碱平衡失调 低血钾机理：快速补液后低血钾机理：快

37、速补液后尿量尿量排钾排钾 应用胰岛素应用胰岛素糖原合成糖原合成钾离子被消耗钾离子被消耗 酸中毒纠正后酸中毒纠正后K+K+向细胞内转移向细胞内转移 由于以上原因，故常发生低血钾，为了预防，由于以上原因，故常发生低血钾，为了预防，在补液一开始即可适当补钾，第一日可补氯化在补液一开始即可适当补钾，第一日可补氯化钾钾6 61010克克 酸中毒：轻度酸中毒补液后可自行恢复，重症酸中毒：轻度酸中毒补液后可自行恢复，重症酸中毒，当酸中毒，当PHPH7.17.1时，可采用碱性药物。时，可采用碱性药物。、积极治疗诱因和并发症、积极治疗诱因和并发症 控制诱因、治疗肾衰、心衰、脑水肿。控制诱因、治疗肾衰、心衰、脑水

38、肿。RIRI应用：同酮症酸中毒应用：同酮症酸中毒补液纠正休克和脱水补液纠正休克和脱水止抽：安定止抽：安定1010mg ivmg iv治疗诱因和并发症治疗诱因和并发症预后：死亡率预后：死亡率40%40%以上。以上。常用护理诊断常用护理诊断 营养失调：低于或高于机体需要量营养失调：低于或高于机体需要量 有感染的危险有感染的危险 与血糖增高等因素有关与血糖增高等因素有关潜在并发症潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷有体液不足的危险有体液不足的危险 与血糖升高致渗透性利尿有关与血糖升高致渗透性利尿有关活动无耐力活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关与严重代谢紊乱、蛋白质分解

39、增加有关自理缺陷自理缺陷 与视力障碍有关与视力障碍有关焦虑焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关加重有关知识缺乏知识缺乏 ：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识 、饮食护理：、饮食护理：基础治疗措施，严格和长期执行基础治疗措施，严格和长期执行（1 1）制定总热量）制定总热量 理想体重和工作性质，特殊理想体重和工作性质，特殊需要需要（2 2）碳水化合物）碳水化合物 约占饮食总热量的约占饮食总热量的50%50%60%60%（3 3）蛋白质和脂肪比例）蛋白质和脂肪比例 蛋白质不超过总热量蛋白质不超过总热量15%15%，

40、成人，成人0.8-1.20.8-1.2g/g/公公斤斤/日日,脂肪约占总热量脂肪约占总热量30%30%。（4 4）热量合理分配）热量合理分配:1/5:1/5、2/52/5、2/52/5或或1/31/3、1/31/3、1/31/3护理措施护理措施（5 5）饮食的注意事项）饮食的注意事项 增加纤维素的摄取，每日不少于增加纤维素的摄取，每日不少于40克克 饮食中的注意事项饮食中的注意事项严格限制各种糖严格限制各种糖蛋白质中至少有蛋白质中至少有1/3来自动物蛋白来自动物蛋白脂肪：来自于植物脂肪：来自于植物钠：钠：10g/日日照顾病人的饮食习惯照顾病人的饮食习惯改进烹饪方法改进烹饪方法定量定时进餐定量定

41、时进餐不可随意增减不可随意增减每周测体重每周测体重延缓糖的吸收延缓糖的吸收产生饱腹感产生饱腹感促进维生素的合成促进维生素的合成2、运动疗法、运动疗法 促进糖代谢提高组织细胞对胰岛素促进糖代谢提高组织细胞对胰岛素的敏感性，的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅使人心情舒畅运动治疗的适应症病情控制稳定的病情控制稳定的2 2型糖尿病型糖尿病体重超重的体重超重的2 2型糖尿病最佳适应症型糖尿病最佳适应症稳定期的稳定期的1 1型糖尿病型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病稳定期的妊娠糖尿病1）运动锻炼的方式）运动锻炼的方式 最好

42、做低、中等强度的有氧运动最好做低、中等强度的有氧运动 如步行、慢跑、游泳、跳绳等如步行、慢跑、游泳、跳绳等）运动时间段的选择）运动时间段的选择通常于餐后通常于餐后13小时之间活动为佳，因为此小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高，避开药物作用高峰，以免时血糖水平升高，避开药物作用高峰，以免发生低血糖发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食应适当增加饮食）运动的注意事项）运动的注意事项了解你运动前、中、后的血糖变化：血糖高于了解你运动前、中、后的血糖变化：血糖高于14mmol/L，不要运动；如运动前血糖较低，应先，不要运动；如运动前血糖

43、较低，应先加餐加餐运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中运动要有规律，强度应循序渐进，由低到中选择适合自己的运动，并合理安排时间，避免选择适合自己的运动，并合理安排时间，避免高强度运动，防止意外伤害高强度运动，防止意外伤害周围血管病变：走周围血管病变：走休息休息走，交替进行走，交替进行视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰视网膜病变：不举重、不潜水、头不低于腰周围神经病变：避免过度伸展，不负重周围神经病变：避免过度伸展，不负重3、药物护理、药物护理（1）口服降糖药物）口服降糖药物 观察药物不良反应：观察药物不良反应：磺脲类药物主要副作用是磺脲类药物主要副作用是低血糖反应，常于餐前低血糖反应，常

