显微手术切除蝶骨嵴脑膜瘤38例分析课件.ppt

1、蚌埠医学院第一附属医院神经外科显微手术切除蝶骨嵴脑膜瘤显微手术切除蝶骨嵴脑膜瘤38例例分析分析蚌埠医学院第一附属医院神经外科n目的：总结蝶骨嵴脑膜瘤手术治疗的经验。n方法：对38例蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗进行回顾分析。n结果：34例达 Simpson级切除，4例达Simpson级切除。术后偏瘫2例，无死亡病例。n结论：熟练掌握术区显微解剖，保护重要神经和血管，显微镜下切除肿瘤可提高肿瘤切除率，减少术后神经功能障碍。蚌埠医学院第一附属医院神经外科n蝶骨嵴脑膜瘤(sphenoid ridge meningiomas,SRMs)较为常见，发生率仅次于矢状窦旁脑膜瘤和大脑凸面脑膜瘤，占颅内脑膜瘤

2、的12%1。其中内侧型SRMs因解剖部位深，手术暴露困难，肿瘤常包绕颈内动脉和大脑中动脉2、视神经，与海绵窦关系紧密，其全切除仍是目前神经外科的难题之一。近年来，随着颅底外科的发展和对海绵窦的深入了解，使得手术切除这些肿瘤的治疗理念发生了巨大变化，术后疗效明显提高。2001年6月至2010年1月，我科采用显微手术切除SRMs38例，疗效满意，现作报道。蚌埠医学院第一附属医院神经外科1 资料与方法n1.1一般资料 本组男13例，女25例；年龄1865岁；病程215个月。肿瘤部位：n蝶骨嵴内侧型11例，外侧型27例；直径27.5 cm。临床表现：28例有颅内压升高症状，表现为头痛、头晕、呕吐、视乳

3、头水肿，严重时意识模糊，甚至昏迷；9例有癫痫发作症状；21例出现局灶性神经功能障碍，偏瘫，失语等；2例有颅骨局部隆起。蚌埠医学院第一附属医院神经外科1 资料与方法n1.1一般资料 n本组男13例，女25例；年龄1865岁；病程215个月。n肿瘤部位：蝶骨嵴内侧型11例，外侧型27例；直径27.5 cm。n临床表现：28例有颅内压升高症状，表现为头痛、头晕、呕吐、视乳头水肿，严重时意识模糊，甚至昏迷；9例有癫痫发作症状；21例出现局灶性神经功能障碍，偏瘫，失语等；2例有颅骨局部隆起。蚌埠医学院第一附属医院神经外科1 资料与方法n1.2影像学检查 患者均行头颅CT及MRI检查，4例行脑血管造影。C

4、T表现为平扫下肿瘤区呈均匀的略高密度或等密度影像，少数瘤内有大小不等的低密度区，增强 CT显示肿瘤明显强化，与周围正常脑组织有明显分界，瘤周有不同程度的低密度水肿区；MRI图像显示肿瘤在T1加权像表现为等信号，少数为低信号，T2加权像可表现为高信号，和周围脑组织有明显分界。脑血管造影显示部分肿瘤染色，有的肿瘤可能存在颈外、颈内动脉双重供血。蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属

5、医院神经外科1 资料与方法n1.3手术入路及方法 患者均采用仰卧位，头略偏向健侧约30，mayfield头架固定，外侧型SRMs均采用低位的改良翼点入路，内侧型SRMs采用低位的改良翼点入路或者颧弓翼点入路。蚌埠医学院第一附属医院神经外科1 资料与方法n术中先处理硬膜外血供，阻断硬膜对肿瘤的供血，然后沿蝶骨嵴弧形切开硬膜，释放外侧裂池脑脊液后，尽可能分开肿瘤部分基底，瘤内分块切除肿瘤，充分减压后，再进一步分离肿瘤基底和周边，最后彻底处理肿瘤在蝶骨嵴硬脑膜的基底。脑膜瘤的内侧主要与颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、海绵窦、颅神经粘连，甚至包裹动脉，在显微镜放大10倍下仔细分离，分小块切除肿瘤，对

6、与大动脉或重要动脉粘连紧密的肿瘤组织难以分离时，为防止大出血及术后严重动脉痉挛，可残留少量肿瘤。常规翼点入路关颅，骨瓣和颧弓用钛链固定。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2结果 n38例均经术后病理证实，其中13例为内皮型脑膜瘤，11例为沙粒型脑膜瘤，8例为成纤维型脑膜瘤，6例为血管型脑膜瘤。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2结果n根据Simpson切除标准，全切34例(Simpson级)，4例肿瘤巨大，与颈内动脉、海绵窦、视神经关系密切，行大部切除(Simpson级)。2例术中出现大出血，术后对侧肢体完全偏瘫，复查头颅CT显示肿瘤侧大脑半球大面积脑梗死，其中1例出现脑疝，予以去骨瓣减压，给予加强脱

7、水及大剂量地塞米松治疗，患者无死亡。3例出现颅神经损伤和下丘脑损伤，术后高热、尿崩、眼球活动障碍，给予同样治疗后，症状逐渐好转出院。蚌埠医学院第一附属医院神经外科蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论 nSRMs是颅底肿瘤之一，因其位置深在，手术操作空间小，暴露困难，周围有重要的神经与血管，如视神经、颈内动脉、大脑中动脉等，肿瘤常将这些重要结构推挤甚至包绕，内侧型脑膜瘤常侵犯海绵窦，因此给手术全切除带来很大困难。目前最主要的治疗方法仍是显微手术治疗，但要达到肿瘤全切，控制肿瘤复发仍需采用个体化策略。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论 n3.1术前的全面分析与判断 目前对SRMs的手术治疗入

8、路主要是低位的改良翼点入路、眶颧入路、颧弓翼点入路等。术前需行全面的分析与判断方可决定采用何种入路。头部 CT、MRI、全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可从不同侧面了解肿瘤特点及与周围解剖结构的关系，三者应结合起来互相补充。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论 nCT可显示肿瘤对颅骨的破坏或侵犯而反应性增生变厚，骨窗位对手术切除受累骨质有指导意义。MRI可显示肿瘤的累及范围，是否侵犯海绵窦、眼眶、颞窝、翼腭窝，颅内颈内动脉是否被包绕。而且，一般情况下，MRI T2加权像信号越高，提示肿瘤含水量越大，质地越软，越利于手术分块切除。反

9、之，则提示肿瘤质地越硬，越不利于分块切除。脑DSA可示颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的位置变化及其通畅性。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论 n本组38例均行CT、MRI检查，有4例行术前的DSA检查，认真分析这些信息，充分估计手术难度，在充分保护神经功能最大限度地切除肿瘤的基础上，选择最佳的手术入路，确定合理的骨质磨除范围。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论 n本组30例采用低位的改良翼点入路，8例内侧型SRMs采用颧弓翼点入路，均达到满意的暴露效果；我们认为眶颧入路创伤大、费时间，故未采用。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论n本组术前均未行血管内栓塞，虽然理论上术前血管内栓塞

10、可以减少术中出血，提高手术安全性及全切率，但内侧型SRMs的供血主要来自颈内动脉系统的眼动脉和海绵窦段颈内动脉的脑膜支，几乎无法栓塞3；而外侧型脑膜瘤的供血主要来自颈外动脉系统，虽然较易栓塞，但此类肿瘤的基底术中易处理，故术前均未行血管内栓塞。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论 n3.2术中的注意要点 尽可能减少对正常脑组织的牵拉:我们通过在术前腰穿、术中放脑脊液，术中放外侧裂池脑脊液，尽量磨除蝶骨嵴，增加手术的操作空间；处理肿瘤时，待瘤内充分减压后，再分离肿瘤界限，这样均能减少对正常脑组织的牵拉，减轻术后反应，本组术中术野对肿瘤的暴露均满意。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论n术中的

11、血管处理:根据磁共振成像血管造影(MRA)或者DSA可初步了解邻近血管受肿瘤影响后推移方向，术前熟知患者病变处大血管的走行。术中血管的分离可采用逆行追踪法，即在肿瘤内侧找到大脑中动脉远端，再向血管近端追踪，直至显露颈内动脉，也可用顺行法，即先在床突后方找到颈内动脉，然后逐渐向远端分离。由于颈内动脉与肿瘤间大多有蛛网膜界面，包绕颈内动脉的肿瘤剥离并不困难。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论n本组均采用顺行法分离血管，沿颈内动脉主干向远端分离过程中，应注意保护由大脑前动脉发出的穿通支，以及大脑中动脉向内侧发出的深穿支。这些小血管常被拉长，附于肿瘤表面，在显微镜高倍视野下，发现血管后先予保留，待

12、分辨清楚是供血血管还是穿通血管后，再决定是否保留。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论n本组中有2例内侧型脑膜瘤因质地坚硬，与颈内动脉粘连甚紧，分离困难，只得将薄片肿瘤残留在血管壁上。目前有学者4在术中采用经颅多普勒(TCD)监测技术，术中检查颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉的位置。在切除肿瘤的过程中，实时TCD监测，处理血管周围肿瘤时，监测血流速度以及是否出现血管杂音，及时修正手术操作。本组有2例在分离血管时出现大出血，术后对侧肢体完全偏瘫，复查头颅CT显示肿瘤侧大脑半球大面积脑梗死，其中1例术后并出现脑疝，予以去骨瓣减压，给予加强脱水及大剂量地塞米松治疗，患者未死亡。蚌埠医学院第一附属医