44、于餐前服用，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏服用，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。双胍类药物常见不良反应为双胍类药物常见不良反应为食欲减退、恶心、呕食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，故采用餐中或餐吐、口干苦、金属味、腹泻等，故采用餐中或餐后服用后服用，偶有过敏反应。偶有过敏反应。葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）延迟碳水化合物的吸收延迟碳水化合物的吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖为为T2DM一线用药一线用药T2DM：胰岛素：胰岛素AGI降低餐后高血糖效果好降低餐后高血糖效果好腹胀、排气增多、腹

45、泻腹胀、排气增多、腹泻经胃肠道很少吸收，无全身不良反应经胃肠道很少吸收，无全身不良反应阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖在进食第一口食物后服用在进食第一口食物后服用食物中须含有一定量的碳水化合物食物中须含有一定量的碳水化合物（）胰岛素（）胰岛素使用胰岛素注意事项使用胰岛素注意事项F保存保存F注射时间注射时间F抽吸方法抽吸方法必须冷藏（必须冷藏（5-15）避免光照、冷冻、受热避免光照、冷冻、受热RI：餐前半小时皮下注射餐前半小时皮下注射长效胰岛素：餐前长效胰岛素：餐前1小时皮下注射小时皮下注射长、短效混用：长、短效混用：先抽短效、后抽长效先抽短效、后抽长效不良反应的预防及护理不良反应的预防及护

46、理低血糖反应：低血糖反应：表现：头昏、心悸、多汗、甚至昏迷表现：头昏、心悸、多汗、甚至昏迷处理处理预防：定时定量进餐，严格药物剂量预防：定时定量进餐，严格药物剂量进食含糖食物、饮料进食含糖食物、饮料或静脉推注或静脉推注50%葡萄糖葡萄糖过敏反应：主要表现为注射局部瘙痒、荨过敏反应：主要表现为注射局部瘙痒、荨麻疹麻疹注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生表现：局部出现红、肿、痒、硬结表现：局部出现红、肿、痒、硬结预防 每次更换注射部位每次更换注射部位 深层皮下注射深层皮下注射 注射后：局部热敷注射后：局部热敷4、控制感染、控制感染预防并发症，预防感染 加强个人卫生 保持皮肤粘膜的清

47、洁糖尿病足（糖尿病足（diabetic foot，DF）护理关键是预防皮肤损伤和感染，其措施包括护理关键是预防皮肤损伤和感染，其措施包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松。动态观察足部形，与脚趾等缘。鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时处理。有表皮破溃时及时处理。5、酮症酸中毒病人的护理、酮症酸中毒病人的护理 卧床休息，吸氧，卧

48、床休息，吸氧，祛除诱因祛除诱因 迅速静脉通路，快速补液：最重要，液体选用迅速静脉通路，快速补液：最重要，液体选用NS 胰岛素：静脉点滴胰岛素：静脉点滴 纠正酸中毒纠正酸中毒病情监测病情监测 、心理护理、心理护理健康教育健康教育 预防危险因素，控制体重、戒烟预防危险因素，控制体重、戒烟 预防诱因，积极控制饮食预防诱因，积极控制饮食 自我监测和护理自我监测和护理 注意个人卫生注意个人卫生 经常备好糖果经常备好糖果 定期复查各项生化指标定期复查各项生化指标somogyi现象（低血糖后高血糖中文翻译为索马吉效应）：应用胰岛素治现象（低血糖后高血糖中文翻译为索马吉效应）：应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，

49、容易在午夜发生低血糖后反跳性高血糖。原因是在疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生低血糖后反跳性高血糖。原因是在午夜时对抗激素的增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素午夜时对抗激素的增加，如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素等，使血糖上升。但此时胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正等，使血糖上升。但此时胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正常，而产生高血糖症，也可产生酮症。对此种空腹高血糖应需与真正的血常，而产生高血糖症，也可产生酮症。对此种空腹高血糖应需与真正的血糖升高相区别。最好是查清晨糖升高相区别。最好是查清晨3时的血糖，以明确有无低血糖。对此种病时的血糖，以明确有

50、无低血糖。对此种病人的处理，不是增加胰岛素剂量，而是减少晚餐前或睡前的胰岛素剂量。人的处理，不是增加胰岛素剂量，而是减少晚餐前或睡前的胰岛素剂量。胰岛素释放试验的试验方式：胰岛素释放试验的试验方式：该试验常与口服糖耐量试验同时进行，应禁食一夜后次日清晨空腹状态下采血。许多生理和药物因素影响血糖值和该试验常与口服糖耐量试验同时进行，应禁食一夜后次日清晨空腹状态下采血。许多生理和药物因素影响血糖值和胰岛素的分泌，如做试验时的情绪、禁食时间的长短等。另外有些药物胰岛素的分泌，如做试验时的情绪、禁食时间的长短等。另外有些药物(如氨茶碱类，阻滞剂、糖皮质激素、口服避如氨茶碱类，阻滞剂、糖皮质激素、口服避