13、院神经外科3 讨论n对颅神经的处理:肿瘤对视神经和动眼神经的压迫往往导致神经变薄但多有蛛网膜间隔，分离常不困难，但需注意对营养神经的血管的保护。本组有2例术后出现同侧动眼神经功能麻痹，估计和术中肿瘤切除时神经营养血管的保护不够有关。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论n对海绵窦的处理:近年来，随着颅底外科的发展和对海绵窦解剖结构的深入了解，手术切除侵及海绵窦肿瘤的治疗理念发生了巨大变化5，术中对于仅仅压迫海绵窦的肿瘤用剥离子容易和海绵窦剥开，但是对于侵润入海绵窦的肿瘤，肿瘤常与颅神经和颈内动脉粘连严重，不宜强行切除，以免神经功能严重丧失。残留的肿瘤应长期随访观察并根据具体条件行放射治疗6。本

14、组2例仅行海绵窦内肿瘤的姑息性切除。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3 讨论n总之，SRMs的手术是极为高难的课题，仍然需要我们不断的探索和努力。只要充分了解肿瘤与周围神经、血管可能存在的关系，运用熟练的显微外科技巧，SRMs的手术治疗效果将会不断地得到改善。蚌埠医学院第一附属医院神经外科参考文献参考文献n1周良辅.现代神经外科学M.上海:复旦大学出版社，2001:429-445.n2 Rim NJ，Kim HS，Kim SY.A benign sphenoid ridge meningioma manifesting as a subarachnoid hemorrhage associate

15、d with tumor invasion into the middle cerebral arteryJ.Korean J Radiol，2008，Suppl:S10-S13.n3Day JD.Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningiomas:technical noteJ.Neurosurgery，2000，46(3)：754-759.n4雷霆，舒凯，韩林，等.大型蝶骨嵴内侧脑膜瘤的显微外科治疗策略J.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(5)：398-401.n5魏学忠，冯思哲，李志勇.侵及颅

16、内主要静脉系统脑膜瘤的手术治疗J.中华神经外科杂志，2004，20(1):6-9.n6罗斌，刘阿力，王忠诚，等.颅底脑膜瘤的伽玛刀治疗J.中华神经外科杂志，2005，21(5):297-299.蚌埠医学院第一附属医院神经外科谢谢！蚌埠医学院第一附属医院神经外科护理记录书写要求护理记录书写要求 蚌埠医学院第一附属医院神经外科 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理

17、报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。蚌埠医学院第一附属医院神经外科一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造

18、。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。蚌埠医学院第一附属医院神经外科护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用

19、原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者

20、未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。蚌埠医学院第一附属医院神经外科例例:n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2.2.护理记录应采用护理程

21、序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏

22、高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理

23、记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。蚌埠医学院第一附属医院神经外科n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。完整，使之了解病情发展和转归。n各班交接的连续性各班交接的连续性n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 蚌埠医学院第一附属医院神经外科3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊

24、疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症

25、状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。蚌埠医学院

26、第一附属医院神经外科4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。蚌埠医学院第一附属医院神经外科二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情

27、较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则

28、不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等

29、情况。并要求三班连续性。蚌埠医学院第一附属医院神经外科4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容

30、：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）蚌埠医学院第一附属医院神经外科5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转

31、入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。蚌埠医学院第一附属医院神经外科三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床

32、号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。蚌埠医学院第一附属医院神经外科3.3.患者一旦发生病

33、情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4

34、.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。蚌埠医学院第一附属医院神经外科5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结

35、记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。蚌埠医学院第一附属医院神经外科四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交

36、谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过

37、程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。蚌埠医学院第一附属医院神经外科护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力

38、增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者

39、安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：蚌埠医学院第一附属医院神经外科 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息

40、状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰蚌埠医学院第一附属医院神经外科条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因

41、此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。蚌埠医学院第一附属医院神经外科条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。蚌埠医学院第一附属医院神经外科五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价

42、效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。蚌埠医学院第一附属医院神经外科现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，

43、更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病

44、人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。蚌埠医学院第一附属医院神经外科2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，

45、家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情

46、绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 蚌埠医学院第一附属医院神经外科 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由

47、重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。蚌埠医学院第一附属医院神经外科 例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合

48、。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。蚌埠医学院第一附属医院神经外科例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。蚌埠医学院第一附属医院神经外科练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求蚌埠医学院第一附属医院神经外科